“EL EXPEDIENTE CLÍNICO”
Dr. P. Victor Quintana Romero
Subcomisionado Médico
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Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al papel que reclaman los pacientes
La nueva dinámica social exige ahora hacer explícitos los derechos
y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se
escapa
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Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173Julio-septiembre 2006
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Desaparición del modelo paternalista que debe
evolucionar a una relación médico-paciente deliberativa
•Los terceros pagadores (seguros)• La industria del litigio (demandas)
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Ahora el paciente está investido del derecho de exigir al médico o de la institución de salud, explicaciones e información
Legislación Acceso a la informaciónAcceso a los expedientes clínicos
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Inconformidad del gremio médico
“abandonar el ejercicio de la
medicina”
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“¡fue negligencia!”
Es una frase condenatoria que, aunque desconocida por muchos en
su verdadero significado, suelen utilizar aquellos pacientes que motivados por el dolor físico o
emocional, creen ser víctimas de una mala práctica médica
Salud: México 2002, información para la rendición de cuentas, Secretaría de Salud. www.conamed.gob.mx.
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Desde que la enseñanza de la medicina se ha sistematizado, los
médicos hemos sido adiestrados, en nuestra formación, para recopilar
ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, como una
herramienta indispensable en el tratamiento del enfermo
Al conjunto de datos se
le conoce como: “Expediente Clínico”
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La principal justificación de la existencia del expediente
clínico está inserta en el contexto de la
“BENEFICENCIA”
“formal virtud de hacer el bien”
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El principio que ha guiado a la práctica médica, ha sido
perseguir el bien del paciente
Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le podría ser
útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es
por que “persigue el bien del paciente”
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Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le
permita cumplir adecuadamente con éste
objetivo“perseguir el bien del paciente”
y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a
analizar los datos, buscando claridad o explicaciones para lo
que está observando en el presente
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En México lo conocemos como Expediente Clínico y su
conjunto lo conforman: La Historia clínicaNotas de evoluciónNotas de enfermeríaEstudios paraclínicos
Está definido en la Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico
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NORMA OFICIAL MEXICANA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998NOM-168-SSA1-1998
DEL EXPEDIENTE CLÍNICODEL EXPEDIENTE CLÍNICO
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INTRODUCCIÓN
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico
Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores público, social y privado
Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención
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EL EXPEDIENTE CLÍNICO
Es propiedad dé la institución y del prestador de servicio.
Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad
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LAS NOTAS MÉDICAS
Deberán contener:•Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente•Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora•Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
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EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICAInterrogatorioExploración físicaResultados previos y actuales de
estudios paraclínicosTerapéutica empleada y resultados
obtenidosDiagnósticos o problemas clínicosNota de Evolución
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NOTAS DE EVOLUCIÓN
ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN
AL PACIENTE AMBULATORIOEvolución y actualización del
cuadro clínicoSignos vitalesResultados de estudios paraclínicosDiagnósticoTratamientoIndicaciones médicas
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NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá ser elaborada por el médico
Quedará asentada en el expediente
LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR
CON: Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y
tratamientos
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NOTAS DE REFERENCIA O
TRASLADOElaborada por un médico del establecimientoAnexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:Establecimiento que envíaEstablecimiento receptorEvolución clínica que deberá incluir;
Motivo de envíoImpresión diagnósticaTerapéutica empleada
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NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER:
Fecha y horaSignos vitalesMotivo de consultaResumen del interrogatorioDiagnósticos o problemas clínicosResultados de estudios paraclínicosTratamientoPronóstico
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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESOSignos vitalesResumen del interrogatorio y
exploración físicaResultados de estudios paraclínicos
realizadosTratamientoPronóstico
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
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NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR
Fecha de la cirugíaDiagnósticoPlan quirúrgicoTipo de intervención a realizarRiesgo quirúrgicoCuidados y plan terapéuticoPronóstico
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NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL CIRUJANO QUE
INTERVINODiagnóstico pre-operatorioOperación planeadaOperación realizadaDiagnóstico post-operatorioDescripción de la técnica quirúrgicaHallazgos trans-operatoriosReporte de gasas y compresasIncidentes y accidentesCuantificación de sangradoCirujano, ayudante, instrumentista,
anestesiólogo y circulante
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NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirúrgico inmediatoPlan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediatoPronósticoEnvió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológicoNombre y firma del responsable de la cirugía
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NOTA DE EGRESOFecha de ingreso y egresoMotivo del egresoDiagnósticos finalesResumen de la evolución y estado
actualManejo durante la estancia
hospitalariaProblemas clínicos pendientesPlan de manejo y tratamientoRecomendaciones para la
vigilancia ambulatoriaPronóstico
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REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y
AUXILIARHOJA DE ENFERMERÍA
(Elaborada por el personal en turno)
“Habitus” exteriorGráficas de signos vitalesMinistración de medicamentos,
fecha, hora, cantidad y víaProcedimientos realizadosObservaciones
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DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO
Fecha y hora del estudioIdentificación del solicitanteEstudio solicitadoProblema clínico en estudioResultados del estudioIncidentes si los huboNombre completo y firma del personal
que informa
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OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo información
Hoja de egreso voluntarioHoja de notificación al Ministerio
PúblicoReporte de causa de muerte sujeta
a vigilancia epidemiológicaNotas de defunción y de muerte
fetal
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CARTAS DE CONSENTIMIENTO
BAJO INFORMACIÓN
Acto autorizadoSeñalamiento de los riesgos y
beneficiosAutorización al personal de salud para
la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma de los testigos
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CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN:Ingreso hospitalarioProcedimientos de cirugía mayorProcedimientos que requieren anestesiaSalpingoclasia y vasectomíaTrasplantesInvestigación clínica en seres humanosDe necropsia hospitalariaProcedimientos diagnóstico-terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgoProcedimientos que entrañen mutilación
