Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.DAsesor Principal en Políticas y Sistemas de Salud
Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud
DESAFIOS para los SISTEMAS DESAFIOS para los SISTEMAS de SALUD de AMÉRICA de SALUD de AMÉRICA LATINA en el SIGLO XXILATINA en el SIGLO XXI
Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud
IVIV
• DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE AMÉRICA LATINA EN EL SIGLO XXI• ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN/ TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD
GUIÓN
BIENVENIDO AL SISTEMA DE
SALUDEntre por aquí
Tercer Nivel
Segundo
Nivel
Primer
Nivel
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional Privado baja
complejidad ONG’s
Municipios
Universidades
VIH-
SIDA
Mal
aria
-ETV
Mat
erno
-Infa
ntil
SISTEMAS SEGMENTADOS Y
FRAGMENTADOS
EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA
REGIÓN ES ....
Capitulo 1:
“ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”
ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002
Resolución WHA58.33
EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
NORMAS LEGALES QUE RECONOCEN LA SALUD COMO
DERECHO UNIVERSAL
PAÍS AÑO LEY / RESOLUCIÓN / NORMAArgentina 1989 Ley 23.661Bolivia 1998 Decreto Presidencial 25.265Brasil 1988/90 Constitución Federal; Leyes 8.080 y 8142Colombia 1993 Ley Nº 100Costa Rica 1973 Ley General de Salud 5395Chile 1985 Ley 18.469Cuba 1976 Carta ConstitucionalRep. Dominicana 2001 Ley 87Ecuador 2002 Ley 80 RO 670El Salvador 1983 Carta Constitucional
PAÍS AÑO LEY / RESOLUCIÓN / NORMAGuatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Dec. 42Guyana 1980 Carta ConstitucionalHaití 1987 Carta ConstitucionalHonduras 1982 Carta ConstitucionalMéxico 2003 Ley General de SaludNicaragua 1997 Carta ConstitucionalPanamá 1972 Carta ConstitucionalParaguay 1980 Ley 836Perú 2002 Ley 27.812Venezuela 1999 Carta Constitucional
NORMAS LEGALES QUE RECONOCEN LA SALUD COMO DERECHO UNIVERSAL
EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN
LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social formal para
trabajadores industriales
Asistencia Publica y Caridad para
pobres y indigentes
Siglo XX
ESTADOBENEFACTOR
REFORMAS:
Acceso según
capacidad de
pago
PROTECCIÓN SOCIAL
UNIVERSAL COMO
DERECHO CIUDADANO
• ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas.
CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez, oportunidad y respeto a las características étnicas, culturales, de genero, de edad y de orientación sexual
• SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: el financiamiento de los servicios de salud no constituye una amenaza para la estabilidad económica de las familias
CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios
• PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD es la GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo
• Sistema Único de Salud - SUS (Brasil)• Seguro Popular de Salud (México) • Gratuidad universal en la atención (México DF)• “AUGE” - Garantías Explicitas en Salud (Chile)• Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD – Siglo XXI
• Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) • Afiliación subsidiada por el Estado a la CCSS (Costa Rica)• Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina) • Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) • Ley de Maternidad Gratuita (Ecuador)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD – Siglo XXI
• Misión Barrio Adentro (Venezuela)• Programa Oportunidades (México)• Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA)• Seguro de Medicamentos (Quebec, Canadá)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD – Siglo XXI
• Transformación del Sistema de Salud para la Garantía Universal de Derechos (Ecuador)• Sistema Nacional Integrado de Salud (Uruguay) • Nueva Ley del Sistema Nacional de Salud (Panamá)• Acceso Gratuito a Unidades Publicas (Paraguay) • Ley del Aseguramiento Universal (Perú)• Modelo de Salud Familiar y Comunitario con Garantías (Nicaragua)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD – 2007/08
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
SEGURO SOCIAL DE
SALUD“EMPRESARIAL”
Capitulo 2:
ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN / TRANSFORMACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SALUD
• SEGURO SOCIAL : financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE
SALUD
“EMPRESARIAL”
7,2
8,5
9,9
10,5
10,09,8
10,6 10,510,7
10,3
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
1990 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003-1sem.
2004-1sem.
