DOPPLER EN OBSTETRICIA
Hospital Militar de Zona Cuernavaca, Morelos
Facultad de Medicina
UAEM
Principios físicos del Doppler.
Instrumentación. Comportamiento
hemodinámico materno-fetal
• El poder comprender y evaluar la secuencia progresiva hemodinámica, tanto en la madre como en el producto durante su gestación,nos permite detectar los cambios normales, los compensatoriostolerables, los críticos, así como prever la descompensación y fallasistémica. De manera que nos proporciona el panorama de las posiblescomplicaciones antes de su manifestación, ofreciéndonos un criteriomás para normar conducta.
Dr. Romel Flores Virgilio
Que es el ultrasonido??
ULTRASONIDO
• SONIDO DE FRECUENCIAS MUY
ELEVADAS, NO PERSEPTIBLES
POR EL HUMANO
SONIDO
• ONDAS QUE VIAJAN ATRAVEZ DE UN MEDIO POR
UN MOVIMIENTO OSCILATORIO DE COMPRESION Y
DESCOMPRESION
QUE CUENTA CON
AMPLITUD
PERIODO
FRECUENCIA
LONGITUD DE ONDA
SU UNIDAD DE MEDIDA ES
EL HERTZ
• 1 CICLO
EQUIVALE A 1
HZ
• 1000 CICLOS
EQUIVALEN A 1
KHZ
• 1 000 000 DE
CICLOS A 1 MHZ
Incidente
Reflejante
2.5 a 5 Mhz
Para su aplicación en medicina
Cristales
En tres tiempos
Digitalización del eco
2
4
6
8
10
12
14
16
De 15 a 25 imágenes por segundo
( Tiempo real)
FENOMENO DOPPLER
ESTAMOS EN BLANCO Y
NEGRO
CODIFICAR EN COLOR EL ECO
OBTENIDO DE ACUERDO A SU
DIRECCION Y VELOCIDAD
SE ACERCA
SE ALEJA
Ultrasonido
Emisor y receptor estático
NO HAY CAMBIIO DE COLOR NI
DE VELOCIDADES
FENOMENO DOPPER
Doppler
Menor
frecuencia
Mayor
frecuencia
En base a la emisión de
pulsos
• Hay dos tipos de
Doppler:
• Continuo
• pulsadp
3
TIEMPOS
EER
ESTRUCTURAS EN
MOVIMIENTO
• SE DESARROLLA LA ECUACION DOPPLER PARA EXPRESAR EL FENOMENO
EN 1954 SE MODIFICA PARA SU APLICACIÓN CLINICA EN
LA EVALUACION DE ESTRUCTURAS EN
MOVIMIENTO
• FD = 2V X Fo X Cos. Del angulo• C
2V
Fo
Velocidad
Dirección
Profundidad
Doppler de onda pulsada
FRP
Velocidad
Escala
El efecto del ángulo del
Doppler
APLICACIÓN DEL ANGULO
Modos de imágenes del flujo
COLOR
PODER
ESPECTRAL
VELOCIDAD DE LA SANGRE
DEPENDE DE:
RESISTENCIA
DISTAL
FUERZA QUE
IMPRIME EL
CORAZON
VISCOCIDAD DE LA
SANGRE
INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL
DOPPLER
LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE EL
COMPORTAMIENTO DEL FLUJO
SANGUINEO EN UN VASO,
CORRESPONDEN A LO QUE OCURRE EN EL
EXTREMO DISTAL DEL MISMO
LOS INDICES DE LA A UMB. VALORAN LO QUE OCURRE EN LA
PLACENTA
MEDICIONES DE FLUJO
INTERPRETACION
CUANTITATIVA ,
SEMICUANTITATIVA Y
CUALITATIVA
CUANTITATIVA
Velocidades exactas
Corrección del ángulo
Vasos rectos
El sonograma proporciona una medición de los cambios de velocidad a lo
largo del ciclo cardiaco y la distribución de las velocidades en un volumen
de muestra
CUALITATIVA SE BASA EN
LA EVALUACION DEL
ESPECTRO DOPPLER
EVALUACION DE
LA OVFANGULO INDEPENDIENTES
ESPECTRO
S
D
BAJA RESISTENCIA
ALTA RESISTENCIA
NO EXISTE DIASTOLE
REVERSO
BAJA
RESISTENCIA
ALTA
RESISTENCIA
ARTERIA
UTERINA
EN RESUMEN
ARTERIAL PULSATIL-
MONOFASCICO
VENOSO UNIFORME
VENA CENTRAL TRIFASCICO
ATRIO VENTRICULAR
LA MORFOLOGIA DE LA OVF
PERMITE DETERMINAR EL VASO
EVALUACION
SEMICUANTITIVA DE
LA OVF
SIST
DIASTOL
E
MEDIA
Esquema de los índices utilizados
en obstetricia
ANGULO INDEPENDIENTES
S: SISTOLE
D: DIASTOLE
VM: VELOCIDAD
MEDIA
INDICES DOPPLER
IP: (S-D)/VM (Gosling 1976.
