Enfermedad Inflamatoria IntestinalPedro Delgado Guillena, M.D
Especialista en Aparato Digestivo
Consulta Monográfica de EII
Hospital General de Granollers
EII de características indeterminadas (EIIND)
Base ENEIDA Hospital General de Granollers
• En toda España hay registrados 53 537 pacientes.• El HGG tiene registrado 309 pacientes.
4III Fòrum. Primer les Persones: III Marató Científica 2018
29/11/2018
Definición y etiología
• Es una enfermedad crónica que surge de la interacción de factores genéticos y ambientales.
• Etiología exacta desconocida• Tratamiento curativo no disponible• Observado principalmente en países desarrollados
El desarrollo industrial y la EII
Colitis ulcerosa
Teoría de la higiene• La exposición ciertos patógenos generaría
fenómenos de tolerancia inmunológicamediada por células T en los primeros añosde vida
• La EII es producida por disregulacióninmunitaria caracterizadas por defectos en laactividad de las células T reguladoras.
• En las sociedades occidentales la incidenciacada vez mayor se podría explicar por unadisminución de la carga microbiana en losprimeros meses de la vida.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y la microbiota
Factores observados
Teoría de la higiene (menor riesgo)Menos frecuente en paísessubdesarrolladosMascotas en la infancia, vivir en unagranja, familia numerosa y tomarleche no pasteurizada.
Cambios en la dieta (mayor riesgo)Alimentos empaquetados, comidabasura, uso de antibióticos, ingestade grasa (ácidos monosaturados ypoliinsaturados), azúcares, escasaingesta de fibra
Químicos en la dieta (mayor riesgo)Aditivos, sacarina, sucralosa,carboximetilcelulosa y polisorbato-80, emulsificantes comunes(polisorbatos, esteres sorbatos,lecitina)
Manifestaciones clínicas
Colitis ulcerosa• Diarrea crónica• Productos patológicos en las
heces: mucosidad, sangre• Urgencia defecatoria e
incontinencia fecal• Dolor abdominal
Enfermedad de CrohnSíntomas más heterogéneos:• Diarrea crónica• Dolor abdominal• Pérdida de peso
Síntomas de severidad: Defecación nocturna, anorexia, fiebre, pérdida de peso
Manifestaciones extraintestinalesMusculo-esqueléticas: Hasta en un 40%• Artralgias y artritis periférica: relacionada con la actividad
• Afectación axial: No relacionada con la actividad• Espondilitis anquilosante: usualmente HLA-B27 positiva• Sacroileítis: usualmente HLA-B27 negativa
Manifestaciones extraintestinales• Manifestaciones cutáneas: Hasta en el 15%
• Eritema nodoso: relacionado con la actividad. Nódulos dolorosos (paniculitis localizada)
• Pioderma gangrenoso: No relacionado con la actividad. Úlceraciones únicas o múltiples.
• Estomatitis aftosa: Relacionado con la actividad (puede aparecer tanto en CU: 10% pero es más frecuente en EC: 30%)
Manifestaciones extraintestinales
• Oculares: hasta en un 5%• Epiescleritis y escleritis: Relacionada con la actividad. Ojo rojo, dolor y/o
alteración de la visión (escleritis)• Uveítis: Relacionada con la actividad. Suele ser bilateral. Ojo rojo, dolor,
alteración de la visión, fotofobia, cefalea
Ambas causas pueden condicionar ceguera. Su diagnóstico y tratamiento es una urgencia médica.
Manifestaciones extraintestinales
• Manifestaciones hepáticas:• Colangitis esclerosante primaria: Afecta a < 5%. Clínica de colestasis crónica.
Fibrosis del árbol biliar. • Aumenta el riesgo de colangiocarcinoma y CCR
Manifestaciones extraintestinales
• Metabolismo óseo• Mayor riesgo de osteopenia y osteoporosis• Densitometría ósea de cribado en pacientes con EII y al menos: antecedente
de fracturas vertebrales, post-menopausia, varones >50 años, tratamiento prolongado con esteroides o hipogonadismo.
• Ciclos corticoides prolongados (> 6 semanas): asociar siempre calcio y vitamina D.
Manifestaciones extraintestinales
Hematológicos:
• Anemia: ferropenia (pérdida intestinal, déficit de absorción), déficit de vitamina B12 (déficit de absorción).
• Trombosis venosa profunda: principalmente en brotes
Alteraciones analíticasHemograma Función renal Función hepática Nutrición Reactantes de fase
aguda
Anemia Insuficiencia renal Transaminasemia Hipoalbuminemia PCR
Trombocitosis Alteraciones electrolíticas
Hipoproteinemia VSG
Déficit de VitB 12, VitD
Calprotectina fecal
Estudios microbiológicos- Coprocultivo- Toxina CD- Parásitos en heces x3
Anticuerpos anti-transglutaminasa: Negativo
COLONOSCOPIA
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Hallazgos endoscópicosColitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
BiopsiasPrimera consulta monográfica EII
Hallazgos histológicos
Colitis ulcerosa• Inflamación crónica superficial
(mucosa/submucosa)• Afectación continua• Abscesos crípticos
Enfermedad de Crohn• Inflamación crónica transmural• Afectación focal con áreas de
normalidad• Granulomas
DX DIFERENCIAL CLASICO DE E. CROHN: LINFOMA Y TBC INTESTINAL.
