El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
Daniel Vega Doctor en Psiquiatria i Psicologia Mèdica
Dept. de Psiquiatria i Salut Mental (Consorci Sanitari de l’Anoia)
Dept. de Psiquiatria i Medicina Legal (Universitat Autònoma de Barcelona)
Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (CEJFE)
Barcelona, 25 oct. 2016
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
1. Trastorn Límit de la Personalitat: característiques principals
2. Trastorn Límit de la Personalitat: tractament
3. TLP: Possible relació amb la conducta infractora
4. Estudi preliminar a Brians 1
5. Conclusions i propostes
1. Característiques principals El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
A. Cluster A (odd/eccentric)
1. Paranoid
2. Schizoid
3. Schizotypal
B. Cluster B (dramatic/emotional/impulsive)
1. Antisocial
2. Borderline
3. Histrionic
4. Narcissistic
C. Cluster C (anxious/fearful)
1. Avoidant
2. Dependent
3. Obsessive-Compulsive
D. Personality Disorder Not Otherwise Specified
Trastorn límit de la personalitat
Afectivitat
Cognició
Conductual
Interpersonal
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Afectivitat
Ràbia intensa inapropiada o dificultat per controlar-la, baralles físiques recurrents
Sentiments crònics de buidor
Inestabilitat afectiva (reactivitat, disfòria)
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004
Conductual
Conductes o amenaces suïcides; autolesions no suïcides
Impulsivitat en al menys altres dos àrees potencialment perilloses
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004
Cognitiu
Ideació paranoide transitòria o símptomes dissociatius
Alteracions en la identitat: auto-imatge o sensació del self inestable
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004
Interpersonal
Esforços per evitar l’abandonament real o imaginari
Un patró de relacions interpersonals inestables i intenses que alterna la idealització i la devaluació
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004
Prevalença
Població general: 2.7 - 5.9 %
Població clínica: 15 - 25%
Primeres consultes a atenció primària: 4 – 6%
Diferència entre sexes
NO
Trastorn límit de la personalitat
Diagnòstic
TLP (≠ intel·ligència límit)
És una síndrome heterogènia, difícil de delimitar
Elevada comorbiditat amb altres diagnòstics de l’Eix I i Eix II
La variabilitat de les presentacions clíniques del TLP comporta:
• Demora en el seu diagnòstic de 9,5 anys en dones i de 6,5 anys en homes
• Trastorn infra-diagnosticat
Trastorn límit de la personalitat
Infradiagnòstic:
>16 anys
n = 4,764,729
Casos amb diagnòstic: 0.017%
Trastorn límit de la personalitat
Costos del TLP
Patiment per les persones que el pateixen i les seves famílies
Interferència en la vida quotidiana
Suïcidi: 10%
Desgast pel clínic (rebuig, burnout)
Elevat consum de recursos
Trastorn límit de la personalitat
Costos per any:
Cost total del TLP a Catalunya: 45.6 milions d’euros
11.308 euros x pacient
El 34.7% (15.8 m): costos directes
9.7% justícia
Trastorn límit de la personalitat
Detectar i intervenir precoçment= èxit
El TLP a l’adolescència pot i ha de ser diagnosticat quan sigui present
Trastorn límit de la personalitat
Gutiérrez et al (2012) J Perso Dis
Trastorn límit de la personalitat
Models explicatius:
Trastorn límit de la personalitat
Leichsenring et al (2011), The Lancet
Disfunció Biològica al Sistema de Regulació emocional
Ambient invalidant
Disregulación Emocional
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993
BIO”: VULNERABILITAT EMOCIONAL
Elevada sensibilitat
Reaccions immediates
Baix llindar per les reaccions emocionals
Elevada reactivitat
Reaccions extremes
Alteracions en el processament cognitiu
Lent retorn a la línia base
Reaccions de llarga durada
Contribueix a una alta sensibilitat a l’estímul emocional següent
Linehan, 1993
Trastorn límit de la personalitat
“SOCIAL”: Característiques d’un ambient invalidant
Tendència dels altres a negar i/o respondre de manera erràtica i inapropiada a experiències privades
Els entorns invalidants emfatitzant la necessitat de control de l’expressió de les emocions, sobre-simplifiquen la facilitat de solucionar problemes, i són en general intolerants amb l’expressivitat de l’afecte negatiu
