República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Ginecología y Obstetricia
Integrantes:
Guillén Aguirre, Caroly - CI. 19460424
Jiménez, Estephanie - CI. 20370304
Khaddaj Abi Faker, Ghazi - CI. 20582538
Lameda Reyes, Vanessa - CI. 19215874
Maracaibo, Mayo 2011
Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensionales a valores iguales o mayores de 140/90 mm Hg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad.
Placentación anormal
Placentación anormal
Sistema renina-angiotensina- aldosterona
Daño endotelialo Pérdida del equilibrio: prostaciclina/tromboxanoA2
Desequilibrio inmunológico: ausencia de anticuerpos bloqueadores, disminución de la respuesta inflamatoria mediada por células, activación de los neutrófilos y participación de citocinas capaces de mediar la lesión endotelial.
Edad y paridad: Edades extremas, primigestas y nulíparas.
Genético
Dietético
Hábito tabáquico
Embarazo múltiple
Diabetes
Enfermedad trofoblástica gestacional
Prueba de la tensión supina
Sensibilidad a la angiotensina II
Calcio urinario
Fibronectina
Ácido Úrico
Eco Doppler
• Cifras tensionales elevadas• Alteraciones de laboratorio• Signos y síntomas
SE BASA EN EL HALLAZGO CLÍNICO:
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia
Eclampsia
Leve Severa
Hipertensión Arterial Crónica
Hipertensión Arterial Crónica más Hipertensión Inducida por el Embarazo
Hipertensión Transitoria
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Después de la semana 20
Proteinuria
Edema
Preeclampsia leve
• Tensión arterial 140/90159/109
• Proteinuria 300-500mg • Edema grado I-II
Preeclampsia Severa
• TA mayor de 160/110mmhg• Proteinuria mayor de 500mg• Edema grado III y IV• Signos y síntomas visuales
- Escotomas centelleantes- Visión borrosa- Amaurosis
Se deben a los efectos dePreeclampsia en el cerebroHemorragiaAnemia localEdemaTrombosis
Preeclampsia Severa
• Signos Neurológicos- Tinitus- Cefalea persistente- Exacerbación de reflejos osteotendinosos- Clonus- Coma
Preeclampsia Severa
• Dolor en hipocondrio y en epigastrio• Aumento de enzimas hepáticas• Edema pulmonar • Insuficiencia Renal Aguda
• Trastornos del sistema de coagulación es signo de Preeclampsia severa
Preeclampsia Severa
Clínica:HematomasPetequiasSangrado
Laboratorio:TrombocitopeniaElevación de TP Y TPTHipofibrinogenemiaCoagulación intravascular diseminada
Eclampsia
• Cualquier signo o síntoma descrito anteriormente más convulsiones o coma sin otra causa aparente
• Síntomas prodrómicos• Cefalea intensa• Fotofobia• Visión Borrosa• Dolor en hipocondrio y epigastrio• Nauseas, vómito• Hiperreflexia• Clonus
Hipertensión arterial crónica
Hipertensión arterial crónica más hipertensión asociada al embarazo
• 140-90 mmHg• Con o sin proteinuria• Previa al embarazo o antes de las 20sem
• HTA previa a las 20semanas de embarazo• Comienza a presentar signos de Preeclampsia/Eclampsia• Mal pronóstico
Hipertensión Transitoria
• Cifras aisladas de tensión arterial• No hay otros signos y síntomas• Vigilancia estricta
Diagnóstico paraclínico
Hemoglobina: Anemia
Hematocrito: Hemoconcentración
Plaquetas: Trombocitopenia
Pruebas de coagulación:
TP Y TPT aumentados
Fibrinógeno: disminuido
Función Hepática:
Transaminasas elevadas
Función Renal:
Cratinina aumentada
Dep. de creatinina: disminuida
Acido úrico: aumentado
Proteinuria elevada