IR: (S-D)/S (Pourdelot 1974)
Relación S/D: S/D (1980)
S
D
VM
• TODOS REFLEJAN LA
RESISTENCIA VASCULAR DISTAL
INDICE DE RESISTENCIA
A
B
IR S-D/S
SD S-D
1.00
0.50
0
INDICE DE PULSATILIDADA - S VESM
B - D VFD
M - VMA
B
M
S-D/VM
De todos ellos, el que tiene
mayor uso y aplicabilidad es el
IP
SE REPRESENTA EN
PERCENTILAS90
50
10
Indice de resisrencia
• Oscila entre 0 y 1
• 0= flujo uniforme
venoso
• 1= Flujo pulsatil
sin diástole
1.0
0
0.50
ARTERIA UTERINA DESDE LA
SE, 26:
DEBE SER MENOR DE 2.5
UMBILICAL DESDE LA SEM 30:
DEBE SER MENOR DE 3
SIGNIIFICA QUE DEBE SER
POR LO MENOS 1/3 DE LA
SISTOLE
ACM DESDE LAS 30 SEMANAS
DEBE SER MAYOR DE 4
SIGNIFICA QUE DEBE SER
MAYOR DE 1/4 DE LA
SISTOLE
AC, S/D MENOR A 4=
REDISTRIBUCION DE
FLUJO
1/2
1/4
APLICACIÓN EN OBSTETRICIA
LA
PLACENTACION • DIA 6 DEGENERACION
DE LA ZONA PELUCIDA
• DIA 7 EL BLASTOCISTO SE FIJA EN EL ENDOMETRIO APARECE LA CAVIDAD AMNIOTICA
• DIA 8 EL TROFOBLASTO SE DIFERENCIA EN
• CITOTROFOBLASTO
• CINCITOTROFOBLASTO
• SE EROCIONA EL ENDOMETRIO E INICIA A INCLUIRSE HACIA LA DECIDUA
TIPIFICACION DE LA ONDA DE FLUJO
ART UTERINA
UMBILICAL
ACM
DUCTUS VENOSO
OVF DUCTUS
ARTERIOSO
VENO ATRIALES DERECHAS OVF VCI
MODIFICACIONES
FISIOLOGICAS CON EDAD
GESTACIONAL
ARTERIA UTERINA SEGÚN EDAD
GESTACIONAL
PRIMER
TRIMESTRE
FIN DEL
SEGUNDO
TRIMESTRE
TERCER
TRIMESTRE
• Cuadro 1. Valores percentilares del índice de pulsatilidad promedio
• de las arterias uterinas por semana de gestación Semanas de gestación
• p5 p50 p95
• 20 0.78 1.08 1.83
• 21 0.49 0.62 1.71
• 22 0.76 0.95 1.75
• 23 0.54 0.86 1.56
• 24 0.58 0.97 1.47
• 25 0.50 0.98 1.52
• 26 0.51 0.87 1.43
• 27 0.47 0.86 1.39
• 28 0.50 0.84 1.33
• 29 0.44 0.73 1.36
• 30 0.50 0.88 1.30
• 31 0.47 0.84 1.25
• 32 0.50 0.78 1.22
• 33 0.47 0.77 1.26
• 34 0.48 0.80 1.21
• 35 0.49 0.76 1.28
• 36 0.49 0.75 1.21
• 37 0.46 0.74 1.15
• 38 0.46 0.73 1.19
• 39 0.47 0.70 1.13
• 40 0.43 0.69 1.12
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL
PRIMER TRIM
SEGUNDO TRI
TERCERT TRIM
ARTERIA C M
PRIMER
TRIMESTRE
SEGUND
O Y
TERCER
T
FISIOPATOLOGIA DE
LA PREECLAMPSIA Y
RCIU
Transformación fisiológica De
los vasos espirales maternos
• durante la formación de la placenta las células del citotrofoblastoinvaden la pared de los vasos uterinos en el miometrio y reemplazan las células endoteliales de los vasos de las arterias espirales.
