Paciente adulto mayor
No se deja de reír al envejecer,
Se envejece cuando se deja de reír.
J. Nohain.
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Sistemas de control Morfológicos Funcionales
Sistema nervioso Peso
Circunvoluciones
Tamaño ventrículos
Espacio pericerebral
Neuronas
Alteraciones neurofibrilares
Angiopatía
Variación del flujo cerebral
Alt. metabolismo neuronal: metabolismo O y glucosa
Alt. Neurotransmisores, noradrenalina, acetilcolina y monoaminooxidasa
Sistema endocrino Involución pancreática
Involución del tiroides
Metabolismo basal Tolerancia glucosa
T3
Sistema inmunitario Involución del timo
Involución de órganos linfoides
Respuesta a antígenos extraños
Fenómenos autoinmunes
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid 1993
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Morfológicos Funcionales
Sistema cardiovascular
Fibrosis moderada VI
Depósito sustancia amiloide en miocardio
Rigidez y aterosclerosis arteriales
Calcificación valvular
Se mantienen: volumen 1’, volumen eyección y FC
Se modifican: postcarga
t’ de contracción sistólica, fase de llenado diastólico precoz
Aparato respiratorio
Capacidad pulmonar Actividad cilios
Alteración colágeno pulmonar
Alteraciones vasculares
Rigidez torácica
Volumen residual Espacio muerto fisiológico Capacidad vital Volumen de reserva espiratoria VEMS
Aparato digestivo
Alteraciones de la dentadura
Alteración de la motilidad esofágica
Alteración motilidad gástrica
Actividad motora
Absorción normal
Secreción hormonas gastrointestinales
Riñón
Peso
Glomérulos funcionantes
Aterosclerosis, con engrosamiento de íntima
Flujo renal
Filtrado glomerular
Aclaramiento de creatinina
Capacidad de dilución y [ ]
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Morfológicos Funcionales
Alteraciones del aparato locomotor
Masa ósea
Destrucción >formación
Masa muscular
Fragilidad ósea
Extensibilidad y elasticidad musculares
Contractilidad y tono musculares
Vista Arco senil, tamaño pupilar
Alteración de los conos y bastones
Poder de acomodación
Agudeza visual
Adaptación a la oscuridad.
Oído Lesión de las células sensoriales del sistema coclear
Lesión de células ganglionares
Atrofia del conducto auditivo externo
Audición de frecuencias altas Discriminación
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN EL METABOLISMO DE DROGAS
Farmacocinética> volumen distribución drogas lipofílicas.> duración de acción drogas eliminadas por riñón.< eliminación drogas metabolismo hepático
mediado por sistema P-450.
FarmacodinámicaCambios en sensibilidad de numerosos medicamentos.> Interacciones (polifarmacia).
Hirsch, Geriatrics, 1995 Vol.50 N°1
SITUACIONES DE ENFERMEDAD EN EL ANCIANO
Aguda
CrónicaNo incapacitanteIncapacitante
Dependencia ligeraDependencia moderadaDependencia grave
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993
POSIBLE CLASIFICACIÓN ADULTOS MAYORES
• Adulto mayor sano.
• Adulto mayor enfermo.
• Adulto mayor frágil o de alto riesgo.
• Paciente geriátrico.
Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995
PACIENTE GERIÁTRICO
Cumple tres o más requisitos:• Edad > 75 años.• Pluripatología relevante.• Proceso o enfermedad principal tiene
carácter incapacitante.• Patología mental acompañante o
predominante.• Problemática social en relación con
estado de salud.Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención
sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995
CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL
Cumple una de las siguientes condiciones:• > 80años edad.• Vive solo.• Viudez reciente (< 1 año).• Reciente cambio de domicilio (< 1 año).• Enfermedad crónica incapacitante.• Toma más de tres fármacos.
Clin Geriat 1998; XIV:89-99
CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL
• Prescripción en último mes de antiHTA, antiDBT, psicofármacos.
• Hospitalización en último año.• Necesita atención médica o de enfermería en
domicilio al menos una vez al mes.• Incapacidad funcional.• Deterioro cognitivo o depresión.• Situación económica precaria.
Clin Geriat 1998; XIV:89-99
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DE PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES EN
EL ADULTO MAYOR
Caídas Dificultad para deambular
Cansancio Incontinencia de esfuerzo
Confusión Pérdida de peso
Depresión Pérdida de apetito
Mareo Deterioro cognitivo
Varela, Tópicos Selectos en Geriatría, Perú, 1995
VALORACION GERIATRICA INTEGRAL
BIOMÉDICO
SOCIAL
PSICOLÓGICO
FUNCIÓN
DOLOR
Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con lesión tisular real o potencial o descrita como producida por éste.