Manifestaciones clínicas
LaboratorioY
Heces
Colonoscopia
Diagnóstico de EII
Antecedentes familiares
CU: Severidad y extensión de la EII
EC: Clasificación de Montreal
EC: estenosante / penetrante
Afectación perianal en la E. Crohn
26
Colitis Ulcerosa
Rectal: 29 (43%)
Izquierda:71 (23%)
Extensa:71 (23%)
Enfermedad de Crohn
Afectación perianal: 28 (19%) pacientes
Total: 52 (17%) pacientesIII Fòrum. Primer les Persones: III Marató Científica 2018
29/11/2018
Leve: <6Moderado: 6-12Grave: > 12
EC: Severidad clínica
EC: Severidad clínica
Los apartados 1, 2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente en los 7 días previos a la consultaCDAI < 150: Remisión; CDAI 150-220: Brote leve; CDAI >220 y < 450: Brote moderado; CDAI > 450: Brote grave
Respuesta: Descenso de > 100; Recaída: Aumento de > 100
CDAI: Crohn’s Disease Activity Index
Tratamiento
TRATAMIENTO
INDUCCIÓN MANTENIMIENTO
INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN MANTENIMIENTO
Salicilatos Si Si
Corticoides Si No
Inmunomoduladores Si (Metotrexate, Ciclosporina, Tacrolimus)
Si (Imurel, Metotrexate)
Biológicos Si Si
“Arsenal terapéutico”
1. Aminosalicilatos: - Mesalazina (No recomendado en E. Crohn)- Sulfasalazina (No recomendado en E. Crohn)
2. Corticoides: - De acción local: Beclometasona (Clipper), Budesonida (Entocord comprimidos/enema, Intestifalk)- De acción sistémica: Prednisona vía oral, hidrocortisona intravenosa
3. Inmunosupresores:- Azatioprina: Inmunosupresor de 1ra línea- Metotrexate: “Segunda opción” (No recomendado en Colitis Ulcerosa, estudios en marcha)- Ciclosporina: de rescate en casos graves de colitis ulcerosa (administración intravenosa)- Tacrolimus: poca experiencia, se podría usar como alternativa a la ciclosporina y en casos de enfermedad perianal fistulizante.
4. Biológicos- Inhibidores TNF: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab (en EC pero no disponible en España), Golimumab
(solo indicado en colitis ulcerosa)- Inhibidores anti-integrinas: Vedolizumab- Inhibidores anti-interleuquinas: Ustekinumab (recientemente aprobado para E. Crohn)
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Aminosalicilatos Si No
Corticoide de acción local
- Beclometasona (Clipper) Si No
- Budesonida oral (Entocord, Intestifalk) No Si (ileon, colon derecho)
- Budesonida enema Si No
Corticoide sistémico Si Si
Inmunomoduladores
- Imurel Si Si
- Metotrexate No Si
- Ciclosporina Si No
Biológicos
- Infliximab Si Si
- Adalimumab Si Si
- Golimumab Si No
- Vedolizumab Si Si
- Ustekinumab No Si
“Arsenal terapéutico”
Enfoque clásico
Biológicos
AMINOSALICILATOS
Mesalazina tópica es más efectiva que el
corticoide tópico
- Todas las presentaciones de mesalazina oral son efectivas.- Una dosis diaria es igual de efectiva que las dosis divididas
5-ASA
Asacol 400 mg
Claversal 500 mg
Mezavant 1,2 g
Pentasa 1 gr, 2 gr, 4 gr
Salofalk 3 gr
5-ASA tópico
Supositorio: Salofalk 500 mg, Claversal 500 mg, 1 gr, Pentasa 1 gr
Espuma: Salofalk 1 gr
Enema: Salofalk 4 gr
Corticoide orales de acción local
Enfermedad de CrohnBudesonida
Colitis ulcerosaBeclometasona
Casos leve - moderados
Clipper
EntocordIntestifalk
Corticoide de acción sistémica
Prednisona Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3
Semana 1 40 mg 40 mg 40 mg
Semana 2 30 mg 40 mg 30 mg
Semana 3 20 mg 30 mg 20 mg
Semana 4 15 mg 20 mg 20 mg
Semana 5 10 mg 15 mg 20 mg
Semana 6 5 mg 10 mg 20 mg
Semana 7 5 mg 15 mg
Semana 8 10 mg
Semana 9 5 mg
Las pautas ≤ 3 semanas se asocian a recaídas precoces
Una pauta protocolizada permite identificar rápidamente: corticodependencia y corticorrefractariedad
La necesidad de > 1 pauta de corticoide sistémico al año indica la necesidad de fármacos ahorradores de corticoides
Asociar Calcio
Casos moderado – severos o no respondedores a corticoides locales
INMUNOMODULADORES
INDUCCIÓNMetotrexate
25 mg IM semanal
MANTENIMIENTOMetotrexate 15 mg IM semanal
MANTENIMIENTOImurel dosis según niveles de TPMT
oImurel a dosis progresivas
En casos de efectos adversos o intolerancia al Imurel:
