Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Cardiovascular en pacientes nefrópatasen pacientes nefrópatas
Alejandro Rodríguez VilelaTutor: Guillermo Aldama López
Insuficiencia Renal Crónica. Introducción.Desarrollo de enfermedad CV en el
nefrópata.Diagnóstico del SCA en el nefrópata.Nefropatía por contraste. Incidencia,
tratamiento y prevención
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
• Creatinina( 0,5-1,2 mg/dl).o Masa muscular e ingesta proteica.o Filtrada libremente. No reabsorbida.o Secretada 10-40 %
• Urea( 10-40 mg/dl). BUN( 5-20 mg/dl).o Depende más de la ingesta.o Hemorragia, traumas, corticoides.o malnutrición, enf. Hepática.
• Aclaramiento urinario( Cx=(VxU)/Px ).o Gold estándar: inulina( exógeno).o Otros: iothalamato, iohexol, DTPA, EDTA.o + Común: aclaramiento de creatinina
Evalu
ació
n d
el
Filtr
ad
o G
lom
eru
lar
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
• Ecuación Cockroft-Gault Basada en Cr, edad y peso corporal.
FG = Mujeres: x 0,85• MDRD (Modification in diet in renal disease study)
http://www.nephron.com/ No tiene en cuenta el peso del paciente GFR= 186,3x Cr -1,154 x edad en años – 0,203 Mujeres x 0,72 y Raza negra x 1,21.
Ecuaciones para determinar el FG
(140-Edad) x Peso en Kg 72 x Cr
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
Clasificación
GFR (mL/min/1.73m2)
Estadio I >90 (Daño renal con FG normal)
Estadio II 60-89 (daño renal, ligero descenso FG)
Estadio III 30-59 (descenso moderado FG)
Estadio IV 15-29 (descenso severo FG)
Estadio V <15 o diálisis (prediálisis/diálisis)
Patel SS, et al. Semin Nephrol. 2002 Nov;22(6):449-58.
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
• 40000 pacientes en España en terapia renal sustitutiva.• Importantes costes. Asociado comorbilidades,
España (EPIRCE)%
EEUU (NHANES) 94-04%
Estadio I 0,41 5,7
Estadio II 1,18 5,4
Estadio III 6,19 5,4
Estadio IV 0,36 0,4
Estadio V 0,22 0,4
Total 11 16,8
Prevalencia e importancia
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
Grado de función inicial Raza Sexo Edad Peso al nacer Genéticos
Proteinuria HTA Mal control glucémico Tabaquismo Obesidad Dislipemia Anemia Factores metabólicos Uso de nefrotóxicos
No modificablesNo modificables ModificablesModificables
Factores de Progresión
HistoriaHistoria
• Richard Bright en 1836 fue el 1º en observar relación entre la enfermedad renal y el desarrollo de enf CV
• “El daño renal es el que inducía el crecimiento, el fallo cardiaco y el ictus”.
Enfermedad CV en Enfermedad CV en el paciente nefrópatael paciente nefrópata
• Enfermedad CV muy prevalente y desarrollo severo.
Población en diálisis: - 50% mueren por causa CV. - 15-30 veces más frec población general. - 40% al inicio diálisis tienen enfermedad coronaria - 85% alteración de la función-estructura cardiaca.
Enfermedad CV en el nefrópataEnfermedad CV en el nefrópata
Schiffrin et al. Circulation 2007; 116:85-97
Enfermedad CV en el nefrópataEnfermedad CV en el nefrópata
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
> 60 45-58 30-44 15-29. <15
Muerte
0
510
1520
25
3035
40
>60 45-59 30-44 15-29 <15
Eventos CV
Aclaramiento creatinina Aclaramiento creatinina
0
20
40
60
80
100
120
140
160
>60 45-59 30-44 15-29 <15
Hospitalización
Aclaramiento creatinina
Población general
Modificado Go et al. NEJM. 2004
• La ateroesclerosis subcliníca precoz.
• Niños y adolescentes con IRC tienen aumentado CIMT.
• Factores de riesgo clásicos y no clásicos asociados.
