EL ERROR HUMANO
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CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES HUMANOS
EL CONTROL DE LOS ERRORES HUMANOS
FACTORES INFLUYENTES EN EL ERROR
Ejemplos de Error Humano en el Control de Tránsito Aéreos
¿Dónde está el Error? ¿Qué es un Error Humano?
¿Qué es un Error Humano? Un error humano puede definirse
como una acción inintencional o carencia de acción, una decisión o carencia de decisión a cualquier nivel jerárquico u orgánico, que es o ha sido inapropiada en una situación determinada.
Los errores humanos son ocasionados no solamente por la distracción del controlador o la carencia de comunicación entre el piloto y el controlador, ellos pueden encontrarse en actividades humanas a lo largo de toda la organización.
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EEl error humano y sus actividades en general son difíciles de determinar, puesto que pueden deberse a: La limitación de capacidades humanas Los errores en actividades cognitivas Las dificultades en aspectos de trabajo de equipo La insuficiencia en características personales Cualquier combinación de estos elementos
Algunos factores influyen en la confiabilidad humana.
El entrenamiento y experiencia, Estrés, Fatiga, Carga de trabajo Los factores ergonómicos, Horas de trabajo, El clima social, Los factores privados.
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Hay cinco categorías de error encontradas en cualquier sistema u organización administrada por la gente:
Falta de atención Equivocación Lapsos de memoria Las violaciones Los errores de percepción
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CATEGORÍA DE ERROR TIPO DE ERROR FUENTE DEL ERROR
Falta de atención - Intrusión- Omisión- Desorden- Perdida de tiempo- Inversión
Capacidades Humanas:- atención
Lapsos de memoria -Olvido de intenciones-Comisión de acciones planeadas-Perdida de ubicación
Capacidades Humanas:- Memoria de trabajo
Error perceptual -Percepción esperada-Percepción habitual
Capacidades Humanas:- percepción
Equivocación Equivocación basada en reglas- Aplicación de regla equivocada- No aplicación de regla adecuadaEquivocación basada en
conocimiento-Toma de decisión basada en
evaluación incompleta de la situación
-Predisposición
Capacidades Humanas Actividades Cognitivas Características
personales:- ActitudFallas de entrenamiento o capacitación
Violaciones - Violación rutinaria-Desviación/violación de regla-Desviación/violación de
procedimiento-Desviación/violación de
reglamentación- Acción riesgosa-Violaciones excepcionales: Forzada por las circunstancias-Acto de sabotaje
Características personales:
- Motivación- Actitud- PersonalidadAspectos relativos al
grupo:- Cultura- Liderazgo/seguimiento
de liderazgo18/04/23 06:10
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FACTOR ERROR
FALLAS DE MEMORIA (Codificación con problemas – Olvido-Recuperación de un fracaso-
PresunciónPROGRAMAS MATRICES FUERTES
(Predisposición a la rutina-Predisposición a la frecuencia)PERCEPCIÓN
SENSACIONES FALSASPERCEPCIONES FALSAS
PREJUICIOSSITUACIONES IMPREVISTAS
CONOCIMIENTO INCOMPLETOCONOCIMIENTO INADECUADO
DEDUCCIÓN Y RACIONAMIENTOSTRESS Y FATIGA
PATRÓN DE SUEÑO ALTERADOTOMA DE DECISIONES (Preocupación-Distracción)
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FACTOR DE VIOLACIÓN
EDAD Y GENERO (Imprudencia-Comportamiento Arraigado
NORMAS SUBJETIVAS
PERDONAR LAS VIOLACIONES
OLVIDO DE LOS ERRORES Y DE LAS VIOLACIONES
INESTABILIDAD Y EXTRAVAGANCIA
NO OBEDIENCIA
MAL HUMORBAJA MORAL
FALTA DE CONTROL
PERSONALIDAD
INSATISFACCIÓN EN EL TRABAJO
ACTITUDES FRENTE AL SISTEMA
GESTIÓN (Supervisión-Disciplina)
RIESGOS POR MALA PERCEPCIÓN
BAJA AUTOESTIMA
VERSATILIDAD PARA AMINORAR LOS PROBLEMAS
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FACTOR COMÚM
HABILIDAD INSUFICIENTE
MONOTONIA
NO CONOCE ó APRENDE LAS COSAS CON DIFICULTAD
MALA DECISIÓN RELACIONADA CON LA VEJEZ (maña)
FALTA DE PERICIA
DESEMPEÑO CON ANSIEDAD
PRESUNCIÓN DE CONTROL
DEMASIADA CONFIANZA
QUERER EL CAMBIO (Económico-Hábitat-Rol)
DESTREZA INADECUADA
MAL CRITERIO
PRESIÓN POR VENCIMIENTODE TÉRMINOS(Deudas)
ABURRIMIENTO
STRESS EMOCIONAL
Asegurándose de que el personal posea elevados niveles de competencia, diseñando los puestos de trabajo de modo que se ajusten a las características humanas,
Suministrando listas de verificación, procedimientos, manuales, mapas, cartas, etc.,
Reduciendo el ruido, la poca visibilidad desde torre, los extremos de temperatura y otras condiciones causantes de estrés.
Se debe reducir las consecuencias de los errores restantes mediante la supervisión mutua y cooperación del grupo.
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El modelo SHELLL comprende las principales interacciones entre el ser humano y los demás aspectos del sistema pero puede también existir un segundo y un tercer orden de interacciones. Por ejemplo, lo que un controlador ve realmente en una pantalla puede depender de qué información es la que se presenta (equipo), cuán apropiado es para la tarea (soporte lógico), si está obscurecido por el resplandor (medio ambiente) y qué es lo que el controlador esta esperando ver después de conversar con el piloto (elemento humano).
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