Dra. Mónica Calvo Abeucci
Hospital Zonal General de Agudos
“Simplemente Evita”Médica Nefróloga
ANBAMiembro del Consejo de Glomerulopatías
Miembro del Consejo de HTA
FISIOPATOLOGÍA
DEFINICIÓNNEFROANGIOESCLEROSIS
es la
ENFERMEDAD RENAL
que complica la
HTA ESENCIAL
PATOGENIAINTERACCIÓN ENTRE HTA YAFECTACIÓN RENAL?
?
?
AUMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL
LESIÓN RENAL
PROGRESIÓN
?INSTAURACIÓN
ERC
SINÓNIMOSNEFROANGIOESCLEROSIS
NEFROESCLEROSIS
NEFROESCLEROIS ARTERIOLAR
NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA BENINGNA
NEFROPATÍA HIPERTENSIVA
LA NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERCT EN EUROPA Y USA
PREVALENCIAFOGOEs menos frecuente en la población con ERCT
que lo que se había establecido años atrás
1.5 % a 3% ( en lugar de los 37% ) en caucásicos
Cuándo hacer biopsia renalRobert G. Luke
Paciente
sin HTA acelerada o con larga historia de HTA Con creatinina menor de 2.5 o 3 mg/ dl Con proteinuria mayor de 1.5 g / 24 horas
Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalenceEssential hypertension is an important cause of end stage renal disease
Robert G. LukeNephrol. Dial. Transplant (1999) 14: 2271. 2278
CRITERIOS FENOTÍPICOS CLÍNICOSCRITERIOS DE
SCHLESSINGERCRITERIOS DE AASK
(African American Study of kiDney desease
HC familiar (parientes relacionados en primer grado)
HVI ( por Ecocardiogramo y/o ECG)
Proteinuria < 500 mg/24 horas o ≤ 2 + en tira reactiva
HTA (PS >140 mmHg y/o PD > 90 mmHg) , precediendo cualquier evidencia de
enfermedad renal: proteinuria o creatinina sérica > 1.2 mg/dl
Ausencia de Exposición a nefrotóxicos Enfermedad congénita o renal intrínseca Enfermedad sistémica asociada a
afectación renal
Edad entre 18 a 70 años
PrU:creatU < 2
PAD > 95
Ausencia de evidencia de enfermedad por
immunocomplejos diabetes
NEFROANGIOESCLEROSISNO EXISTE SOPORTE EPIDEMIOLÓGICA ADECUADO,
por lo cual la alta incidencia tanto en USA como en Europa, están relacionada con una sobre estimación no sustentada por biopsias ni por autopsias
No se ha podido demostrar que la “HTA Esencial tratada”, conduzca a la ERC
Probablemente sea expresión de la “arterioesclerosis” a nivel renal, que afecta simultáneamente otros territorios vasculares produciendo “miocardioopatías isquémica” o “arteriopatía periférica”
NEFROANGIOESCLEROSISVarón > Mujer
Raza negra > Caucásicos
55 – 60 años
Concomitante con Enfermedad coronaria Arteriopatía periférica Arteripatatía cerebrovascular Nefropatía isquémica (también presenta lesiones de NAE)
Se asocia con trastornos metabólicos Dislipidemia Hiperuricemia
DIAGNÓSTICO
FORMAS DE PRESENTACIÓNPuede varias entre la
Proteinuria asintomática y hematuria
Sindrome nefrótico
ERC
PATOGENIA1. Alteraciones hemodinámicas
2. Alteraciones estructurales
3. Alteraciones genéticas
4. Alteraciones de base molecular
5. Alteraciones metabólicas
6. Mecanismos protrombóticos
REGULACIÓN DEL VECQué ocurre cuando el sodio ingresa al organismo?
El sodio es el principal catión del VEC (más del 90% del soluto osmóticamente activo)
Al ingresar al organismo se distribuye entre el plasma y el Intersticio según las fuerzas de Starling
Su eliminación se podrá realizar por “vías no renales” o por “via renal”
El sistema regulador del VEC puede ser visto como un arco reflejo con un mecanismo aferente y otro eferente
Victor L. Shuster, ASN Board Review, San Francisco, Agosto 2003
Teóricamente si disminuye el contenido del sodio, podría ser restablecido ya sea
“AUMENTANDO LA INGESTA” ( no hay apetito por la sal)
o “DISMINUYENDO LA EXCRECIÓN” (mecanismo que se pone inmediatamente en marcha pero que tarda un lapso de 3 a 5 días para restablecer el equilibrio)
RAMA AFERENTE BARORRECEPTORES DE ALTA
PRESIÓN (sensan el llenado del volumen plasmático: volumen arterial efectivo) → ADH Seno Carotídeo y Cuerpo
Carotídeo (glosofaríngeo) Arco aórtico (vago)
BARORRECEPTORES DE BAJA PRESIÓN (respondesn a impulsos generados por el aumento de presión arterial)→ ADH y PNA Auricula Vasos pulmonares Cerebro (SNC) Hígado
BARORRECEPTORES RENALES (sensan el volumen plasmático)→ RENINA- ANGIOTENSINA - ALDOSTERONAAparato Yuxtaglomerular Arteriola aferente (mecano
receptor) Mácula Densa(quimioreceptor
por la tasa de ClNa)
Victor L. Shuster, ASN Board Review, San Francisco, Agosto 2003
Reabsorción pasiva de
agua, siguiendo al
Na
Reabsoción de agua
Independiente del Na
Bajo influencia de
la ADH
+ANGIOTENSINA
NORADRENALINA
+ADH
- PG
+ ALDOSTERONA
- PNA
Normotensive ischemic acute renal failureJ. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357:797-805
En condiciones NORMALES de AUTORREGULACIÓN el FG es mantenido constante hasta valores de PAMpor debajo de 80 mmHg.
