Interna de Obstetricia:
Ruidias Seminario Alejandra Bereniz
DISTOCIAS
DEFINICIÓN
DISTOCIA:-Del griego DUSTOKIA-Parto anormal o difícil
Anormalidad en el trabajo de parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo
Sinónimos:-Trabajo de parto disfuncional.-Progresión anormal del trabajo de parto.
FACTORES DE RIESGO MATERNOS
Edad materna > 35 años No antecedentes de parto vaginal Parto distócico previo Pelvis no ginecoide Lesión uterina concomitante Tener una madre con antecedente
de distocia. FACTORES DE RIESGO FETALES
Producto >4000g No presentarse cefalico, o de
verticeBerg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.
Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four
race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic
uterine rupture.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.
INCIDENCIA.
Nulíparas, 25% del total de partos.
Multíparas, 10% del total de partos.
40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994). 50% en primeras
cesáreas. 21% en cesáreas
repetidas.
Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.
TRABAJO DE PARTO.
fase latente fase activa
1a 2a 3a4a
dilatacióncompleta
expulsióndel producto
expulsión de la placenta
úterocontraído
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
.
Primíparas 8-20h >20prolongado
Multíparas 5-14h >14prolongado
Dilatación
Primíparas 1.2cm/h (6h)
<1.2 FADP
Multíparas 1.5cm/h (4h)
<1.5 FADP
Descenso Primíparas 1cm/h <1cm/h DP
Multíparas 2cm/h <2cm/h DP
Primíparas 2h
50minpromedio
>2h PEP
Multíparas 1h
20minpromedio
>2h PEP
Espontáneo 8-15 min >20min RP
Dirigido 5-7 min >8min RP
ETIOLOGIA:Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
Producto (el pasajero).Anormalidades del producto.
Pelvis.Anormalidades del canal de parto.
.
PROBLEMAS DE LA POTENCIA
Contractibilidad uterina inadecuada. Múltiples marcapasos
uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina.
Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y
motor. ACTIVIDAD UTERINA= Intensidad X Frecuencia de las CU
Unidades de Montevideo (UM)
Inicio FL 30 UM
FL y FA >180-250 UM
PE 250-300 UM
PAL150 UM
PP<120 UM
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
ORIGEN
PROPAGACION
FRECUENCIA
ALTERACIONES DE LA CONTRACCIÓN
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA
OLIGOSISTOLIA Menos de 2 c.u en 10 min
POLISISTOLIA Más de 5 c.u en 10 min
ALTERACIONES EN LA DURACIÓN
HIPOSISTOLIA C.U <30s de Duración y <30mmHg de Intensidad
HIPERSISTOLIA C.U >60s de Duración y >50mmHg de Intensidad
ALTERACIONES DEL TONO
HIPOTONIA Descenso de la C.U a <8mmHg del Tono Basal
HIPERTONIA Descenso de la C.U se mantiene >12mmHg del Tono Basal
ALTERACION DE LA TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
INCORDINACION DE 1ER GRADO
2 MARCAPASOS
INCORDINACION DE 2ER GRADO
3 O MAS MARCAPASOS
INVERSION DE LA GRTADIENTE
C.U +DURADERAS Y PRECOCES EN EL SEGMENTO INFERIOR
ANILLO DE RETRACCION PATOLOGICO DE BANDL
CONTRACTURA UTERINA
DISTOCIAS DINÁMICAS
Son aquellas producidas por las existencia de una actividad uterina ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o descenso de la presentación.
CLASIFICACIÓN
Las distocias dinámicas se clasifican según el parámetro alterado de la contraccion uterina.
HIPODINAMIA PRIMARIA
HIPÓDINAMIA
HIPODINAMIA SECUNDARIA
La normosistolia no se consigue en ningún momento, existe una
bradisistolia o hiposistolia.
PROBLEMAS DE LA PELVIS
Incompatibilidad cefalopélvica. Frecuencia 1 en 250
partos. Peso fetal o tamaño
cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).
El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide,
buen pronóstico. Androide y platipeloide,
pronóstico de distocia. Deformaciones pélvicas. .
Ocasionada por todos los obstáculos en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos.
ALTERACIONES DE PARTES BLANDAS
Distocia por tumores pélvicos
Fibromas uterinos, quiste de ovario.