Velocimetría doppler
M. uterina relación 5/D > 2,6
Prevención
Ácido Acetilsalicílico(60-100 mg/día)
Ácido Linoléico(40 g/día)
Calcio(600-2000 g)
TXA2
Prostaciclina
Vasodilatación
Ácidos Grasos Polisaturados
Ausencia de
respuesta a
Angiotensina II
- Vasodilatación
- Ausencia de
respuesta a
Angiotensina II
Prostaciclina
- Obtener un recién nacido sano y mantener la
salud de la madre
- Manejar el tratamiento médico y obstétrico
dependiendo de la severidad del cuadro y de la
edad gestacional, individualizando cada caso
Objetivos
- Controlar la tensión arterial
- Evitar convulsiones
- Evitar complicaciones
Preeclampsia Leve (PEL)
Manejo Médico
Preeclampsia Leve (PEL)
Manejo Médico
- Las pacientes con embarazos pretérmino, pueden ser egresadas
ante:
- El control prenatal se debe hacer 2 veces por semana para
evaluación materna y del bienestar fetal, con ecosonograma
cada 2 a 3 semanas y perfil biofísico 2 veces por semana
- En la actualidad no hay evidencias convincentes de que el uso
de agentes hipotensores sean beneficiosos en estas pacientes
- Normalización de la tensión arterial- Proteinuria menor de 500 mg/24 horas- Ausencia de cefalea, trastornos visuales o epigastralgia
Preeclampsia Leve (PEL)
Manejo Obstétrico
Embarazo a término Interrupción
Control hasta la madurez fetal para proceder a la interrupción
Embarazo pretérmino
positivo al tratamiento
Embarazo pretérmino
negativo al tratamientoAdministrar inductores de
madurez pulmonar para proceder a la interrupción
Preeclampsia Severa (PES)
Manejo Médico
Preeclampsia Severa (PES)
Manejo Médico
- En pacientes con TA diastólica de 90-100 mmHg, no se deben
indicar antihipertensivos
- Una vez desaparecido los signos y síntomas se debe suspender
el sulfato de magnesio y mantenerla en observación por lo menos
durante 6 horas más
- No se debe asociar el sulfato de magnesio con otros
anticonvulsivantes
Recomendaciones
Preeclampsia Severa (PES)
Manejo Médico
- No usar diuréticos
- Los antibióticos aminoglucósidos potencian el efecto
del sulfato de magnesio
- El sulfato actúa sinérgicamente con los relajantes
musculares
Recomendaciones
Preeclampsia Severa (PES)
Manejo Obstétrico
Embarazo a término Interrupción
Dilema obstétricoPES en 2do trimestre
Eclampsia
Manejo Médico
Manejo Obstétrico
- Las pacientes deben ser ingresadas en una UCI, siguiendo
el mismo manejo médico que en la PES
- Siempre se agrega sulfato de magnesio
- En casos de convulsión se recomienda Rx simple de tórax
SIEMPRE SE DEBE INTERRUMPIR EL EMBARAZO
MATERNAS FETALES
SÍNDROME DE HELLP RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO SUFRIMIENTO FETAL
HÍGADO TOXÉMICO MORTINATALIDAD
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
PREMATUREZ
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA BAJO PESO AL NACER
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
1. SÍNDROME DE HELLP
H = HEMOLYSISEL = ELEVATED LIVER ENZYMESLP = LOW PLATELET
Se presenta en 1-2 de cada 1000 embarazos
20 % de las mujeres con PREECLAMPSIA SEVERA O ECLAMPSIA
Puede desarrollarse antes del parto (3er Trimestre) o después del parto
Se desconoce la causa
Más frecuente en mujeres < 25 años y mujeres primigestas
1. SÍNDROME DE HELLP
CUADRO CLÍNICO:
Dolor en Hipogastrio y/o Hipocondrio Derecho
Náuseas y Vómitos
Hemorragias; Sangrado nasal, Hematuria, Gingivorragia, etc.