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LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
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El médico junto a la cama del enfermo con el espíritu de
ayudar y aprender, diseca a través de la enfermedad, una serie de datos que reflejan la
narración de una vida
“pareciera así que la historia clínica fuese una autobiografía del
enfermo dirigida por el médico”
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable; suele
contener datos confidenciales; es un documento médico legal y es la base para la asistencia, docencia e
investigación en medicina
“El expediente clínico no puede ser considerado sólo un
papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite administrativo”
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige
de quienes intervienen en su elaboración, integración, manejo y constancia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido
de responsabilidad
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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Para el enfermo, el tener un expediente clínico, significa confianza en la institución;
denota además, que se le pone atención a su enfermedad
El enfermo hospitalizado se da cuenta de que existe un espíritu
rector de las acciones que se toman contra la enfermedad, ya que
diariamente se hacen registros de su evolución
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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Para el médico tratante, es la base de datos que le proporcionan elementos para su diagnóstico y tratamiento, además de su constancia del trabajo realizado y el material con el que va a delinear programas de estudio e investigación
Para el médico en formación es una de las
herramientas de aprendizaje más
valiosas La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos
por la enfermedad o por la acción terapéutica
En las sesiones clínicas de los hospitales escuela, el expediente clínico es la herramienta principal
para relacionar la teoría con la práctica
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Para la enfermera, el expediente clínico es el instrumento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él dan a
conocer sus observaciones, resultado de su vigilancia continua lo que resulta decisivo
para el manejo terapéutico Objetivos del expediente
clínico:MédicosDe enseñanzaJurídicosInvestigaciónEstadísticaEvaluaciónAdministrativos
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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“Calidad de la atención es otorgar atención oportuna al usuario, conforme a los
conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de las
necesidades de salud y de las expectativas del usuario, del prestador del servicio y de
la institución”“La elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles
de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal
médico”
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas
COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional
de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto
porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad
La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y
seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y
tratamientoLa importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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CUMPLIMIENTO
Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998
Del expediente Clínico
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El expediente clínico frecuentemente menospreciado por el personal
médico, es un instrumento de gran valor que cuando no se elabora, los
pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles,
penales o en el mejor de los casos ante las
Comisiones de Arbitraje Medico.
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
Una de las obligaciones primordiales de los médicos, es conformar el expediente
clínico de cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es conocido que
un gran número de los profesionales realiza únicamente una hoja clínica, la
cual no cumple con el requisito de ser un documento médico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado en caso de existir una queja del servicio
proporcionado
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Conforme se amplían los estudios y/o desarrolla el tratamiento, éste se
documenta en el expediente clínico a través de las notas médicas, cuyas
principales características de elaboración se encuentran descritas
textualmente en la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico
La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
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El incumplimiento o la no realización del expediente
clínico, puede tener las siguientes repercusiones:
Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal
Defectos de gestión de los servicios clínicosRiesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institución o a la administración
Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica
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En caso de solicitar el expediente para demandar al médico o a la institución, la Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clínico obliga al profesional de la salud a entregar el expediente clínico a la
autoridad competente
Con ello se asegura que el paciente convertido en demandante y el médico demandado, puedan integrar sus medios de prueba con la seguridad de que no serán alterados
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“El expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y prueba documental de
mayor peso jurídico”
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Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado
con su paciente y entregarle la información cuando así lo requiera, ayudándole a
interpretarla o entregársela en términos comprensibles para él, con base en su derecho de acceso a la información tanto objetiva como
subjetiva Sin la necesidad de recurrir a otras
instancias o procedimientos que sólo violentarán la armonía que debe
prevalecer en la relación médico-paciente
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DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
En la integración:
DesordenadoIncompletoEn mal estado
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En la elaboración:Papelería inadecuadaFalta de informaciónIncongruencia en la informaciónContradicción entre notas y entre
médicos tratantesCarencia de sustento médico-científicoNotas agresivasFalta de éticaIlegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y
tachadurasCarencia de identificación de las notas
y/o rúbricas
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
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Faltas graves:
Alteración del expediente
IncompletoOmisión en su
realización
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
PRINCIPALES CAUSASDesconocimiento de las leyes y
normasPreparación profesional deficienteUso incorrecto del método
propedéutico médicoMedicina defensivaFalta de registro de los juicios médicosFalta de infraestructura necesaria para
su elaboración, uso y archivoMedicina institucionalFalta de participación de todo el
equipo médico
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CONSECUENCIAS
Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado
Desenlaces adversosCarencia de la prueba documental con
valor probatorio a favor o en contra del médico
Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral
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EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
La integración a nivel nacional del Expediente Clínico Electrónico (ECE)
representará una evolución tecnológica que permitirá a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer más
expedita la atención médica, al aumentar la productividad en 20% y ahorros de hasta
80% en documentación y papelería.
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REFLEXIÓN FINAL
“Promover la práctica médica segura, que resista cualquier demanda y permita al médico
disfrutar de su ejercicio profesional anteponiendo el
humanismo al valor de la atención”
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