ENTEROCOLITIS NECROZANTE (ECN)
Dr. Luis Martín Hernández Mora
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Síndrome clínico-patológico de “necrosis de coagulación e inflamación” idiopática del intestino del recién nacido.
ENTEROCOLITIS NECROZANTE Primer caso descrito por Generish en 1891 Reconocido como síndrome por Mizrahi en 1965 En 1978 Bell y col. Propusieron un sistema para su
clasificación En 1986 Walsh Kliegman modificaron los criterios
ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiologíaPredomina en prematuros de menos de 1500 grs. Incidencia del 2% como en Japón hasta de 28%
en Hong KongAparece por lo general entre el 3o y 10o día vidaSe presenta tardíamente (a los 20 días) en
menores de 30 sem. y en mayores de 34 sem. a los 5 días en promedio
Mortalidad de un 10% a 40%
ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiologíaEn los de término ocurre en un 5% a 25% del total de casos de ECN
En Mérida Yuc. durante 1994 a1996, el 91.5% solo presentaron sospecha y 8.5% cayeron en estadios más avanzados. Con una incidencia de 6.67 x 1000 n.v.
Al excluir estadios de sospecha la incidencia disminuye a 0.6 x 1000 n.v.
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
CesáreaCesárea Síndrome de dificultad Síndrome de dificultad respiratoriarespiratoria
Presentación pélvicaPresentación pélvica AsfixiaAsfixia
Hemorragia maternaHemorragia materna ChoqueChoque
Ruptura prematura de Ruptura prematura de membranasmembranas
Apneas recurrentesApneas recurrentes
Bajo peso para edad Bajo peso para edad gestacionalgestacional
Cateterización de vasos Cateterización de vasos umbilicalesumbilicales
Factores de riesgo
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
RN de muy bajo peso RN de muy bajo peso (<1500 grs)(<1500 grs)
Persistencia de conducto Persistencia de conducto arteriosoarterioso
PoliglobuliaPoliglobulia Alimentación a volúmenes Alimentación a volúmenes incrementados rápidamenteincrementados rápidamente
Uso de fórmulas Uso de fórmulas hipertónicashipertónicas
Embarazo múltipleEmbarazo múltiple
Edad gestacional de menos Edad gestacional de menos de 34 semanasde 34 semanas
ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión
Factores de riesgo
ENTEROCOLITIS NECROZANTEFactores involucrados Prematurez Isquemia intestinal Colonización bacteriana Alimentación enteral Mediadores inflamatorios
ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez Inmadurez en general del intestino Vulnerabilidad al daño tisular por toxinas, nutrientes,
insuficiencia circulatoria, éstasis y proliferación bacteriana y traslocación bacteriana.
Deficiencia de factores inmunológicos como la IgA secretoria
ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez Baja secreción de ácido clorhídrico Motilidad intestinal deficiente Aumento de la permeabilidad del intestino a CHO, proteínas
y bacterias.
ENTEROCOLITIS NECROZANTEIsquemia Vasoespasmo Trombosis Estados de bajo gasto cardiaco con reducido flujo
mesentérico. Fenómeno de reperfusión: liberación de radicales libres.
ENTEROCOLITIS NECROZANTEColonización bacterianaNo hay un germen directamente relacionadoProducción de H+ por bacteriasDaño parecido al Pigbel por toxina del C. perfringes tipo C
Se aísla un germen solo en 30% a 35% de los casos
Puede no ser el factor iniciadorMenor cantidad de anaerobios: B. infants
ENTEROCOLITIS NECROZANTEAlimentación enteralAlimentación con fórmula agrava el daño a la mucosa intestinal
Bajos niveles de lactasa aumenta la fermentación con producción de H+
Caseína mal absorbida inicia respuesta alérgica
Acidos grasos de cadena larga incrementan la permeabilidad y necrosis hemorrágica
ENTEROCOLITIS NECROZANTEAlimentación enteral Fórmulas hiperosmolares Volúmenes de fórmula rápidamente incrementados Períodos de ayuno prolongados Factores protectores en la leche materna: IgA, factores de
crecimiento, componentes anti-inflamatorios, lípidos menos tóxicos.
ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios FAP Lipopolisacárido de endotoxina Factor de necrosis tumoral Alta respuesta de IL-8 IL-1 por el tejido inmaduro Aumento de producción de óxido nítrico
ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios Triple factor intestinal Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento hepático
ENTEROCOLITIS NECROZANTEDos tipos de pacientes: Prematuros De término
Dos tipos de presentación: Súbita Insidiosa
ENTEROCOLITIS NECROZANTE Más frecuente la súbita en pacientes de término Más frecuente la insidiosa en prematuros La edad de inicio guarda relación inversa con la edad
gestacional.
ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales Distensión abdominal en 70% a 90% Sangre oculta en heces Eritema u otros cambios de coloración en la pared abdominal Asa distendida palpable o masa abdominal
ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales Intolerancia alimentaria: residuos gástricos Vómitos Cambios del patrón de las evacuaciones: diarrea Hipersensibilidad intestinal
ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones sistémicasLetargiaApneas y/o dificultad respiratoria Inestabilidad térmicaAcidosis metabolicaTrastornos vasomotoresCIDHipo o hiperglicemias
ENTEROCOLITIS NECROZANTEHallazgos radiológicos Idealmente solicitar simple de pie o de frente en posición
supina y una lateral en decúbito dorsalDistensión intestinalEdema intramural (edema de asa)Líquido libre en cavidad abdominalAsa fijaDisminución de gas intestinal a cambio de líquido
ENTEROCOLITIS NECROZANTEHallazgos radiológicos Neumatosis intestinal: quística, linear difusa o anillos
radiolúcidos Afecta todo el tracto GI excluyendo duodeno La región ileocecal la más afectada Gas en sistema venoso portal Neumoperitoneo
Radiografía normal en un RN prematuro de 1 día de edad
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Distensión de asas en el niño a los 5 días
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Asas intestinales tensas por mayor contenido de gas
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Paciente después de CPAP que no desarrolló ECN
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Patrón gaseoso intestinal asimétrico: escasez de aire en lado derecho y asas
distendidas en el izquierdo
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Aire subseroso vista como radiolucidez curvilínea en cuadrante sup. izq. y patrón de burbujas o quistes en cuadrante inf.
Izq.
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Neumatosis intestinal subserosa lineal
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Neumatosis notable en cuadrante sup izq., patrón gaseoso asimétrico y dilatación de
asa en cuadrante inf. derecho
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Asa fija A. Patrón asimétrico de gas intestinal con asa dilatada en CID.
B. Un día después el asa dilatada no ha cambiado mucho y en la cirugía se encontraron múltiples perforaciones en colon derecho
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis en el CID
B. A los dos días no se ve neumatosis; distribución asimétrica del gas y hay escasez de aire en el CID con asas dilatadas en lado izquierdo. En la cirugía todo el colon estaba necrozado
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis
B. y C. Horas después hay asimetría del patrón gaseoso con asa dilatada fija en parte superior. En la cirugía había múltiples perforaciones de ileon y colon. Ya no hay neumatosis
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Neumoperitoneo
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Neumoperitoneo
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Neumoperitoneo
Flechas: ligamento falciforme
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Secuelas: estenosis intestinal
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
Secuelas: estenosis intestinal
ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE
ENTEROCOLITIS NECROZANTELaboratorio No hay una prueba específica Leucocitosis o leucopenia Aumento de formas inmaduras Trombocitopenia, acidosis, hiponatremia
ENTEROCOLITIS NECROZANTEOtros estudios Resonancia magnética Administración enteral de solución yodada de contraste
(Iohexol)
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA I A
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
Sospecha de ECNSospecha de ECN
Inestabilidad Inestabilidad térmica, apnea, térmica, apnea,
bradicardia, bradicardia, letargialetargia
Aumento de Aumento de residuos gástricos, residuos gástricos,