Hipertensión Arterial
Retención de Líquidos
Cefalea
Ictericia
1. SÍNDROME DE HELLP
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO:
SIBAI
HEMÓLISIS : Esquistocitocitos en el frotis de sangre periférica
BILIRRUBINA: ≥ 1.2 ml/dl
HAPTOGLOBINAS: Ausentes en Plasma
ENZIMAS HEPÁTICAS: Elevadas GOT > 72 Ul/l y LDH > 600 Ul/l
PLAQUETAS: < 100.000 ml
MARTIN
CLASE 1: Plaquetas < 50.000/ml
CLASE 2: Entre 50.000 y 100.000/ml
CLASE 3: > 100.000/ml y < 150.000/ml
1. SÍNDROME DE HELLP
COMPLICACIONES:
Coagulación Intravascular Diseminada (21%)
Desprendimiento Placentario (16%)
Insuficiencia Renal Aguda (8%)
Ascitis Severa (8%)
Edema Pulmonar (6%)
Edema Cerebral (1%)
Hematoma Hepático Subcapsular o Ruptura Hepática Espontánea (1%)
1. SÍNDROME DE HELLP
TRATAMIENTO:
Iniciar inducción con OXITOCINA
Concentrado Globular (Hcto < 30%)
Concentrado Plaquetario (manifestaciones hemorrágicas,
plaquetas < 20.000 antes del parto, 50.000 antes de cesárea)
Interrupción del embarazo (Uso de Esteroides en embarazos
pretérmino)
1. SÍNDROME DE HELLP
EVIDENCIA DE CID
UFP
DETERIORADA
MADUREZ PULMONAR PRESENTE
> 34 SEMINTERRUPCIÓN
INMEDIATA
AUSENCIA
DE CID
UFP
ESTABLE
SIN
MADUREZ PULMONAR
< 34 SEM INTERRUPCIÓN A LAS 48 HORAS
2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
Lesión hepática inicial: Obstrucción del riego sanguíneo
Su ruptura tiene una mortalidad materno-fetal de 50%
Incidencia 1:225.000 embarazos
Puede presentarse pre, intra o incluso 24-48 horas postparto
Su localización es más frecuente en el hígado derecho
Se debe controlar periódicamente una vez detectada su existencia
El manejo es quirúrgico en la mayoría de los casos
Se recomienda la interrupción del embarazo por cesárea, con
observación del hematoma, sin manipularlo para evitar su ruptura
2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
CUADRO CLÍNICO:
Dolor persistente en Epigastrio e Hipocondrio
Omoalgia ocasional
Cefalea, Náuseas y Vómito
Shock Hipovolémico
DIAGNÓSTICO:
Ecosonografía, TAC
2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
TRATAMIENTO:
• HEMATOMA HEPÁTICO NO COMPLICADO
• MANTENERLO EN OBSERVACIÓN Y DARLE SEGUIMIENTO POR ESTUDIOS DE IMAGEN
• EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA DE LA ARTERIA HEPÁTICA DERECHA
MANEJO CONSERVADOR
• HEMATOMA HEPÁTICO SUBCAPSULAR COMPLICADO
• LAPARATOMÍA (RUPTURA HEPÁTICA, AUMENTO DEL TAMAÑO DEL HEMATOMA, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA)
• RESECCIÓN HEPÁTICA PARCIAL
• TRASPLANTE HEPÁTICO
MANEJO QUIRÚRGICO
2. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
SOSPECHA DE ROTURA HEPÁTICA
ANTEPARTO
NO ROTO
OBSERVAR
ROTO
TAPONAMIENTO DRENAJE
POSTPARTO
INESTABLE
HEMODERIVADOS
LAPAROTOMÍA
ESTABLE
TAC
ROTO INTACTO
OBSERVACIÓN
3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
10% de pacientes con preeclampsia severa y eclampsia
No se conoce bien su etiopatogenia pero se ha implicado un factor
genético como agente causal
Trastornos Ginecoobstétricos:
Eclampsia
Desprendimiento de Placenta
Embolia de Líquido Amniótico
Retención de Feto Muerto
Aborto
3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Activación del Sistema Procoagulante y del Sistema Fibrinolítico,
que desborda los mecanismos de autocontrol conduciendo a un daño
orgánico múltiple
Se Acompaña:
Deplesión Plaquetaria y Factores de Coagulación
Alteración de la Fibrinólisis
Síntomas: Sangrado, Coágulos, Hematomas, Caída de la Presión
4. COMPLICACIONES FETALES
PACIENTE CON EHEFLUJO ÚTERO-
PLACENTARIO POR VASOCONSTRICCIÓN
OXÍGENO Y NUTRIENTES
RCI Y/O SUFRIMIENTO FETAL