Esto lleva
• A un remodelado
de la arteria que
pierde la capa
muscular con
una disminución
en la resistencia
del árbol
vascular y la
consiguiente
dilatación y
aumento del
flujo sanguíneo
Durante el proceso de invasión vascular, los citotrofoblastos
diferenciarse de un fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial, un
proceso conocido como "pseudovasculogenesis" o "mimetismo
vascular"
Mala respuesta a la
placentación:Aumento de la
resistencia placentaria
Hipoxia fetal
Redistribución
Insuficiencia cardiaca
derecha
FALLA EN LA
REMODELACION
VASCULAR
Mala respuesta a la placentación
FALLA EN LA REMODELACION
VASCULAR
ARTERIA UTERINA
Doppler de arterias
uterinas (DAUt)
• El principio fisiopatológico se
basa en la representación
flujométrica en las arterias
uterinas a lo largo de la
gestación
ARTERIA UTERINA
CAMBIOS DEL ESPECTRO DE LA
A. U.
• MADURACIÓN CONTINUA DEL SISTEMA VELLOSITARIO FETO PLACENTARIO
• INCREMENTO DE LA ÁREA DE SECCIÓN DE LOS VASOS FETOPLACENTA RIOS
DISMINUCIÓN DE LA
RESISTENCIA VASCULAR
• CAMBIOS EN LA PARED DE LOS VASOS
• INCREMENTO DEL VOLUMEN SISTOLICO FETAL
• AUMENTO DE LA TA FETAL
ESTA METODOLOGIA
• VALORA LA PERFUSIÓN UTERINA
•
• FLUJO SANGUINEO DEPENDE DE :
– EDAD GESTACIONAL
– LOCALIZACIÓN PLACENTARIA
– LA AU DEL MISMO LADO REFLEJA SU FLUJO
– LOS CAMBIOS SON IMPORTANTES AL INICIO DEL EMBARAZO
– DESPUES DE LAS 25 SEMANAS Y HASTA EL FINAL DEL EMBARAZO EL CAMBIO ES POBRE
NORMAL
• AL INICIO DEL
EMBARAZO
– ALTA
PULSATILIDAD
( NOTCH )
– ALTO FLUJO
SISTÓLICO,
BAJO FLUJO
TELEDIASTOLI
CO
DESPUÉS DE LAS 20 SDG
– INVASIÓN
TROFOBLASTICA
– TRANSFORMACION
VASCULAR
UTEROPLACENTARIA
– SISTEMA DE BAJA
IMPEDANCIA
UTERINA 27 SEM
UTERINA 40
SEMANAS
• MALA RESPUESTA A PLACENTACION UTERINA
TEMPRANA
• LA DETECCIÓN DE
OVF ANORMAL
BILATERAL 18 SEM ,
SE RELACIONA CON
PREECLAMPSIA.
• CON INADECUADA
PERFUSIÓN : RCIU
ARTERIA UTERINA
MALA RESPUESTA A PLACENTACION
UTERINA 24 SEMANAS
NORMALANORMAL
NOTCH PERSISTENTE > 24 SDG
: PREECLAMPSIA
EVOLUCION PATOLOGICA DE
AU
NOCH EN DISTOLE
TEMPRANA
NOCH Y RESISTENCIA AUMENTADA
FLUJO REVERSO
EVOLUCION PATOLOGICA DE
AU
• Cuadro 1. Valores percentilares del índice de pulsatilidad promedio
• de las arterias uterinas por semana de gestación Semanas de gestación
• p5 p50 p95
• 20 0.78 1.08 1.83
• 21 0.49 0.62 1.71
• 22 0.76 0.95 1.75
• 23 0.54 0.86 1.56
• 24 0.58 0.97 1.47
• 25 0.50 0.98 1.52
• 26 0.51 0.87 1.43
• 27 0.47 0.86 1.39
• 28 0.50 0.84 1.33
• 29 0.44 0.73 1.36
• 30 0.50 0.88 1.30
• 31 0.47 0.84 1.25
• 32 0.50 0.78 1.22
• 33 0.47 0.77 1.26
• 34 0.48 0.80 1.21
• 35 0.49 0.76 1.28
• 36 0.49 0.75 1.21
• 37 0.46 0.74 1.15
• 38 0.46 0.73 1.19
• 39 0.47 0.70 1.13
• 40 0.43 0.69 1.12
EVOLUCION NORMAL DE LA OVF DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA A LO LARGO DE LA GESTACION
S
D
S
D
INDICE S/D >o=3 TODA LA GESTACION
CAMBIOS: OVF DE LA ACM EN RESPUESTA A DETERIORO FETAL DE ORIGEN VASCULAR
VASODILATACION
NORMALIZACION
REVERSAS
NORMAL
FASE DE CENTRALIZACION
INICIAL
AVANZADA
TARDIA