Reforç positiu de l’escalada emocional
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993
Conseqüències d’un ambient invalidant
L’ambient NO ensenya a:
Etiquetar las experiències privades d’una manera normativa
Expressar i comunicar les emocions de forma precisa
Regular efectivament les emociones
Tolerar el malestar
Resoldre problemes
L’ambient SI ensenya a:
Auto invalidar-se activament i buscar senyals externes de com respondre
Oscil·lar entre inhibició emocional i estils emocionals extrems
Respondre amb un alt nivell d’activació negativa a la frustració
Formar metes i expectatives poc realistes
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993
Transacció entre vulnerabilitat biològica i invalidació al llarg del temps:
Entorn invalidant Desregulació
Emocional
Incrementa la invalidació
Incrementa la desregulació
emocional
Desregulació emocional extrema
Invalidació extrema
Linehan, 1993, 2015; Rathus & Miller, 2015
Trastorn límit de la personalitat
e.g., Conflicte interpersonal;
invalidació
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993
2. TLP: Tractament El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
Comprehensive psychotherapies Non-comprehensive psychotherapies
Dialectical Behavior Therapy (DBT) [10]
DBT-group skills training only (DBT-ST) [1]
Mentalization-Based Treatment in a partial hospitalization (MBT-PH) [2]
Emotion regulation group therapy (ERG)
Transference-focused therapy (TFP) [2] Schema-focused group therapy (SFT-G)
Cognitive behavioural therapy (CBT) [3] Systems training for emotional predictability and problem solving for borderline personality disorder (STEPPS) [2]
Dynamic deconstructive psychotherapy (DDP)
STEPPS plus individual therapy (STEPPS+IT)
Interpersonal psychotherapy (IPT) Manual-assisted cognitive treatment (MACT)
Interpersonal therapy for BPD (IPT-BPD)
Psychoeducation (PE)
• Cochrane • 28 ECA / 1804 pacients
TLP: tractament
Stoffers et al, 2012
1. Tractaments “modificats” > tractaments “purs”
2. Tractaments específics (alguns) > TAU
3. Importància de l’estructura
4. No estudis suficients que comparin diferents tractaments efectius
5. Importància de la competència i l’entrenament del clínic
6. Treball en equip
TLP: tractament
Stoffers et al, 2012
Linehan Koons
Safer & Telch Craighead
Van den Bosch & Verhuel Lynch
McMain Carter Turner
Clarkin Feigenbaum
Pistorello Van Dijkk
Priebe
17 Estudis Randomitzats Controlats a 14 llocs Independents
TLP: tractament
Teràpia Dialèctica Conductual
Soler Lynch
Feldman
Hirvivoski Telch, Safer
Hill
Neacsiu, Whiteside
11 RCT a 7 llocs independents
TLP: tractament
Teràpia Dialèctica Conductual - ST
Dialèctica
CANVI ACCEPTACIÓ
TLP: tractament
1. Lo están haciendo lo mejor que pueden 2. Quieren mejorar 3. Necesitan hacerlo mejor, esforzarse más, y/o estar más
motivados para el cambio 4. No han causado todos sus problemas, y tienen que
resolverlos de todas formas 5. La vida es dolorosa tal y como la están viviendo en la
actualidad 6. Deben aprender y practicar nuevas conductas en todas los
contextos importantes de su vida 7. No existe una verdad absoluta 8. Los pacientes (y la familia) no puede fracasar en DBT (*) Los terapeutas DBT necesitan apoyo
Asunciones en DBT (modified by Rathus & Miller, 2015)
Modalitat de tractament
Teràpia individual
Teràpia de grupo
Trucades telefòniques (coaching)
Grup de consulta
TLP: tractament
Àrea de desregulació Criteris TLP Mòdul EHH
Desregulació emocional
- Labilitat, oscil·lacions anímiques -Irritabilitat
-Regulació emocional
Desregulació interpersonal -Relacions caòtiques - Por abandonament
-Efectivitat interpersonal
Desregulació del Self -Problemes identitat -Sentiments de buidor
-Mindfulness
Desregulació Conductual -Impulsivitat -Autolesions
-Tolerància al malestar
Desregulació Cognitiva -Ideació Paranoide -Resposta dissociativa
-Mindfulness
TLP: tractament
DBT: papel del entrenamiento en habilidades
3. TLP: Possible relació amb la conducta infractora El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
És el TLP més prevalent en mostres penitenciaries?