Enfermedad CV en el nefrópataEnfermedad CV en el nefrópata
Litwin et al. JASN 2005; 16: 1494Shoji et al. Kidney Int 2002; 61:2187
CausasCausas
1.- Factores de riesgo clásicos: - HTA - Dislipemia - DM - Tabaquismo2.- Factores de riesgo no clásicos: - Inflamación - Stess oxidativo-disfución endotelial - Hipercoagulabilidad - Metabolismo fósforo-calcio
Enfermedad CV en Enfermedad CV en el paciente nefrópatael paciente nefrópata
HTAHTA
• Prevalencia inversamente proporcional al FG.• Factores que contribuyen: - Retención hidrosalina. - Aumento actividad SRAA y simpático. - Hiperparatiroidismo 2º. - Alt síntesis NO - Aumento de presión de pulso. - Tto anemia con factores estimuladores.
Enfermedad CV en Enfermedad CV en el paciente nefrópatael paciente nefrópata
Schiffrin et al. Circulation 2007
Inflamación. Stress oxidativoInflamación. Stress oxidativo
Pre-diálisis y diálisis elevación citoquinas inflamatorias: PCR, IL-6, ICAM 1
Causas: - Reducción de la depuración citoquinas. - Infecciones. - Factores dependientes diálisis. - Comorbilidades. - Acúmulo de toxinas urémicas- Stress oxidativo
Schiffrin et al. Circulation 2007 Shilipak et al. Circulation 2003
Calcificación VascularCalcificación Vascular
40% de los pacientes con FG< 33 Se encuentra en placas ateroescleóticas, capa media y células musc lisas,
vállvulas… Calcifilaxia
Modificado Schiffrin et al. Circulation 2007
Estenosis Aórtica
• Rápida progresión de EAo.• Incremento gradiente: 11,8
mmHg/año• Papel del metabolismo Ca-
P• Rápida decisión Cx.• OJO!!! Rápida
degeneración V. biológicas
Ohara et al. Circ J 2005; 69: 1539
Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC
• 50% pacientes IRC presentan ECV. 73% tienen enfermedad coronaria.
• Alta incidencia de isquémia silente y presentación atípica.
• Dificultad interpretación ECG.
• Elevación de Troponinas en IRC
• Troponina I + específica.• Troponina T: 15-53%
• Diálisis Troponina T.
• Miopatía urémica: - Re- expresión Isoformas troponina T musc esquelético? • Otras: microinfartos, ICC, HVI…
Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC
CausasCausas
Freda et JACC 2002; 40: 2065
• Hª, ECG, otros marcadores y otras pruebas no invasivas.
• Seriación de troponinas. VPN
• Valor px:
Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC
Interpretación y valor Px
Troponina T
Troponina I
Freda et JACC 2002; 40: 2065Khan et al. Circulation 2005; 112: 3088
1. Valor px FG - IRC importante predictor
de eventos. - Alto de riesgo de
sangrados. -Ajuste de dosis de
fármacos.
Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC
Medición FG
Al Suwaidi et al. Circulation 2002; 106: 974Anavecar et al. NEJM 2004; 351: 2185Melloni et al. JACC 2008; 51: 991ACC/AHA UNSTEMI guideline revision. JACC 2007
Nefropatía por contraste
42
2018
6
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Prerrenal Tóxicos Postopera Vascular Otros
Fracaso renal agudo
Importancia
• Tercera causa de FRA intrahospitalario. No tendencia a disminuir.• Expasión de técnicas endovasculares percutáneas.• Uso exponencial de técnicas de imagen(80 millones de pacientes en
2003).• Ancianos con > comorbilidad• Aumento en incidencia DM e IRC.• Desinformación médica.• Cateterismos y contraste:
– Intervenciones más prolongadas y con más contraste:• Presentación mas inestable• Menor oportunidad de estabilizar • Mayor nº de vasos y peor lesión
Aparición o exacerbación de una disfunción renal tras la administración de agentes de contraste, una vez excluidas otras causas. Se define por un aumento de la creatinina 25% sobre el valor basal o un incremento absoluto de 0,5 mg/dl.(European Society of Urogenital Radiology)
Comienza de forma inmediata(48 h) a la administración de contraste , alcanzando un pico a los 5-7 días , ycomenzando a normalizarse a partir de los 7 – 10 días.
