ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Mariana C. Alvarado Navarrete
Internado Cirugía General - Enero de 2011
Definiciones Descrita por primera vez por Littré en el año
1700 lesiones saculares del colon Divertículo:
Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon
La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos
Habitualmente 5–10 mm de tamaño Los divertículos son realmente
pseudodivertículos (falsos divertículos) contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa
Definiciones Enfermedad diverticular Consiste en:
Diverticulosis – presencia de divertículos dentro del colon
Diverticulitis – inflamación de un divertículo Hemorragia diverticular
Tipos de enfermedad diverticular Simple: 75%, no tienen complicaciones Complicada: 25%, presentan abscesos, fístulas,
obstrucción, peritonitis, sepsis, etc.
Localización 80-95% en colon
izquierdo 50% ubicados en
colon Sigmoides 40% en colon
descendente 5-10% en todo el
resto del colon Nunca en el recto
Clasificación La clasificación clínica incluye tres tipos de
enfermedad diverticular: Enfermedad sintomática no complicada. Enfermedad sintomática recurrente. Enfermedad complicada por: hemorragia,
absceso, flegmón, perforación, peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino delgado debido a adherencias post inflamatorias.
Clasificación La clasificación modificada de Hinchey
enfatiza las características heterogéneas de la diverticulitis según sus complicaciones: Estadio I: Absceso pericólico Estadio IIa: Absceso a distancia que requiere
drenaje percutáneo Estadio IIb: Absceso complicado con o sin fístula Estadio III.: Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV: Peritonitis fecal.
Epidemiología La prevalencia de esta patología es difícil de evaluar
La mayoría de los estudios han incluido a personas sintomáticas
La mayor parte de las personas que la presentan son asintomáticas y el diagnóstico se realiza en forma incidental, en el curso de estudios de imágenes y endoscópicos.
Prevalencia según la edad 40 años 5% 60 años 30% 80 años 65%
Prevalencia según el género < 50 años Más común en el sexo masculino 50–70 años Leve preponderancia femenina > 70 años Más común en el sexo femenino
Epidemiología
Figura 1. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)
Epidemiología
Figura 2. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia por sexo (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)
EtiologíaFactores de riesgo asociados a la presencia de
divertículos: Edad avanzada Bajo consumo de fibra en la dieta Vivir en sociedades occidentales.
Factores de riesgo para diverticulitis Obesidad en pacientes jóvenes Inmunosupresión primaria o secundaria.
Factores de riesgo para hemorragia diverticular: Uso de antinflamatorios no esteroidales (AINEs)
estos fármacos no sólo aumentan el riesgo de patología gástrica, sino que también se asocian a complicaciones en el colon que se manifiestan como hemorragia digestiva baja.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.
FisiopatologíaDiverticulosis Vasos rectos crean áreas de debilidad pared intestinal en puntos
de penetración en ésta herniación de mucosa y submucosa Aumento pº intracolónica Segmentación fuertes
contracciones musculares de la pared colónica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando
oclusión de ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas
El Sigmoides se ve comúnmente afectado, probablemente debido a su diámetro pequeño.
En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos: Micosis Aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la
taenia coli Enfermedades congénitas del Colágeno
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología de la enfermedad diverticular: Alteraciones en la motilidad. Segmentación del colon por contracciones que producen pequeñas “vejigas”
FisiopatologíaDiverticulitis Espectro de cambios inflamatorios: inflamación local
subclínica peritonitis generalizada con perforación libre. Mecanismo de aparición de diverticulitis: perforación de un
divertículo, ya sea microscópica o macroscópica. Concepto de obstrucción luminal probablemente represente
un hecho raro. Aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas
de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación (micro/macro).
La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la misma y de lo vigorosamente que responda el organismo.
Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación de un absceso, mientras que puede presentarse una localización incompleta con perforación libre.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.
FisiopatologíaHemorragia diverticular A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran,
se extienden sobre la cúpula del divertículo. Con esta configuración, estos vasos quedan separados de la luz
intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. La arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y ocurre
el sangrado. Histología arquitectura acorde
La ruptura asimétrica de los vasos rectos que revisten el divertículo ocurre hacia la luz del divertículo, a nivel de su cúpula, sobre el margen antimesentérico.
Se acompaña de engrosamiento excéntrico de la íntima de los vasos y adelgazamiento de la media próximo al punto de sangrado.
Ausencia de inflamación (diverticulitis) en este proceso. A pesar de que la relación anatómica entre los vasos que
penetran y los divertículos es similar en el lado derecho y el izquierdo del colon, 49–90% de los pacientes que presentan sangrado sangran por el lado derecho. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.
Historia natural de la enfermedad Mayoría de los pacientes portadores de divertículos
son asintomáticos diagnóstico es incidental. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas
agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan
generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio La hemorragia digestiva sin embargo se origina en
divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho.
Se estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.
Cuadro clínico: Diverticulosis Mayoría asintomáticos hallazgo incidental de
divertículos durante una evaluación imagenológica indicada por otros motivos.