Distocia de cérvix atresia
Distocia de vagina Ginatresia y tabiques
Distocia de vulva Ginatresia de himen patológico, varices, edema, desgarros.
Distocia de periné Rigidez edema, cicatrices previas
PROBLEMAS DEL PRODUCTO
Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación
occipitoposterior. Detención transversa
profunda. Anormalidades de
deflexión. Más comunes en pelvis
no ginecoides. Asinclitismo.
.
PROBLEMAS DEL PRODUCTO.
Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Hidropesía fetal.
.
ETIOLOGIA
Maternos: multiparidad, útero bicorne, estrechez pélvica y tumoraciones uterinas.
Fetales: prematuros, gemelares, óbitos.
Ovulares: placenta previa, brevedad de cordón y polihidramnios.
Alteraciones de presentación: presentacion pelviana 3%
Alteraciones de situación: situacion transversa el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre.1/150 partos.
Alteraciones de variedad de posición: el feto no tiende a situar el occipucio en posición anterior durante su descenso por el canal de parto.
Occipito –posterior logran la dilatacion
Occipito – transversa y se detiene
Anteroposterior elevada.
Alteraciones de la actitud:
Normal•Relacion que guardan las distintas partes fetales entre si. Flexion •Cabeza flexionada sobre el tronco.•Mienbros superiores cruzados sobre el torax.•Muslos flexionados sobre el abdomen.•Piernas flexionadas sobre los muslos.
Anormal•Durante el TP el menton se flexiona, acercandose al esternon, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto.•Aleja del esternon= presentacion deflexionada, originando las anomalias de la actitud.
Acomodacion al estrecho
superior: La cabeza debe
orientarse en el diámetro
pelviano más conveniente y
aminorar sus diámetros,
modificando su actitud.
La cabeza realiza dos
movimientos: se orienta en un
diámetro oblicuo (izquierdo) y
se flexiona.
PRESENTACIONES CEFÁLICAS
DEFLEXIONADAS
Ofrece al canal del parto el diámetro occipitofrontal (OF=12 cm) y circunferencia OF=34 cm.
Generalmente dorso fetal BIIA está hacia atrás en BIDA
Algunas veces BIIT – BIDT
Las variedades posteriores en que el dorso está hacia delante son muy raras
Punto diagnóstico fontanela bregmática
Punto guía ángulo anterior de fontanela bregmática.
Frecuencia 1%
Causas Maternas Inclinación anormal del útero Pelvis plana, tumores
Causas Fetales Representan el 85% de los casos
pequeñez(prematurez, embarazo gemelar) Braquicefalia y alteraciones de la columna cervical.
Causas ovulares inserción baja de placenta
ETIOLOGIA
Por palpación parece una presentación de vértice posterior
Es mucho mejor determinarlo durante el trabajo de parto
TACTO VAGINAL Bregma se puede hallar cerca de un extremo
del diámetro transverso Es mas frecuente encontrarlo en el extremo anterior de uno de los oblicuos (izquierdo) Se toca como el punto mas declive de la
presentación al tocar la fontanela mayor, se continua con la sutura metópica hasta cerca de la glabela
Luego se sigue la sutura sagital y con dificultad se puede palpar la fontanela posterior
DIAGNOSTICO
FRENTE
EN VÉRTICE POSTERIOREN VÉRTICE POSTERIOR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRESENTACIONES CEFÁLICAS
DEFLEXIONADAS
Presentación en la que el grado de deflexión conduce a que el
feto presente al canal del parto la región frontal.
Ofrece su diámetro cefálico máximo el SOM (13,5 cm) y la
circunferencia que pasa a este nivel (36 cm)
DEFINICIÓN
INCIDENCIA PORCENTUAL DE
0,03 (en 100,000 partos)
SCHWARCZ 0,01% de los
partos de término (1 en
10,000 partos)
GREENHILL 0,068% (USA)
PÉREZ, M. L. 0,03%
(ARGENTINA)
ETIOLOGIA:
• Obedece a factores etiológicos
muy parecidos a los de la
presentación de cara.
• Informa para nuestro medio la
prematuridad y la estrechez
pélvica
Diagnostico:
Es muy raro que se presente durante el embarazo.
Palpación: Golpe de hacha es poco nítido.