25 - 50 % (p.e., Black et al., 2007; Coid, 2003; Fazel & Danesh, 2002)
Diferència entre sexes:
• Prevalença en homes similar a mostres comunitàries
• Prevalença en dones major que a mostres comunitàries
TLP i conducta infractora
1. Existeix una relació directe entre TLP i conducta infractora?
2. Pitjor adaptació al medi penitenciari?
TLP i conducta infractora
1. Existeix una relació directe entre TLP i conducta infractora?
TLP i conducta infractora
No relació directe (Roberts & Coid, 2010)
TLP i violència de gènere (relacions interpersonals turbulentes, por a l’abandonament) (Weinstein et al 2012)
Alguns trets com la inestabilitat afectiva, impulsivitat, relacions inestables, alteracions identitat podrien associar-se a violència
La relació TLP i conducta infractora s’explica millor pel paper mediador de: trets antisocials, història de maltractament consum de substàncies (Allen & Links, 2012)
Paper en la reincidència?
González et al., 2016. BMC Psychiatry
2. Pitjor adaptació al medi penitenciari?
TLP i conducta infractora
El funcionament rutinari i l’ús de mesures punitives pot resultar contraproduent al TLP (Hernan et al., 1989):
Abús físic (70%)
Abús sexual (68%)
Presència de violència domèstica (62%)
Major ús d'estratègies no-adaptatives per resoldre el malestar: consum de substàncies, violència, autolesió i suïcidi (Heney and Kristiansen, 1998)
El TLP representa el 50% de tots els episodis d’autolesió (Home Office, UK, 2009)
La presó pot empitjorar la simptomatologia propia del TLP? (Wolff and Shi, 2009)
Possibles causes:
Elevada sensibilitat a estímuls emocionals
Dificultats en l’habituació de la por
Impulsivitat i processament del reforçament
Dificultats en les relacions interpersonals
TLP i conducta infractora
Sensibilitat emocional
Paradigmes:
- Expressions facials: Faces from the Ekman and Friesen set (1979)
- Escenes emocionals
Figure 1. Examples of neutral, happy, sad, and fearful facial expressions from the Ekman and
Friesen (1979) series.
Donegan et al (2003). Biological Psychiatry
Lang et al (1997). IASP
TLP i conducta infractora
Schulze, Schmahl & Nietdfeld (2016) Biol Psych
L_Amygdala; L_Hippocampus; PCC L_Mid Temporal Gyrus
L_Insula; R_Sup Temporal gyrus
dlPFC; L_Parietal gyrus
TLP i conducta infractora
• Hiperactivitat L_Amigdala + resposta atenuada del dlPFC bilateral durant el processament d’emocions (BPD>HC) • Elevada sensibilitat a estímuls de contingut emocional
• Dificultat en el control cognitiu/regulació de les emocions
• Hiperactivitat del PCC (BPD>HC) durant el processament d’emocions:
• Estímuls emocionals negatius = auto- rellevància (self-awareness and autobiographical memory)
TLP i conducta infractora
21 BPD +NSSI vs 17 HC
Reitz et al (2015) Br J Psych
TLP i conducta infractora
ROI: Amígdala + Conectividad (SFG)
Disminución de la actividad de la amígdala (BPD>HC)
Incremento de la conectividad en respuesta a
la incisión (BPD>HC)
TLP i conducta infractora
Un estímul dolorós (semblant a una autolesió) actua como una estratègia de regulació emocional
TLP i conducta infractora
Kamphausen et al (2012) World J Psych
Fear conditioning task
Habituació de la por
TLP i conducta infractora
Hiperactivitat i resposta prolongada de la Amígdala durant l’habituació de la por (BPD>HC)
Lent retorn a la línia base
Incapacitat per adaptar-se a un ambient no- amenaçant després d’haver-se exposat a situacions d’amenaça
TLP i conducta infractora
17 BPD vs 17 HC
Objetiu: Interacció entre la anticipació de la recompensa i el processament emocional
BPD (fase d’anticipació): VTA, PACC
Incapacitat per diferenciar recompensa i ‘no-resultat’ (neutre) si apareix una imatge positiva o negativa simultàniament
Enzi et al (2013) W J Psych
Modified Monetary Incentive Delay Task (MID)
TLP i conducta infractora Processament de la recompensa i el càstig