Dolor abdominal Aumenta durante períodos postprandiales Alivia con la emisión de gases o deposiciones
Meteorismo o constipación, sin evidencias de inflamación (fiebre, leucocitosis).
Frecuentemente no es posible establecer una relación causal entre la presencia de divertículos y estos síntomas inespecíficos síndrome de colon irritable
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Cuadro clínico: Diverticulitis Dolor en cuadrante inferior izquierdo
Anorexia Náuseas Vómitos Fiebre Cambios del hábito intestinal Síntomas urinarios debidos a irritación vesical por
vecindad Irradiación del dolor a zonas genitales externas Síntomas asociados a la presencia de fístulas.
En el examen físico Dolor a la palpación del cuadrante inferior izquierdo, Muchos pacientes presentan fiebre y disminución de los
ruidos hidroaéreos. La presencia de signos de peritonitis sugieren una
perforación diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular.
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Cuadro clínico: Hemorragia diverticular La hemorragia digestiva en la ED
generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio.
Sólo en 1/3 de los casos es masiva Generalmente autolimitada, con rectorragia, cede
en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones).
10% presenta antecedente de hemorragia previa
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Cuadro clínico: Fístulas asociadas a ED La fístula en la ED
complicada mas frecuente es la colovesical Neumaturia Infecciones urinarias
crónicas recidivantes Es sorprendente que la
mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis
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Cuadro clínico: Obstrucción Incidencia baja Siempre debe plantearse el diagnóstico
diferencial con una neoplasia del colon. Es frecuente en pacientes que presentaron
una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ilíaca izquierda y distensión abdominal.
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Diagnóstico Cuadro clínico Laboratorio
Imagenología: Enema baritada Colonoscopía TAC abdominal y pélvico (con contraste oral y EV)
Sens 69–98%, Esp 75–100%. Los hallazgos tomográficos más comúnmente observados en
la diverticulitis aguda incluyen Engrosamiento de la pared intestinal Grasa mesentérica en franjas Abscesos asociados
Ecotomografía abdominal
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Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis.Radiology 1984;152:491-5.
Diagnóstico diferencial En la diverticulitis del colon izquierdo, se debe
pensar en: Carcinoma colorrectal Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Colitis infecciosa Pancreatitis Pielonefritis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pélvica Torsión quiste ovárico
Diagnóstico diferencial En la diverticulitis de colon derecho, el diagnóstico
diferencial incluye: Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Enfermedad de Crohn Carcinoma cecal Colecistitis Ulcera péptica perforada Pancreatitis Omentitis Tiflitis autoinmune Diverticulitis de Meckel Pielonefritis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pélvica Torsión quiste ovárico
TratamientoDiverticulosis del colon No se han establecido medidas terapéuticas ni
preventivas eficaces claramente demostradas Mayor ingesta de fibra se asocia a un menor
riesgo de aparición de síntomas, y, en aquellos pacientes sintomáticos, a una mejoría por lo menos parcial
Uso de antiespasmódicos puede ser de utilidad en algunos de estos pacientes, pero no se dispone de estudios controlados que permitan hacer una recomendación general.
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TratamientoDiverticulitis no complicada Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada
está indicado el tratamiento médico. Tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo y en pacientes
seleccionados: Reposo digestivo, luego Régimen líquido ATB de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes
anaerobios (ej: Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 días. Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de
tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento ATB EV de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina, etc). Respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de
tratamiento médico. Si ello no ocurre, se debe sospechar una complicación, u otras alternativas
diagnósticas La mayoría responde con disminución de fiebre y dolor, y el tratamiento
deberá continuar por 7 a 10 días, con ATB VO y una ampliación progresiva de la dieta.
Una vez resuelto el proceso inflamatorio, régimen rico en fibra y colonoscopía para descartar cáncer.
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TratamientoDiverticulitis no complicada Riesgo de recurrencia 7-45%.
Crisis recurrentes responden menos a tratamiento médico y mayor mortalidad resección electiva del segmento colónico afectado, con anastomosis primaria después de 2 crisis de diverticulitis no complicada.
Cirugía laparoscópica en el manejo quirúrgico electivo de esta patología. En comparación con la cirugía abierta, la resección laparoscópica sería
comparable en cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperación más rápida y una hospitalización menos prolongada.
Diverticulitis en pacientes menores de 40 años: menos frecuente pero de curso más agresivo no hay consenso con respecto a sigmoidectomía precoz ante 1º episodio
Pcientes inmunodeprimidos menos síntomas y signos asociados a la diverticulitis retardo en el diagnóstico y tratamiento. Responden menos al tratamiento médico Complicaciones con mayor frecuencia Tratamiento más agresivo y una indicación de cirugía precoz.
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TratamientoDiverticulitis complicada Tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su
tamaño y ubicación. Abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a
tratamiento médico Abscesos grandes, (> 5 cm) pueden ser puncionados bajo TAC
este tipo de drenaje puede controlar la sepsis en conjunto con ATB
Abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría clínica significativa está indicada la cirugía.