Esto permite mantener constantes: •el FG•la carga fitrada de solutos•y el aporte de Oxígeno
En casos de ALTERACIÓN de la AUTORREGULACÓNel FG cae por debajo de los valores normales, mientras que la PAM permanece dentro del rango normal, resultando en una IRA ISQUÉMICA.
REGULACIÓN DE LA HEMODINÁMICA GLOMERULARVASOCONSTRICTORAS
Angiotensina IIActividad SimpáticaTromboxano A2AdenosinaEndotelina I
VASODILATADORAS
Oxido NítricoProstaglandina E2ProstaciclinaPéptido
natrriurético Atrial
Normotensive ischemic acute renal failureJ. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357:797-805
NORMALIDAD DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN DENTRO DEL RANGO DE AUTORREGULACIÓN
•PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR NORMAL MANTENIDA POR
•LA VASOLILATACIÓN DE LA AA
• Y LA VASOCONSTRICCIÓN DE LA AE
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CON AINE
•PERDIDA DEL EFECTO VASODILATADOR DE LAS PG
•AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LA AA
•CAÍDA DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR
•CAÍDA DEL TFG
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CCON UN IECA O BRA•PERDIDA DEL EFECTO VASOCONSTRICTOR DE LA AE•REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA DE LA AE•DISMINUCÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR •CAÍDA DE LA TFG
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
Coexistirían dos mecanismos en el ser humano, presentes en forma individual en dos modelos distintos de ratas
RATA ESPONTÁNEAMENTE HIPERTENSA
RATA DAHL SAL SENSIBLE (DAHL-s)
MECANISMOS EN LOS MODELOS EXPERIMENTALES DE ALTERACIÓNES HEMODINÁMICAS
RATAS ESPONTÁNEAMENTE
HIPERTENSAS
RATAS DAHL-smodelo genético
Expansión del volúmen IV y sensibilidad a la sal
Desarrollan HTA cuado son sometidas a dieta con sal
HTA
Mecanismo de protección renal
Vasoconstricción de la AA
↓FPR
Isquemia renal
HTA
No hay vasoconstricción de la AA
↑ Perfusión (hiperperfusión)
↑ Presión intraglomerular
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS EN EL HOMBRE
Fases iniciales se produceIntensa vasoconstricción de la AA
( lo que impide que la presión intraglomerular se modifique)
Daño irreversible de los vasos preglomerulares
Pérdida gradual de masa renal por isquemia glomerular
Dilatación de las AA
Aumento de la presión en el ovillo capilar
Hipertrofia funcional de las nefronas que todavía permanecen intactas
HIPERFILTRACIÓN e HIPERTENSIÓN GLOMERULAREsto favorece la
expansión mesangial y la esclerosis global del ovillo
con empeorarmento grave de la función renal
ALTERACIONES ESTRUCTURALESPreceden a la HTAEs un proceso intrínseco de la microvasculatura renal, similar a la ateroesclerosis en
vasos coronarios o cerebralesLa HTA actuaría como “Factor de Riesgo” y no como causal
EXCESIVA VASOCONSTRICCIÓNPREGLOMERULAR
HTA
ENFERMEDAD RENAL
ALTERACIONES GENÉTICASPolimorfismo i/d del gen de la eca
(caucásicos)
Polimorfismo del gen MYH9
(afroamericanOS)non-muscle myosin heavy chain 9
geneel gen MYH9
situado en el cromosoma 22
codifica la cadena pesada de una proteína no muscular de la miosina IIA
la miosina IIA se sitúa a nivel podocitario e induciría alteraciones estructurales, que intervendrían en la patogenia de la enfermedad
Estaría asociado a ERCT secundaria a NEH en
no diabéticos (Kao y col) GEFy S iidiopática o
secundaria a HIV (Kopp y col.)
ERCT y Nefropatía hieprtensiva en afroamericanos (Freedman )
ALTERACIONES DE BASE MOLECULARFactor de crecimiento transformador β1
(TGF-β1) tendría un paperl fundamental en los mecanismos
de remodelado vascular y fibrogenesis de la ER y en la progresiónde la IRC
Se detectan niveles elevados en Hipertensos de raza negra y en los de raza blanca están más elevados que en los normotensos
Angiotensina II, estimulador de la producción de β1 (TGF-β1) Mediador más importante de daño vascular a través
de los recpetores AT1.
