Cirugía del cáncer pulmonar e insuficiencia respiratoria
por enfisema buloso: a propósito de un caso
Dr. Gilberto Fleites GonzálezDr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Elpidio Flores RodríguezDr Roberto Torres Suarez
Dr. Angel R. Elejalde LarrinagaDr. Junior Lima Aguiar Dra. Damaris Reyes HernándezDra. Raquel Perez Gonzalez
Hospital Universitario Carlos J Finlay
Ciudad Habana, Cuba 2007
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Cáncer de Pulmón en Cuba - Incidencia 1999
Insuficiencia Respiratoria en Cuba - Incidencia 1998
Hombres Mujeres Total
Total de Casos 2,728 1,214 3,942
Tasa Cruda 47.4 21.9 34.9
Hombres Mujeres Total
Total de Casos 2,535 1,026 3,561
Tasa Cruda 44.5 18.7 31.8
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
DOS PROBLEMAS COMUNES, CON FRECUENCIA ASOCIADOS
Factores causales comunes
Pruebas de Función Respiratoria
Tipo de resecciónCVF
(% de lo predicho)
VEF1seg FEF 25-75% VVM
(% de lo predicho)
Neumonectomía < 50 % < 2 L < 1.6 L < 55 %
Lobectomía < 40 % < 1 L * < 0.6 L < 40 %
Segmentectomía o Resección en cuña
< 30 % < 0.6 L < 0.6 L < 35%
* Se acepta hasta un mínimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados
CANCER DE PULMON
Criterios espirométricos que sugieren inoperabilidadCriterios espirométricos que sugieren inoperabilidad
Miller JI: Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:347-352.
Pruebas de Función Respiratoria
Prueba de marchaSatisfactoria
si puede caminar más de 300 metros
en 6 minutos
Prueba de escalerasSatisfactoria
si puede subira velocidad normal
y sin detenerse+ 44 escalones (2 pisos)
CANCER DE PULMON
Pruebas Prácticas de EjercicioPruebas Prácticas de Ejercicio
Holden DA, Rice TW, Stelmach K: Exercise testing, 6 min walk and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102:1774-1779)Reilly JJ Jr, Mentzer SJ, Sugarbaker DJ: Preoperative assessment of patients undergoing pulmonary resection. Chest 1993; 103 (suppl):342S-45S).
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
OBJETIVOPresentar un paciente con cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria operado con éxito,
y discutir nuevos criterios para definir operabilidad en estos casos,
a partir de los nuevos conceptos de cirugía reductora de volumen pulmonar.
MATERIAL Y METODO Análisis de la historia clínica del paciente.
Revisión de la literatura.
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
Paciente datos clínicos
• R.A.F. 52 años, masculino. • HC Finlay 031971 • Fumador de + 30 cig. / día por 33 años.• HTA x 2 años.• Dolor torácico. Disnea a esfuerzos ligeros.• Tumor LSD, T2N0M0, Epidermoide.
• CVF: 2.09 litros (69% de lo predicho)• VEF1s: 2.2 litros (66% de lo predicho)
Paciente Rx
Paciente TAC
Paciente TAC
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
Dilema Clínico
• Cáncer de pulmón potencialmente curable mediante lobectomía sup dcha.
• Lobectomía es técnicamente factible.
•
Resecable
• PFR contraindican neumonectomía, indican gran peligro para lobectomía.
Inoperable
¿QUE HACER ?• Operar y correr riesgo• Tto paliativo RT-QT
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
Decisión Consulta Central de Pulmón
Operar y resecar, por:
• Buen estado general.
• Potencialmente curable por Cirugía.
• Tumor en el mismo lóbulo donde asienta enfisema buloso en pulmón derecho.
• La resección debe mejorar función del pulmón derecho (criterios CRVP)
Preparación: 2 semanas de fisioterapia general y respiratoria en Centro de Rehabilitación Física
(Hosp Julito Díaz)
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
Operación 24 de Marzo de 2007
Procederes anestésicos
• Cateterismo peridural.• Intubación tubo doble luz izquierdo no. 37• AVP yugular interno derecho.• Agentes anestésicos:
• Por catéter peridural: Bupivacaína, Morfina• Inducción: Fentanilo, Propofol• Mtto por tubo ET: N2O + Isofluorane• Relajante: Vecuronio
• Tiempo quirúrgico: 3:50• Tiempo anestésico: 4:50
Hallazgos iniciales
Disección del pedículo lobar superior
Pieza quirúrgica: LSD
Pieza quirurgica
Cambios transoperatorios de HbO2
858687888990919293949596979899
100
10:50 11:20 11:50 12:20 12:50 01:20 01:50 02:20 02:50 03:20Hora
Hb
O2
Apertura pleural y colapso
Ligadura art. LSD
Termina lobectomía
Extubación
Intu-bación
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
Evolución gasometría pre y postoperatoria
Gasometría Pre-operatoria
Gasometría 1er día post-op
Gasometría 3er día post-op
pH 7.43 7.46 7.43
pO2 (mmHg)
88.8 73 98.7
pCO2 (mmHg)
35.6 30.5 37.5
HbO2 (%)
97% 95.4 97.9
Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema
Conclusiones y Recomendaciones
• La insuficiencia respiratoria por enfisema (buloso o no) puede hacer considerar inoperables a pacientes con cáncer de pulmón potencialmente curable.
• Muchos de estos casos pueden operarse, con los nuevos criterios de cirugía reductora de volumen.
• Proponemos incorporar los criterios de cirugía de reducción de volumen pulmonar, en la discusión de la operabilidad y técnica quirúrgica de enfermos con cáncer de pulmón asociado a enfisema.
• De esta forma se logra la resección oncológica en pacientes que tradicionalmente no se hubieran operado.