Internacional Association for the Study of Pain (IASP)
Procesamiento y transmisión del dolor en la médula espinal
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Algunos neurotransmisores excitatorios importantes son:sustancia P, CGRP, neurocinina A y glutamato
Transmisión del dolor en la médula espinal (1)
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Transmisión del dolor en la médula espinal (2)
El estímulo doloroso induce la liberación
de neurotransmisores excitatorios
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Transmisión del dolor en la médula espinal (3)
A nivel postsináptico los neurotransmisores
se unen a receptores específicos e inducen un potencial de acción que
provoca o induce la transmisión del dolor.
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (1)
La serotonina y la noradrenalina inhiben
la transmisión del dolor en la médula espinal
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (2)
Las “endorfinas” inhiben la
liberación de neurotransmisores
excitatorios y
estabilizan la membrana neuronal
(acción pre y postsináptica).
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (3)
La inhibición descendente es el mecanismo de defensa propio del
organismo frente al dolor
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(2)
Los neurotransmisoresexcitatorios estimulan
las neuronas del asta dorsal (segundas neuronas).
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(3)
Los estímulos nocivos repetidos activan
los receptores de NMDA.
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(4)
La excitación persistente e intensa de las neuronas del asta dorsal produce cambios estructurales
y funcionales (plasticidad neuronal).
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(5)
Los procesos de sensibilización aumentan la actividad espontánea
y las respuestas al estímulo de las neuronas centrales
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
DOLOR AGUDO Y CRÓNICO
CARACTERISTICA AGUDO CRONICO
DURACION TRANSITORIO PERSISTENTE
SIGNIFICADO + +/-
CONCOMITANTES ADRENERGICOS VEGETATIVOS
SEDACION DESEABLE EVITARSE
ANALGESIA HORAS/DIAS PERMANENTE
VIA PARENTERAL ORAL
DOSIS PROMEDIO INDIVIDUAL
OTRAS DROGAS NO SI
TOLERANCIA RARA POSIBLE
IMPACTO EMOCIONAL
NO SI
Gómez Sancho, M… Cuidados Paliativos, 1998
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia variable: 25% en > 60 años.
• Otros estudios: 36 – 88%.
• Dolor crónico afecta a 1 de 5 > 65 años.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
The Merck Manual of Geriatrics, 2000
CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR
• Depresión. Socialización.• Alteraciones del sueño.• Deambulación alterada. costos y utilización servicios de salud.• Muchas condiciones empeoran, incluyendo
trastorno de marcha, rehabilitación lenta y efectos adversos de múltiples prescripciones medicamentosas.
Clinical Practice Guidelines. Vol 46 N° 5 Mayo 1998
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO
Dolor NociceptivoArtropatías (A-R, OA, gota, post-traumática, etc).Mialgias ( Sind. miofascial).Ulceración de piel y mucosas.Desórdenes inflamatorios no articulares (polimialgia
reumática).Desórdenes isquémicos.Dolores viscerales.
AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO
Dolor NeuropáticoNeuralgia post- herpética.Neuralgia del trigémino.Polineuropatía diabética.Dolor post-stroke.Dolor post-amputación. Dolor mielopático o radicular (aracnoiditis, estenosis espinal).Dolor fascial atípico.Causalgia-like syndromes (Sind. de dolor regional complejos).
AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO
Patofisiología mixta o indeterminadaCefalea recurrente crónica ( cefalea tensional, migraña).
Sindromes dolorosos vasculopáticos (vasculits muy dolorosas).
Sind. Dolorosos basados en esfera psicológicaDesórdenes de somatización.
Reacciones histéricas.
AGS Panel on Chronic Pain Older Person. J. Am. Ger. Soc. Vol 46 N° 5 98
DOLOR CRÓNICO
ETIOLOGIA
• Desórdenes de la columna:Estenosis espinal.Osteoporosis con fractura por compresión.OA y enf. degenerativa del disco.
• Artritis y desórdenes relacionados (OA).
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
ETIOLOGÍA (cont.)
• Cáncer.
• Dolor neuropático.
• Otros: dolor de espalda y dolor isquémico relacionado a enfermedad vascular.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
FACTORES RELACIONADOS
• Enfermedad articular degenerativa.
• Artritis reumatoidea.
• Desórdenes de la espalda.
• Artropatías inducidas por cristales.
• Osteoporosis con fracturas recurrentes por compresión de cuerpo vertebral.
• Dolor neuropático.