umbiical
MODIFICACIONES A NIVEL DEL DUCTUS
VENOSO
D
S
D
A
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
POR HIPOXIADOPPLER VENOSO PATOLOGICO DV. PATOLOGICO
NORMALONDA S Y D PAREJAS Y ONDAS
A CON FLUJO REVERSO
INSUFICIENCIA CARDIACA
DERECHA
DOPPLER VENOSO PATOLOGICO
VCI= Aumento del flujo
reverso
Ductus venoso= Flujo atrial
ausente o reverso
Vena umbilical= Flujo
pulsatil disminución de la
vel. de fin de D
Un Doppler venoso patológico es manifestación
de acidemia y fracaso de mecanismos
compensadores
DETECCION DE LA GRAVEDAD
CRONOLOGIA DE LOS CAMBIOS
HEMODINAMICOS
ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA
ANEMIA FETAL
CFR: CASCADA DE EVENTOS
VASOPLEJIA
FASES AVANZADAS DE CENTRALIZACION
CIRCUITO DE AHORRO
VASODILATACION
AUMENTO EN IMPEDANCIA EN ARTERIA UMBILICAL
ALTERACIONES DUCTALES (DV)
ALTERACIONES EN ARTERIA UTERINA
CTG Y PBF ALTERADOS
ALTERACION INICIAL DE PATRONES DE CONDUCTA
DISMUNUCION DEL VOL. L.A.
CAMBIOS EN EL PATRON DE CRECIMIENTO
FACTORES DE RIESGO
SECUELAS PERINATALES
MUERTE
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LAS
PRIMERAS ALTERACIONES EN EL INDICE DE
PULSATIDIDAD DE LA AU Y LA APARICION DE
DESACELERACIONES TARDIAS ES DE
APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS PERO
DEPENDE DE:
EDAD GESTACIONAL MENOS EG
MAYOR PLAZO
EN HIPERTENSION ES MAS CORTO
VARIACIONES INDIVIDUALES
LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS PRECEDEN
HASTA POR DOS SEMANAS ANTES DE LOS
CAMBIOS CTG
INDICACIONES PARA LA
UTILIZACION DEL DOPPLER
FETOPLACENTARIO
1.- CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LOS FETOS CONSOSPECHA
DE RCIU
2.- EVALUACION DE PATOLOGIA CARDIACA
3.- VIGILANCIA ANTENATAL DE FETOS CON SOSPECHA O RIESGO DE
ACIDOSIS
4.- ANEMIA FETAL
5.- EN CUALQUIER SITUACION CLINICA QUE SE CONSIDERE RIESGO
ELEVADO
NO SE DEBE UTILIZAR LA EXPLORACION DOPPLER EN UNA
ECOGRAFIA DE GESTACION RUTINARIA
ORDEN CRONOLOGICO QUE SE
DEBE SEGUIR EN LA EXPLORACION
DOPPLER
1.- ARTERIAS UTERINAS EN ETAPA DE GESTACION TEMPRANA
HASTA LAS 24 SEMANAS
2.- ARTERIA UMBILICAL: SI AUMETA EL IP EVALUAR ACM
3.- SI HAY VASODILATACION DE ACM EVALUAR DUCTUS
ENOSO Y VENA UMBILICAL
ANTE SOSPECHA DE RCIU CON ARTERIA UMBILICAL NORMAL NO ES
NECESARIO DETERMINAR ACM
EXCEPCIONES A ESTA
SECUENCIA
EN QUE SE DEBE MEDIR EL IP DE
LA ACM AUN CON AU NORMAL
PARA DETERMINAR VELOCIDAD
MÁXIMA
1.- ISOINMUNIZACION MF
2.- ANEMIA FETAL DE
CUALQUIER 3.- ETIOLOGIA
4.- HIDROPS NO INMUNE
5.- INFECCION FETAL
6.- PATOLOGIA PRIMARIA
FETAL
7- STFF
EL INFORME
TIPO I: NORMAL
TIPO II: AUMENTO MODERADO DE LA RESISTENCIA
PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDITRIBUCION
TIPO III: AUMENTO SEVERO DE RESISTENCIA
PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCION ( A
UMB CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE)
TIPO IV: SIGNOS DE REDISTRIBUCION
HEMODINAMICA ( VASODILATACION CEREBRAL)
TIPO V: ALTERACION
HEMODINAMICA GRAVE. A UMB
CON FLUJO REVERSO, VENA
UMB PULSATIL DV CON FLUJOM
ATRIAL AUSENTE O REVERSO