Polo cefálico se palpa como un tumor redondeado más elevado y saliente que la frente en vértice.
Auscultación: Localización de latidos igual que en presentación cara.
Tacto vaginal: Presentación esta muy elevada al inicio del Wp. parto.
Bolsa de aguas en reloj de arena
Frente es el punto mas declive pero esta fuera del eje de la pelvis.
Bregma: ocupa el eje de pelvis
Puede tocar No puede tocar
Bregma, parte de sutura sagital, Fontanela menor
Sutura metópica, pirámide nasal, Mentón
A los lados orbitas y globos oculares.
Diagnostico de posición y variedad de posición
Esta dado por el punto guía según el lado materno a donde apunten
F.P. F.S. FIIA; FIIP; FIDA; FIDP ;FIIT; FIDT;
TACTO VAGINAL
PRESENTACIONES CEFÁLICAS
DEFLEXIONADAS
DEFINICIÓN
Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza deflexionada.El occipital en contacto con la espalda .Presentando al conducto de parto la region facial.
Aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexión máxima.
Esta deflexión se acompaña de una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal
Gráficamente el feto está en opistótonos
ETIOLOGIA
FRECUENCIA
MONGRUT STEANE; 0,19% EN 100,000 (1 de cada 526
partos)SCHWARCZ; 0,05% DE LOS PARTOS A TÉRMINO (1 en
2000 partos).
FIGUEROA; 1 EN CADA 350 PARTOS.
PÉREZ S.; 1 POR CADA 500 A 600
PARTOS.
Examen abdominal
InspecciónInspección: PalpaciónPalpación:
Orientación sobre la situación
longitudinal del feto.
Orientación sobre la situación
longitudinal del feto.
Polo cefálico en hipogastrio,
palpable como una tumoración
dura y lisa, que no se continúa
con el dorso fetal.
Entre la cabeza y el dorso se
halla una Gran Hendidura
fácilmente palpable Signo de
Hachazo (Signo de Budin).
Polo cefálico en hipogastrio,
palpable como una tumoración
dura y lisa, que no se continúa
con el dorso fetal.
Entre la cabeza y el dorso se
halla una Gran Hendidura
fácilmente palpable Signo de
Hachazo (Signo de Budin).
DIAGNOSTICO
MANIOBRAS DE
LEOPOLD:
Primera Primera
maniobramaniobra:
Segunda Segunda
maniobramaniobra:
Fondo uterino el polo pelviano con
características identificables.
El dorso fetal cóncavo
interrumpido por la hendidura
de la deflexión, en la que se
introducen los dedos que
palpan.
Tercera maniobraTercera maniobra: Polo cefálico prominente hacia el mismo lado que el dorso fetal.
Cuarta maniobraCuarta maniobra: Confirma las características del polo
cefálico, su grado de deflexión,
posición y altura de presentación.
el foco de auscultación se halla en la zona opuesta al dorso.El foco se encuentra más alto que en vértice. En variedades anteriores la FCF es mucho más intensa ya que el feto expone la región precordial
AUSCULTACIÓN:
TACTO VAGINAL: Debe ser completo, tratando de
recoger el mayor número de signos para el Dx, evaluación y pronóstico
de todos los factores del parto.
• Al inicia TP, con bolsa íntegra se encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa voluminosa “en reloj de arena”.
• Presentación alta, inaccesible al dedo.
• Con bolsa rota y la presentación más descendida, debe palparse con cuidado por modelado con flictenas
• Se palpan a la vez el mentón y la glabela.• Dos protuberancias blandas como nalgas, que son las mejillas.
Se palpa la nariz, los arcos superciliares salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atónico con doble reborde alveolar (mov. de succión)
Diagnóstico diferencial:
Cara Frente
Los dedos nunca Se explora con facilidad
llegan al bregma bregma, frente, nariz
Pero si se palpa No se palpa mentón
mentón
PRESENTACIÓN CEFÁLICA DEFLECTADA DE CARA
Evolución y pronóstico:
Evoluciona generalmente en forma espontánea.La tasa de morbimortalidad fetal es mayor que en vértice.El trabajo de parto es más largoLos desgarros perineales son más frecuentes.La compresión y gran modelado del polo cefálico puede producir hemorragias meníngeas.
GRACIAS.