En la mayor parte de los casos es no oligúrica.
Definición
Incidencia
• Ocurre en 0,6-2,3 % de población general.
• Ocurre en más del 30% de los pacientes con insuficiencia renal y diabetes.
• Incidencia > cuanto + factores de riesgo.
• Cr no determinada rutinariamente– Muchos casos de NIC inadvertidos
Parfrey PS et al, NEMJ 1989; 320 : 143 – 149McCullogh et al.Crit Care Clin 2005;21: 261-280
McCullogh et al.Am J Cardiol 2006.5K-13K
Incidencia
Pacientes Def CIN Incidencia
Mc Culloug et al 1826 Cr> 25%. 5d 14,5
Rhihal et al 7586 Cr> 0,5 .2d 3,3
Iakobu et al 8628 Cr >25%.2d 16,5
Bouzas et al 604 Cr >0,5 12
Fisiopatología
• Compleja
• No se ha determinado con precisión
• Factores principales - Toxicidad tubular directa - Hipoxia de la médula renal
Fisiopatología
Medio de contraste
Efectos celulares Obstructivos Hemodinámicos
VacualizaciónNecrosis
ApoptosisCelulas mesangiales
Osmolaridaddependiente(adenosina)
Osmolaridadindependiente(endotelina)
Vasoconstricción
Hipoxia medularRadicales libres
Nefropatía por contraste
A1 ETA
Modificado de Idee et al Invest Radiol 2004
Factores de riesgo
1. Factores dependientes del paciente
2. Factores dependientes de la prueba
3. Factores dependientes del contraste
Factores de riesgo del paciente
Establecidos• IRC previa con diabetes• IRC previa sin diabetes • Ancianos• Volumen iv efectivo
bajo: ICC, Cirrosis• Uso de nefrotóxicos
Cuestionables• Diabetes sin IR• Hipertension• Hiperuricemia.• Proteinuria• Mieloma( con contrastes
antiguos).• Sexo femenino.• Trasplante renal• Otros: riñón único,estados, PQR,
hipercolesterolemia, ateroembolia, hiponatremia, anemia, sepsis.
Asif A, et al. Am J Ther. 2003;10:137.
Factores de riesgo del paciente
Rihal et al. Circulation 2002; 105: 2259
Importancia de IRC y DM
• Pérdida de funcionalidad renal con la edad.
• Mayor comorbilidad.
• Mayor tendencia a estados deplección de volumen/alteración mecanismo sed.
• Mayor uso de medicación concomitante (nefrotóxica).
Ancianos
Factores de riesgo del paciente
• ATB: aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B.• AINES( COX-1 y COX-2).• IECAS, ARA-II.• QT: metotrexate, cisplatino, carboplatino, azactidine,
compuestos de cloroetilnitrourea.• IS: tacrolimus, CsA.• Furosemida y otros diuréticos de asa• Aciclovir.• Dipiridamol.• Litio.• Metformina. En presencia de FRA puede producirse acidosis
metabólica severa.
Fármacos nefrotóxicos
Factores de riesgo del paciente
Factores de riesgo del paciente
Angioplastia 1ª
OR IC 95% p
Shock cardiogénico 4,56 1,08-19,39 0,0039
Diabetes 2,98 1,31-6,79 0,009
Tiempo reperfusión > 6h 3,18 1,3-1,77 0,011
IAM anterior 2,61 1,15-5,95 0,022
Creat > 1,5 3,51 1,1-11,26 0,035
Urea > 50 3 1,33.6,75 0,008
Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007
Factores de riesgo técnica
• Angiografía.
• Técnicas repetidas en < 72 horas.
• Procedimientos por etapas.
• Técnica vía arterial > vía venosa.Levy E et al : JAMA 257 (19); 1489 – 1494 , 1996
Factores de riesgo contraste
• Dosis contraste
• Osmolaridad
• Viscosidad
5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)Cr (mg/dL)Cr (mg/dL)
A mas contraste + NIC
A MENOR OSMOLARIDAD, MENOR RIESGO DE NIC
Cigarroa RG, et al. Am J Med. 1989;86:649.
IsosmolaresNo iónicos
Score de riesgo
Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393.