Corticodependencia
INDUCCIÓNCiclosporina Corticorrefractariedad
BIOLÓGICOS
STEP – UP TRADICIONAL
Corticorrefractariedad
Refractariedad a Inmunomoduladores
Terapia Biológica
Corticodependencia o intolerancia a los Inmunomoduladores
Ajustar el tratamiento a la severidad y factores predictivos
Biológicos
Biológicos
ENFERMEDAD SEVERA
Enfermedad extensa:Enfermedad extensa (>40 cm afectado)Múltiples estenosis en intestino delgadoAfectación pancolónica
Enfermedad fistulizante:Fístula entérica a sigma, vejiga o vaginaEnfermedad perianal
Factores de mal pronóstico
- Edad < 40 años- Afectación digestiva alta- Tabaquismo- Úlceras profundas y extensas- Resección quirúrgica previa
Biológicos en la Enfermedad Inflamatoria IntestinalGrupo Original Nom genérico Biosimilar Tipo de anticuerpo Indicación
Anti-TNF Remicade Infliximab CT-P13(Inflectra,Remsina)
Monoclonal humano-murino IgG1
E. Crohn y C. ulcerosaNiños y adolescentes (6-17 años)
Humira Adalimumab Por salir Monoclonal humano E. Crohn y C. ulcerosaNiños y adolescentes (6-17 años)
Symponi Golimumab No tiene Monoclonal humano IgG1
Colitis ulcerosaNo hay datos de seguridad en <17 a
Cimzia Certolizumab No tiene Fragmento Fab' humanizado
E. Crohn (No aprobado en España)
Anti-integrina α4β7 Entyvio Vedolizumab No tiene Monoclonalhumanizado IgG1
E. Crohn y C. ulcerosaNo hay datos de seguridad en <17 a
Anti-interleucina IL12/IL23 Stelara Ustekinumab No tiene Monoclonal humanizado IgG1
E. CrohnNo hay datos de seguridad en <12 a
Tratamiento biológico: reducir riesgo de infecciones
52%
Efectos adversos
Vacunación
Vacunación
EII y embarazo
• Enfermedad en remisión: • Tasa de fertilidad no afectada. • Riesgo de brote similar a no embarazadas.
• Enfermedad en actividad: • Fertilidad disminuida• Se asocia a parto pre-término y bajo peso al nacer• No aumenta el riesgo de malformaciones
El embarazo debe ser aconsejado con la enfermedad en remisión. Se debe aconsejar continuar con la medicación durante el embarazo
Tratamiento y embarazo
https://www.educainflamatoria.com/que-tratamientos-pueden-tomarse-durante-el-embarazo-y-la-lactancia
El Infliximab es el primer biológico aceptado en ficha técnica como seguro entodo el embarazo y lactancia. En breve también lo será el Adalimumab
EII y probióticos
Existe evidencia controvertida sobre la eficacia de los probióticos. Se acepta su beneficio en: • Sobrecrecimiento bacteriano• Diverticulosis• Síndrome del intestino irritable (mejoría de la hinchazón abdominal y
diarrea)• Pouchitis (infección del reservorio anal en pacientes con colitis ulcerosa y
colectomizados); VSL3• Prevención de la diarrea asociada a la ingesta de antibióticos y también
aquella provocada por la bacteria C. difficile.• Su eficacia también ha sido probada en niños prematuros, en quienes
disminuye el desarrollo de infecciones.
Probióticos
Seguimiento de los pacientes
• Monitorización clínica • Detección precoz de recaídas• Detección de complicaciones de la enfermedad• Monitorización farmacológica y potenciales efectos adversos• Frecuencia de seguimiento en paciente con remisión y estabilidad clínica:
• Cada 4-6 meses si tratamiento inmunomodulador, • Cada 6-12 meses si no recibe tratamiento o solo recibe 5-ASA
• El paciente con brote requiere un seguimiento más estrecho hasta conseguir la remisión y estabilidad clínica
Consulta monográfica de EII
Referencia
Hospital de Día Urgencias
Consulta monográfica
- Calidad, accesibilidad y estandarización del tratamiento
- Derivación protocolizada- Promover y participar estudios de investigación
Conclusiones
• La EII es una enfermedad crónica de causa desconocida cuyossíntomas se pueden controlar
• Las principales entidades son la E. Crohn y la colitis ulcerosa• Pueden dar manifestaciones extraintestinales• Se debe identificar los pacientes candidatos a tratamiento intensivo• El embarazo en remisión es seguro y debe ser mantenido• El tratamiento requiere de monitorización regular: detección de brote
y detección de efectos adversos• El HGG cuenta con una consulta monográfica de EII