Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Anestesiología – Medicina Crítica
Agosto – 2012
Conceptos generales de la anestesia
Generalidades
• Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología:– Estudios in vivo – in vitro– Compuestos sin relación estructural– Actúan a concentraciones muy altas
Preguntas• ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ?• ¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad
anestésica en el SNC ?• ¿ Cuáles son los mecanismos
neurofisiológicos celulares de la anestesia ?• ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los
anestésicos ?• ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y
celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?
Tipos de anestesia• General
– Balanceada– Neuroleptoanestesia– Disociativa– Intravenosa total– VIMA
• Loco – regional– Infiltración del campo– Bloqueo nervioso periférico– Neuroaxial
• Espinal (subaracnoidea, intradural)• Epidural (peridural)
Anestesia
• Depresión farmacológica reversible del SNC → pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos
Anestesia
• Inconsciencia• Amnesia• Analgesia• Inmovilidad• Atenuación de las respuestas
autonómicas
CAM• Concentración alveolar mínima• Extrapolable a gran variedad de
especies• Concentración plasmática libre mínima• Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)
Anestésicos volátiles
• Sevofluorano• Enfluorano• Isofluorano• Halotano• Desfluorano• Metoxifluorano *
Vaporizadores
Máquina de anestesia
Anestésicos volátilesConsideraciones
• Depresión respiratoria• Depresión miocárdica• Hipotensión• Arritmias• Irritabilidad de vía respiratoria• Hepatotoxicidad• Nefrotoxicidad
Sitios de acción en el SNC
• Sistema nervioso periférico• Médula espinal• Tallo cerebral (SARA)• Corteza cerebral• Estado de deaferentación• Principios unificadores de la actividad
anestésica
Interferencia anestésica
• Depresión de neuronas “marcapaso”• Disminución de la excitabilidad• Reducción de la comunicación inter-
neuronal• Efectos pre y post-sinápticos
– GABA– Glutamato
Acciones anestésicas• Canales iónicos voltaje dependientes:
– Sodio– Potasio– Calcio
• Canales iónicos ligando dependientes:– Glutamato:
• AMPA• Cainato• NMDA (ketamina)
– GABA– Otros: acetilcolina, glicina
• Canales iónicos activados por 2º mensajero
Receptor GABA
Fármacos en anestesia general
• Benzodiacepinas– Midazolam– Diazepam– Lorazepam
• Barbitúricos– Tiopenta
• Butirofenonas– Droperidol– Haloperidol
• Propofol
• Arilciclohexilamina– Ketamina
• Opioides– Morfina– Fentanil– Alfentanil– Sufetanil– Remifentanil– Meperidina
Inductores anestésicos
PROPOFOL
• Dosis:– 25-50 µg/kg/min (sedación ligera)– 50-75 µg/kg/min (sedación profunda)– Repetir bolos c/5 – 6 min– Infusión continua es mejor
• Recuperación rápida y “suave”• Sinergismo con fentanil y midazolam
PROPOFOL• Rápido inicio de acción (30 seg)• Inducción y mantenimiento de anestesia• Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml )• Metabolismo rápido e intenso• T½ = 2 – 4 min• T½ = 30 – 60 min• T½ = 184 – 502 min
Ketamina
• Sintetizada en 1962 por Stevens• Usada por primera vez en la
práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino
Propiedades farmacológicas
• Antagonista del receptor NMDA
NMDA
Conceptos generales
• Droga disociativa con potencial alucinógeno
• Derivada de la fenciclidina
Fenciclidina Ketamina
Fenciclidina
PCPPolvo de ángel
Hierba malaPíldora de la paz
Mi pobre angelito (Macaulay Culkin)
Curiosidad
• Ketamina
K Vitamin
Ketamin
Regla de Meyer - Overton
• La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva:– Teoría Unitaria de la Anestesia– Blanco = sitio hidrófobo– Reversión de la presión
Teoría lipídica de la anestesia
• Blanco hidrófobo• Capa lipídica de la membrana celular• Concentración crítica en la membrana
– Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton)
– Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico)
– Desordenamiento de la membrana– Transición en la fase lipídica
Tamaño sí importa
Teoría proteínica de la anestesia
• Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos)
• Interacciones lípidos – proteínas• Estereoselectividad
Hipnóticos – sedantesBarbitúricos
BenzodiacepinasEtomidatoPropofol
Anestésicos volátiles
El estado de anestesiaEl estado de anestesia
AnalgésicosOpioides
Agonistas α2
Activación del receptorGABAA en canales de Cl-
→ Supresión neuronal
Sedación, pérdidade la memoria y
conciencia
Analgesia ypérdida de la
sensacióndolorosa
Supresión de canalesde calcio y activación de
canales de potasio→ Ínhibición presináptica
¿ Mecanismounitario ?
Inhibición delos receptoresde glutamato
Ketamina
Anestésicosinhalados
Alteración de laregulación del
calcio intracelular
OPIOIDES• Sedación + analgesia (principal
ventaja)• Combinación con BDZ, propofol,
ketamina• Efectos secundarios:
– Potencial depresión respiratoria– Náusea y vómito– Retención urinaria– Prurito
MORFINA
• 15 mg/ml• Patrón de comparación• 0,05 mg/kg 2-5 mg/h• Menos hidrosoluble que fentanil• Libera histamina
FENTANIL
• 100 µg/2 ml• 0,25-1,5 µg/kg 50-100 µg/h• Bradicardia• Alta liposolubilidad• Acumulación con uso prolongado
MEPERIDINA
• 25-100 mg 5-35 mg• Normeperidina• Fuera del cuadro de la C.C.S.S.
TRAMADOL
• 100 mg/2 ml• 1 mg/kg• Opiáceo sintético• Potencia moderada• Diaforesis, náusea, vómito• Hipotensión (!)
NALOXONA
Fármacos de la placa neuromuscular
Succinilcolina
• 500 mg/frasco• Efectos secundarios múltiples• Facilita intubación endotraqueal
Atracurio
• 25 mg/2,5 ml• No metabolismo renal ni hepático• Metabolismo de Hoffman• Libera histamina
Pancuronio
• 4 mg/2 ml• Bloqueo prolongado• Bajo costo• No libera histamina
RO curonio
Rapid Onset
Fármacos para la reversión
Terminalpresináptica
Neuronapostsináptica
AcetilcolinaAcetilcolinaACEasaACEasa
Anestésicos locales
La cocaínaLa cocaína
CONCLUSIONES
• Mecanismos moleculares de la anestesia general
• Inductores, opioides, relajantes• Fármacos para la reversión• Variabilidad interindividual• Importancia de la vigilancia de los
efectos farmacológicos
Gracias