FACTORES RELACIONADOS
• Dolor de cabeza.• Calambres crónicos de MMII.• Enfermedad vascular periférica.• Sindromes post-stroke.• Postura inapropiada, uso de ortéticos.• Inmobilidad, contracturas.• Ulceras de presión.• Amputaciones.
REGIONES AFECTADAS POR DOLOR
30
25
21
16 16
10
8 7 6 6 5 5 50
5
10
15
20
25
30
% Pacientes
Regiones dolorosas
Rodillas
Hombros
Lumbar
Cervical
Cadera
Pies
Dorsal
MMII
Muñecas
Tobillos
Codos
Manos
Dedos
JCM/JSAServicio de Medicina Física y Rehabilitación
Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001
GONARTROSIS
ACTIVIDAD SOCIAL Y DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
"El dolor le impide asistir a reuniones sociales y/o familiares?"
Si34%
No66%
JCM/JSA
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica.
(Historia psiquiátrica y social).
Anamnesis: “P” Palliative/Provocative
“Q” Quality
“R” Radiation
“S” Severity
“T” Temporal• Examen físico.
ESCALAS
J Am Geriat Soc, 1998, 46: 635-651
ESCALA FUNCIONAL DEL DOLOR
Puntuación Descripción del dolor mediante la función del paciente
0 No dolor
1 Tolerable, no impide ninguna actividad
2 Tolerable, pero impide algunas actividades
3 Intolerable, pero puede usar el teléfono, mirar TV o leer.
4Intolerable, pero no puede usar el teléfono, mirar TV o leer.
5 Intolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolor.
Gloth III FM, et al. J Am Geriatr Soc 1999; 1999:47 (abs.
P319):S91.
DOLOPLUS 2
Escala Doloplus
1. Reacciones somáticas.
• Quejas somáticas.
• Posturas corporales de protección adaptadas en reposo.
• Protección de áreas de presión.
• Expresión.
• Patrón de sueño.
Escala Doloplus
2. Reacciones Psicomotoras.
• Aseo y/o vestido.
• Movilidad.
3. Reacciones psicosociales.
• Comunicación.
• Vida social.
• Problemas de comportamiento.
Si el paciente dice que le duele:
¡¡¡¡QUIERE DECIR QUE LE DUELE!!!!
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
AINEs, Paracetamol,
Salicilatos
Opioides débiles
Opioides potentes
Terapia no farmacológica
Paracetamol AINEs
Combinación: opioides a dosis fijas
Tramadol Opioides para dolor severo
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651American Medical Directors Association, 1999
www.grunenthal.com.pe
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
Principios generales.
• Usar medidas objetivas.
• Administrar medicación con esquemas.
• Usar ruta de administración < invasiva.
• Iniciar con dosis baja y titular lentamente.
• Ajustar dosis frecuentemente.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651American Medical Directors Association, 1999
Otras drogas para el manejo de dolor
• Crema tópica (capsaicina).
• Corticosteroides (inyección local).
• Antidepresivos tricíclicos (ej. Imipramina, nortriptilina, desipramina) y anticonvulsivantes ( ej. Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico) para dolor neuropático.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651American Medical Directors Association, 1999
Terapia no farmacológica complementaria
• Terapia física y ocupacional.
• Estimulación cutánea (calor, frío y masajes, vibración a presión).
• Quiropráctica o acupuntura.
• Consejo psicológico/espiritual.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651American Medical Directors Association, 1999
Terapia no farmacológica
• Grupo de soporte.
• Biorretroalimentación.
• Meditación, otras técnicas de relajación.
• Pérdida de peso.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651American Medical Directors Association, 1999
CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE REPOSO PROLONGADO EN CAMA
• Excreción neta de Calcio.• Balance nitrogenado (-) y pérdida
muscular.• Debilidad muscular.• Desacondicionamiento cardiovascular.• Cambios neurológicos y autonómicos.• Alteraciones psiquiátricas.• Úlceras de presión.
Hirsch, Geriatrics, 1995, Vol.50 N°2
CONCLUSIONES
• El dolor crónico es un problema frecuente en adultos mayores y con consecuencias negativas.
• El adulto mayor debe ser evaluado integralmente (bio-psico-social y funcional).
• El manejo del dolor debe ser farmacológico y no farmacológico.
• Principios generales del manejo del dolor crónico: usar medidas objetivas, administrar medicación con esquemas, usar ruta de administración < invasiva, iniciar con dosis baja y titular lentamente, ajustar dosis frecuentemente.
“Curar algunas veces,Aliviar con frecuencia,Confortar siempre.”
Anónimo francés s. XV
GRACIAS....