Tasa
de
dese
mpl
eo e
n %
51
51
52
52
53
53
54Tasa de ocupación en %
Tasa porcentual de desempleo Tasa porcentual de ocupación
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL
SEGURO SOCIAL
Empleo Informal (como % del empleo total)
30%
43%48%
0%
10%
20%
30%
40%
1980 1990 2000
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL
SEGURO SOCIAL
CRECIMIENTO DEL SECTOR INFORMAL EN TODOS LOS
PAÍSES DE ALC70
65
60
55
50
45
40
3535 40 45 50 55 60 65
Argentina
Paraguay
Panama
Colombia
VenezuelaCosta Rica
Mexico
Uruguay
% empleo informal en el empleo urbano total -1990
Peru
Bolivia
Chile
Ecuador
Honduras
Brazil
% e
mpl
eo in
form
al e
n el
em
pleo
urb
ano
tota
l -19
96
CEPAL, 2006CEPAL, 2006
56
34 35
76
57 54
87
54
18
48
3020
70
49 47
85
52
15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ocupadosurbanos
Ocupadosrurales
Ocupadosurbanos
informales
Ocupadosurbanosformales
Ocupadosurbanoshombres
Ocupadosurbanosmujeres
Asalariadosurbanospúblicos
Asalariadosurbanosprivados
Cuentapropia
urbanos
% a
porta
a la
seg
urid
ad s
soci
al
Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002
CEPAL, 2006CEPAL, 2006
EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA CONTRIBUTIVA
• MINISTERIO / SECRETARIA DE SALUD: financiamiento por impuestos generales
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
LIMITACION DE LA CAPACIDAD
IMPOSITIVA DEL ESTADO
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Arg
entin
a
Bol
ivia
Bra
sil
Chi
le
Col
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Cos
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Méx
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Perú
Rep
.D
omin
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Uru
guay
Vene
zuel
a(R
B)
Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social
Otros ingresos Ingresos de capital
Ing. Trib.+SS: 17,5%Total: 20,8%
SOLO 3 PAÍSES TIENEN CARGA TRIBUTARIA SUPERIOR AL 25% DEL
PIB
GASTO PUBLICO SOCIAL(% DEL PIB)PROMEDIO EN ALC: 16%2 PAÍSES: SUPERIOR AL 20%9 PAÍSES: INFERIOR AL 10%
ESTAGNACIÓN DEL GASTO PUBLICO EN SALUD
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES
LIMITADA O INEXISTENTE
194 millones de pobres (72 millones en extrema
pobreza)
OCDE
VENURY
TTO
SURVCTLCA KNA
PER
PRY
PAN
NIC
MEXJAM HND
HTI
GUY
GTM
GRDSLV
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DMA
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CHLBRA
BOL
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BRB ARG
ATG
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
Gast
o pú
blic
o en
sal
ud
com
o %
del
PIB
ALC
GASTO DE BOLSILLO EN SALUD MUY ALTO
GT
PY
HNCO
NI
PA
BO
AR
BR
ECMXVE
CR
UY
0.40
0.45
0.50
0.55
0.60
0.65
0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.651990
2001
/ 20
02
P aíses donde disminuyó la desigualdad
P aíses donde aumentó la desigualdad
Fuente: CEPAL, 2004
DESIGUALDAD DE INGRESOS HACE QUE EL GASTO PRIVADO SEA
EXTREMADAMENTE INEQUITATIVO
SINERGIA Y SINERGIA Y COHERENCICOHERENCI
AA
Expansión de esquemas clásicos de
seguro social, inclusive incorporación de
trabajadores informales
Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de
protección, incluyendo eliminación de co-pagos y
aranceles
Ampliación de los mecanismos y proyectos
de extensión de la cobertura de los sistemas
de salud
Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar
fragmentación, segmentación y mejorar equidad)
ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
• Derechos Humanos, universalidad, accesibilidad e inclusividad• Solidaridad Panamericana• Equidad en Salud• Participación de los Ciudadanos
ALTERNATIVAS INNOVADORAS
PARA LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
• Fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional
• Abordar los determinantes de la Salud
• Aprovechar los conocimientos, la ciencia y la tecnología
• Fortalecer la solidaridad y la seguridad sanitarias
• Disminuir las inequidades en salud entre los países y al interior de los mismos
• Reducir los riesgos y la carga de enfermedad
• Aumentar la protección social y el acceso a servicios de salud de calidad
• Fortalecer la gestión y el desarrollo de las personas que trabajan por la salud
CONVERGENCIACONVERGENCIAINTER-INSTITUCIONAL INTER-INSTITUCIONAL
ee
INTEGRACIÓN OPERATIVAINTEGRACIÓN OPERATIVA
ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA TRANSFORMACIÓN DE LOS LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUDSISTEMAS DE SALUD
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
CONVERGENCIA INTER-
INSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA /
CONDUCCIÓN de la Política Sectorial
Alineamiento y Armonización de la
COOPERACIÓN INTERNACIONAL
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL
entre múltiples actores
Armonización e integración del
FINANCIAMIENTO
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
REDES integradas y integrales de Servicios
Incorporación de los conocimientos de
los PROGRAMAS a las organización de
lo SISTEMAS
Sistemas de Salud basados en APS
Breve debate …. y (mi) cigarro!!!
Fin del Capitulo 2….