ALTERACIONES METABÓLICASDislipidemia
Resistencia a la Insulina
Hiperuricemia
Sal sensibilidad
Tabaco
Sindrome metabólicoKincaid Smith
La obesidad y el sindrome de resitencia a la insulina podrían jugar un importante papel en la ERCT atribuida a HTA y asociada a NE
Esclerosis Segmentaria observada en la obesidad , no se realciona con la TA o con las lesiones vasculares.
Las lesiones EFS de la NE y de la obesidad difieren de los de la nefropatía DBT en que las MBG no estan engrosadas y no se desarrolla la esclerosis nodular.-
MECANISMOS PROTROMBÓTICOS
Factores trombofílicos
MECANISMO PROPUESTO PARA LA INTERACCIÓN ENTRE LA TROMBOFILIA Y LA ESLCEROSIS VASCULAR
MACROSCOPÍA DE LA HTA ESENCIAL
HTA ACELERADANo hay tanta disminución del tamaño ni del
peso Cápsula lisa sin granulaciones o depresionesAusencia de infartosLesión característica
Petequiado hemorrágico en la superficie ext., que no se palpa
NEFROANGIOESCLEROSISCARACTERÍSTICA MORFOLÓGICA
AFECTACIÓN DE LA
MICROVASCULATURA PREGLOMERULAR
Forma parte de la NEFROPATÍA VASCULAR
NEFROPATÍA ISQUÉMICA
NEFROANGIOSCLEROSIS
LESION PATOLÓGICALa lesión típica pero no patognomónica
Engrosamiento de la capa media de la pared vascular
Depósitos hialinos arteiolares Fibrosis íntima Cambios isquémicos focales glomerulares Engrosamiento y plegamiento de la MB Esclerosis global o segmentaria Fusión de los pedicelos FPE Atrofia tubular Fibrosis intersticial
LESIONES GLOMERULARES COLAPSO
Retracción del penacho glomerular con aumento del espacio urinario
COLAGENIZACIÓN Sigue al colapso El espacio urinario aumentado se va obliterando y forma “OBLEAS”,
glomérulos no funcionantes
ASPECTO CORRUGADO MBG Pared capilar
ESCLEROSIS GLOMERULAR U OBLEAS CLÁSICA
Lésión isquémica: colapso → colagenización
SOLIDIFICACIÓN Solidificación del penacho: No hay colagenización se afectan menos los túbulos
y el intersticio
GLOMÉRULO OBSOLESCENTE (COLAGENIZACIÓN)Es la clásica “lesión isquémica”. Retracción del penacho glomerular por colapso de los capilares glomerulares, con aumento del espacio urinario., el que es ocupado por colágeno , PAS positivo: ovillo retraído.
GLOMÉRULO SOLIDIFICADOEl ovillo entero está solidificado en ausencia de colagenización del espacio capsular. Menor afectación tubular e intersticial.Predomina en la NE Benigna descompensada de la clasificaci{on de Bohle
LESIONES TUBULARESTUBULARES
Atrofia tubular Engrosamiento de la MBG Cilindros hilainos Áreas de atrofia en relación con los glomérulos
afectados (obleas isquémicas) Necrosis tubular en la HTA acelerada
LESIONES INTERSTICIALESATROFIA
Acumulación de linfocitos El % de esclerosis y atrofia tubular, tiene valor
pronóstico
LESIONES VASCULARES SON LAS LESIONES POR EXCELENCIA Varían según el vaso afectado
A. ARCUATAS Lesiones de arterioesclerosis Presencia de placas
A. INTERLOBULARES Engrosamiento fibroplástico de la capa íntima Hiperplasia y remodelación de la capa media Reduplicación de la lámina elástica interna
ARTERIOLAS Y ARTERIAS PEQUEÑAS Típica lesión de HTA similar a la DBT y la toxicidad por
ciclospoirna Hialinosis arterilar con ascpecto vidriado Necrosis fibinoide con pérdida de los núcleos en los vasos y
con fusión de la luz en la HTA acelerada
GLOMÉRULO NORMAL
ANATOMOPATOLOGÍA
ARTERIOSCLEROSIS HIALINA
PROLIFERACIÓN FIBROINTIMAL ESCLEROSIS GLOMERULAR Y OBLITERACIÓN
ESCLEROSIS DE LA ÍNTIMAHIPERPLASIA MIOINTIMALENGROSAMIENTO DE LA PARED CAPILAR
CLASIFICACIÓN DE BOHLE Y LESIÓN RENAL
FORMAS CLÍNICAS DE NEFROANGIOESCLEROSIS
BENIGNA MALIGNA
Las alteraciones iniciales
están en la
microvasculatura
preglomerular
Necrosis fibrinoide en las arteriolas
HTA acelerada o Maligna
Insuficiencia Renal
PROCESOS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON NAE
FACTORES DE PROGRESIÓN
MUCHAS GRACIAS!