Consecuencias
• Morbi/Mortalidad a corto plazo
• Morbi/Mortalidad a largo plazo
• Complicaciones no renales
• Aumento de estancia hospitalaria
• Aumento de los costes
Rihal et al. Circulation 2002; 105: 2259Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007
Prevención
• Identificar pacientes de riesgo.• Consideración procedimiento diagnóstico y
posibles alternativas.• Minimizar toxicidad contraste.• Evitar nefrotóxicos.• Hidratación.• Premedicación• Hemodiálisis y hemofiltración
Hidratación
• Universalmente aceptada.• Importante en paciente de riesgo.• Barata y segura.• Previene la vasoconstricción renal e
hipoxia.– Antes: normaliza volumen plasma.– Después: reduce diuresis osmótica
Dudas:
Hidratación oral/i.v?Volumen administrado?Suero salino( 0,9 %)/bicarbonato?
Hidratación
3 ,7 % C IN
H ID R A TA C IÓ N IV
3 4 ,6 % C IN
H ID R A TA C IÓ N O R A L
5 3 p ac ien tes p re ca te te rism o p rog ram ad o9 0 % varon es
1 8 ,9 % D M4 3 ,3 IA M ,3 4 % A C TP
Oral o intavenosa
Trivedi et al. Nephron Clin Practice 2003.C29-C34
Hidratación
– 1-1,5ml/kg/hora.
– Comenzar de 3 a 12 horas antes de procedimiento.
– Mantener 6 a 24 horas post-procedimiento
McCullough et al JACC 2008; 51: 1419Hogan et al American Heart Journal 2008; 156: 414Navaneethan et al. Am J of Kidney Disesease 2008
Desarrollo NIC
Necesidad diálisis
Hidratación
• Alcalización orina disminución radicales libres menor lesión renal.1. Estudio REMEDIAL (Ambos 154 mEq Bicarbonato Na) Dosis: 3ml/kg/h 1 h antes y 1ml/Kg/h 3-6 h después. Incidencia de NIC: 9,9% vs 1,9%
2. Estudio RENO (ACTP 1ª) Dosis: 1ml/Kg/hora 1 h antes y 1,5 ml/Kg/h Incidencia NIC: 21,8% vs 1,8%. Tb disminuye HD y muerte
Uso de Bicarbonato
ESTUDIO MEENA (enmascarado)
No encontró diferencias entre ambas estrategias.
Es necesario estudios multicéntricos
Briguori et al. Circulation 2007; 115:1211Recio-Mayoral et al. JACC 2007; 49: 1283MEENA trial. 56 th Annual Scientic Session of American College of Cardiollogy 2007
Premedicación
No efectivo o perjudiciales
• Dopamina• PNA• Manitol• Furosemida• Fenoldapan• Antagonistas R-End
Pueden ser efectivos
• NAC• Ac.Ascórbico• PGE1• Teofilina• Estatinas
N-acetilcisteína
• Antioxidante• Elimina radicales
libres• Vasodilatador( +
óxido nítrico).
• Fácil de administrar.
• Buena tolerabilidad.
• Bajo coste• Inocuo
USO EXTENDIDO EN LA PREVENCIÓN NIC
N-acetilcisteína
CONTROVERSIA - Múltiples estudios/metaanálisis dispares. - Efectos dosis-dependientes.
ADMINISTRACION - Mejor vía oral. - 600-1200 mg/ 12h el día antes y el día de la
prueba Tepel et al.NEJM 2000;343;180-184
Kshirsagar et al;JASN 2004.761-769Briguori et al.Eur Heart J.2004Kelly et Ann of Int Med 2008; 148: 284
Otras estrategias
• Ácido ascórbico ( antioxidante).2 g antes y 3 g después.
• PGE1( Vasodilatadora)• Teofilina ( antagonista
adenosina)• Estatinas( + NO, reduce
stress oxidativo, efectos beneficiosos sobre endotelio).
• Hemodiális profiláctica
No recomendada En pacientes HD crónica
Función renal residual
• Hemofiltración Pacientes de alto riesgo UCI
Tratamiento
McCullough et al JACC 2008; 51: 1419
!!!PREVENCION¡¡¡