distensión distensión abdominal leve, abdominal leve, vómito, sangre vómito, sangre oculta en hecesoculta en heces
Normal o Normal o dilatación intestinal dilatación intestinal
leveleve
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA I B
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
Sospecha de ECNSospecha de ECN Igual que el Igual que el anterioranterior
Salida de sangre Salida de sangre rojo brillante por el rojo brillante por el
rectorecto
Igual que el Igual que el anterioranterior
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA II A
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN confirmada: ECN confirmada: enfermedad leveenfermedad leve Igual que anteriorIgual que anterior
Igual que anterior, Igual que anterior, más ausencia de más ausencia de
ruidos intestinales, ruidos intestinales, con con
hipersensibilidad hipersensibilidad abdominal o sin abdominal o sin
ellaella
Dilatación Dilatación intestinal, íleo, intestinal, íleo,
neumatosis neumatosis intestinalintestinal
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA II B
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN confirmada: ECN confirmada: enfermedad enfermedad moderadamoderada
Igual que anterior Igual que anterior más acidosis más acidosis metabólica y metabólica y
trombocitopenia trombocitopenia levesleves
Igual que anterior Igual que anterior más falta de ruidos más falta de ruidos
intestinales, intestinales, hipersensibilidad hipersensibilidad
abdominal abdominal definida, con definida, con
celulitis o masa en celulitis o masa en el cuadrante el cuadrante
inferior derecho o inferior derecho o sin ellasin ella
Igual que IIA, más Igual que IIA, más gas en la vena gas en la vena
porta, con ascitis o porta, con ascitis o sin ellasin ella
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA III A
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN avanzada: ECN avanzada: enfermedad grave, enfermedad grave,
intestino intactointestino intacto
Igual que II B, más Igual que II B, más hipotensión, hipotensión,
bradicardia, apnea bradicardia, apnea grave, acidosis grave, acidosis respiratoria y respiratoria y metabólica metabólica
combinadas, CID y combinadas, CID y neutropenianeutropenia
Igual que la Igual que la anterior más anterior más
signos de signos de peritonitis peritonitis
generalizada, generalizada, hipersensibilidad hipersensibilidad
notoria y notoria y distensión del distensión del
abdomenabdomen
Igual que II B más Igual que II B más ascitis definidaascitis definida
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA III B
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN avanzada: ECN avanzada: enfermedad grave, enfermedad grave, intestino perforadointestino perforado
Igual que III AIgual que III A Igual que III AIgual que III A Igual que II B más Igual que II B más neumoperitoneoneumoperitoneo
ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento en I AMedidas de apoyo en generalAyuno y antibióticos por 48 a 72 hrs.Sonda orogástrica a derivación o succiónSi hay evolución clínica y por lab. con cultivos negativos, se suspenden antibióticos
Si no hay mejoría clínica, radiológica o cultivos positivos o índices de sepsis anormales se deja ayuno y antibióticos por 7 a 10 días
ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento I B Igual que anterior solo que ayuno inicial por 7 a 10 días y se
prolonga hasta 14 días si los resultados de cultivos e índices de sepsis positivos
ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II A NPT Soporte ventilatorio de acuerdo a condición clínica Expansores de volumen y dopamina Valorar corrección de anemia y coagulación
ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II B Igual que anterior Corrección de acidosis metabólica Corrección de plaquetopenia
ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento III A Valorar paracentesis
Tratamiento III B Se agrega metronidazol
ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento y seguimientoLos controles radiológicos deben ser seriados cada 6 a 8 hrs.
Controles de laboratorio según sea necesarioEl manejo quirúrgico puede incluir derivación, resección de pequeños o grandes segmentos intestinales e ileostomía o colostomía.
ENTEROCOLITIS NECROZANTESecuelasSíndrome de intestino cortoEstenosis o atresiaQuiste entéricoSíndrome de mala absorciónRecurrenciaFístula enterocólicaAlteraciones del desarrollo
ENTEROCOLITIS NECROZANTERealimentación Leche materna o fórmula diluida en pequeños volúmenes Incrementos en menores de 1000 grs. no mayores de 15
ml/kg/día En niños mayores incrementos no mayores de 20 a 30
ml/kg/día