Possible alteració del processament de la recompensa
Dificultat per aprendre en base al feedback
Dificultat per anticipar una conseqüència (negativa o positiva) d’una acció si existeix interferència emocional
TLP i conducta infractora
Relacions interpersonals
• Reconeixement facial de emociones (Domes et al., 2008)
• Ostracisme, rebuig social (Domsalla et al., 2013)
TLP i conducta infractora
Paradigmas:
• Reconeixement facial de emociones (Domes et al., 2008)
• Ostracisme, rebuig social (Domsalla et al., 2013)
• Confiança i cooperació (King-Casas et al., 2008)
• Empatia
Trust Game
TLP i conducta infractora
Insula Temporal sulcus
Insula
Empatía cognitiva
Empatía emocional
Multifaceted empathy test (MET)
Dziobek et al (2011) NeuroImage
30 BPD vs 29 HC
TLP i conducta infractora
Pitjor reconeixement facial (cares negatives i neutres): Interpreten les cares ambigües com a negatives
Major sensació d’exclusió social
Més desconfiats i trenquen la cooperació durant les interaccions interpersonals
Dificultats en la interpretació de l’estat mental dels altres
TLP i conducta infractora
4. Estudi preliminar a Brians 1 El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
Objectiu:
Determinar la incidència de TLP a Brians 1
Valorar si el TLP comporta una pitjor adaptació al context penitenciari
N= 305 dones
Estudi preliminar a Brians 1
Sistema Informació Serveis Penitenciaris de Catalunya (SIPC)
Instruments d’auto-avaluació:
McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD; Soler et al, in press)
Inventory of Statements About Self-Injury (ISAS; Vega et al., submitted)
Borderline Symptom List short form (BSL-23; Soler et al., 2013)
Borderline Personality Questionnaire (BPQ; Fonseca-Pedrero, 2012)
Estudi preliminar a Brians 1
Instruments
TLP = 34.3% (MSI-BPD > 6)
TLP + > TLP - :
Incidència de conductes d’autolesió no suïcides (57.4% vs 11.1%; χ2=43.57, P<.001)
Mètode més reportat al grup TLP +: tallar-se i colpejar-se
Funcionalitat més reportada al grup TLP+: regulació emocional i auto-càstig
Edat inici de conductes d’autolesió no suïcides (TLP+: 18.98+9.36 años; TLP-: 24.36+9.45 años; t =2.27, P<.05)
Símptomes propis del TLP durant la última setmana (1.65+1.07 vs .63+.59; t= 5.37, P<.001)
Dimensions de símptomes TLP*
Estudi preliminar a Brians 1
Resultats
Estudi preliminar a Brians 1
Resultats (BPQ)
Delicte principal grup TLP+:
Contra la propietat amb violència (39.4%)
Contra la salut pública (26.22%)
Contra la propietat sense violència (18.03%)
Diferències entre TLP+ i TLP- ?
Resultats
Estudi preliminar a Brians 1
Resultats
Estudi preliminar a Brians 1
5. Conclusions i propostes El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
1. El TLP és altament prevalent en el context penitenciari (dones)
2. Inicien abans la carrera delictiva
3. Pitjor adaptació al context penitenciari
Conclusions i propostes
Propostes:
Screening. Entrenament en l’avaluació del TLP
L’staff ha d’estar pendent de les autolesions como un indicador clau de TLP
L’Staff ha de rebre entrenament per reconèixer els símptomes TLP i habilitats bàsiques per manejar algunes situacions*: Clarificar l’ús de: reforçament, càstig i extinció Actitud més positiva cap a les internes i cap a la institució Menys burnout (Browers et al., 2006)
Més treball en equip i comunicació més efectiva
Conclusions i propostes
(NICE, 2009)
Propostes:
En la mesura del possible, s’han d’aplicar intervencions basades en l’evidència dins el sistema penitenciari Teràpia Dialèctica Conductual
Ha de facilitar-se la transició entre diferents professionales i serveis (dins i fora de presó).
Conclusions i propostes
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
Daniel Vega [email protected]
Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (CEJFE)
Barcelona, 25 oct. 2016