Tratamiento de la obstrucción intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolución clínica. Puede ceder con el tratamiento médico, regresando el proceso
inflamatorio Fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico.
Obstrucción completa Op. Hartmann Si el paciente está muy inestable, se indica una colostomía transversa,
con resección en 2ª intervención.
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TratamientoDiverticulitis complicada Indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis
complicada cirugía en 2 tiempos: Op. Hartmann y luego cierre colostomía + anastomosis T-T Peritonitis generalizada Perforación libre Obstrucción Sepsis no controlada Deterioro clínico agudo a pesar del tratamiento médico.
Cirugía electiva: 2 o más episodios de diverticulitis no complicada Después de un episodio de diverticulitis complicada Fístulas Abscesos diverticulares que lograron ser controlados
mediante drenaje percutáneo.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 – 100World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular
TratamientoHemorragia diverticular Cuando sangrado es autolimitado colonoscopía electiva para
aclarar su origen y excluir neoplasia. Cuando hemorragia es mayor colonoscopía de urgencia
permite localizar el sitio de sangrado y realizar hemostasia con inyección de adrenalina, coagulación bipolar, clip o ligadura.
Sangrado es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento endoscópico cintigrama con glóbulos rojos marcados, angiografía Cintigrama permite localizar el sitio de sangramiento de hasta 0,1 -
0,5 ml/min Angiografía detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1 ml/min, con una
E=100% y S=30 - 47%. Hasta un 50% de los pacientes tratados con vasopresina
presentan recurrencia del sangrado Tratamiento con embolización se asocia con riesgo de infarto
intestinal de hasta 20%. La cirugía, con resección segmentaria, está indicada si las
medidas anteriores no controlan el sangrado.
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Otras formas de enfermedad diverticular Diverticulitis recurrente posterior a resección
Es rara 1–10%. Diverticulitis y enfermedad de Crohn – especialmente en el
anciano Diverticulosis y SII: Hasta 30% de los pacientes con ED
presentan SII
Diverticulitis del lado derecho Pacientes asiáticos y africanos Base genética Diagnóstico diferencial con apendicitis aguda
Diverticulitis subaguda Episodios moderados a severos de diverticulitis con cierta
resolución con antibióticos y tratamiento conservador, pero sin una resolución completa.
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular
Otras formas de enfermedad diverticular Diverticulitis latente
Dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal sin fiebre o leucocitosis obvias.
Puede persistir durante 6–12 meses.
Enfermedad diverticular en paciente inmunocomprometido Infección severa Corticoides Diabetes Mellitus Insuficiencia renal (45–50% de los pacientes) Neoplasisas Cirrosis Quimioterapia/Agentes inmunosupresores - 13%
Divertículo gigante de colon Mayor a 13 cm diámetro Localización casi exclusiva en sigmoides
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular
Prevención de Enfermedad Diverticular y sus complicaciones Dieta rica en residuos y
líquidos Reducir ingesta de AINEs Control del peso corporal
Resumen La escasa ingesta de fibra en la dieta tiene un rol en la
patogenia de la enfermedad diverticular, sobre todo en los menores de 40 años, lo que explica porqué estos pacientes tienen mayor riesgo a largo plazo.
Las diverticulitis del lado izquierdo, que son las más frecuentes, son propias de la cultura occidental, mientras que las del lado derecho son propias de culturas asiáticas y africanas.
La enfermedad diverticular es una condición principalmente del paciente de mayor edad.
El paciente inmunosuprimido tiene mayor riesgo de complicaciones y requiere manejo más agresivo.
Sólo un tercio de las hemorragias diverticulares son masivas, por tanto la mayoría son de manejo médico.
Sólo un tercio de las diverticulitis evoluciona con recurrencias y requerirá manejo quirúrgico.
El enema baritado es la forma más óptima de evaluar la gravedad y extensión de la enfermedad diverticular.
Resumen El TAC es preferible a la ultrasonografia cuando se sospecha
complicación diverticular, ya que permite determinar el segmento a resecar.
Ante una diverticulitis aguda se debe realizar colonoscopía en forma diferida, ya que en el período agudo es un procedimiento riesgoso.
En caso de hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, existe la posibilidad de realizar un procedimiento endoscópico de urgencia con inyectoterapia y así evitar la resección quirúrgica, que tiene una mayor morbimortalidad.
La recomendación de sigmoidectomía en pacientes menores de 40 años con episodio único de diverticulitis es motivo de controversia.
El riesgo de perforación aumenta con el uso de AINES. La mayoría de los pacientes no requiere cirugía. El manejo debe ser multidisciplinario.
Bibliografía Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100 World Gastroenterology Organisation Practice
Guidelines: Enfermedad Diverticular Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff
BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.
Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis.Radiology 1984;152:491-5.
Clase Enfermedad Diverticular Dr. A. Soto, curso Patología Quirúrgica 4º año Medicina UFRO, 2008