Enterocolitis Necrotizante Dra. Gaston Moscoso Clinica “Los Olivos”
Estudiante: Alvaro Torrico Guzman
Enterocolitis Necrotizante
NECROSIS POR COAGULACION E INFLAMACION DEL
INTESTINO DEL LACTANTE
Enterocolitis Necrotizante Síndrome clínico-quirúrgico Multifactorial Característica: Necrosis de la pared
intestinal Es la causa más frecuente de
abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada
Enterocolitis Necrotizante Cual es la magnitud del problema?
•1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g [NICHD] 10%-15% < 1500 g [NICHD]
•Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 %
Enterocolitis Necrotizante Afecta al 14% de los < 1500 g
Nacen 700.000 al año
2.500 niños con ECN
Enterocolitis Necrotizante DIFICULTAD ;
Etiología desconocida
Patogénesis compleja
Tratamiento heterogéneo
No hay estrategias de prevención
Enterocolitis Necrotizante Etiología desconocida
“Multifactorial” varios disparadores
cascada de eventos que finalizan en
necrosis intestinal
Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo!
1. PREMATUREZ
2. Alimentación
3. Colonización bacteriana
4. Isquemia intestinal5. Inestabilidad hemodinamica
Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo en el prematuro
Hipoclorhidria (1ª defensa)
Déficit enzimático/mucina I
Hipomotilidad (Berseth)
Déficit inmunológico
Malabsorción (Co2/ H+)
Enterocolitis Necrotizante ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)
Hipótesis:1. Osmolaridad2. Progresión3. Administración4. Fórmula “Solo existen evidencias a favor de la Leche
Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.
Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)
Enterocolitis Necrotizante COLONIZACIÓN BACTERIANA
“Indispensable para el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.)
BG- (fermentadoras) enterotox.Staph: toxina δ (citolítica)Anaerobios: enterotoxinas
Bacterias
Virus Hongos
E. Coli Coxackie B
Cándida
Klebsiella Coronav.
Enterococo
Rotavirus
Clostridium
Stphylo(Toxina δ)
Enterobact
Enterocolitis Necrotizante
ISQUEMIA INTESTINAL Redistribución del flujo Reclutamiento y relajación de vasos > captación de
O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
Enlentecimiento del flujo Ductus Arterial Persistente Vasoconstrictores (cocaina)
Enterocolitis Necrotizante
Apoptosis Mediadores Reperf.
Enterocolitis Necrotizante
Alimentación
Toxinas
Trasloc/col. Bacteriana
Injuria de mucosa
Permeabilidad
Bacterias
Isquemia
Prematurez
Injuria de la
mucosa
Enterocolitis Necrotizante Lesión de la mucosa (úlcera) Fermentación intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforación Peritonitis
Enterocolitis Necrotizante necrosis y “burbujas” (neumatosis en
serosa)
Enterocolitis Necrotizante Anatomía patológica “Neumatosis
intestinal”
Enterocolitis Necrotizante
Presentación clínica en el prematuro (90%)
Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”
Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra “diferente”
Enterocolitis Necrotizante
Insidiosa RNPT
convaleciente Estable Factores de riesgo
- (nuevos) Síntomas
inespecíficos 2-4 semana
Fulminante RNPT o RNT Enfermo Factores de
riesgo+ Shock Cuadro abdominal
definido 1ª semana de vida
Enterocolitis Necrotizante Gastrointestinales
Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa
Sistémicos
Inestabilidad Tº Letargo Apnea ó Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusión/ shock Alteración de
coagulación
Enterocolitis Necrotizante
Distensión abdominal
Edema de pared
Enterocolitis Necrotizante
Radiología:
“Elemento clave para hacer diagnóstico”
Según: Bell y cols.II estadio.
Enterocolitis Necrotizante
Íleo Aumento del aire
intestinal
Enterocolitis Necrotizante Neumatosis Signo de revoque (edema)
Enterocolitis Necrotizante
Neumatosis intestinal
Enterocolitis Necrotizante
Portograma aéreo
Neumoperitoneo
Neumatosis
Enterocolitis Necrotizante
Neumoperitoneo
ESTENOSIS POST ECN
Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo: no siempre es por ECN
SINDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR
Enterocolitis Necrotizante Valorar también:
Laboratorio: Hemograma
Plaquetopenia? Coagulación (Cuag Intravas Disemin.)
Función renal Función hepática
CultivosHEMOCULTIVOHEMOCULTIVOAgente infecciosoAgente infecciosomayoria no se mayoria no se encuentra encuentra
HEMOGRAMAHEMOGRAMA
Enterocolitis Necrotizante Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)
Estadio ECN
Signos sistémicos Signos intestinal.
Signos Rx
Sospecha IA
Inest. Tº, apnea, bradic., letargia
Distensión, resíduo, SOMF
(N)Íleo moderado
Sospecha IB
Idem +Sangrado intestinal+
Idem
Definida IIA
Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis
Definida IIB
Idem+ acidosis ó plaquetopenia
+Pared c/ edema, celulitis, masa abd.
+portograma c/s ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia
+signos de peritonitis
Idem+ ascitis definida
Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo
Enterocolitis Necrotizante Tratamiento Clínico:1. Reposo intestinal (SOG, aspiración
contínua??)2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)
Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs)Hto≥40%, plaquetas y coagulaciónTension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?)Oxigenación adecuada↓ Gasto cardíaco
Corregir acidosis Optimizar volemia
Enterocolitis Necrotizante Soporte ventilatorio (ARM)
Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
Antibioticos.
Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo)
Reposo intestinal
NPT
Descomprimir intestino
Signos vitalesHemorragias
Líquidos Electrolitos
VU: 1-3 ml/kg/h
AmpicilinaGentamicinaCefotaxima
ClindamicinaMetronidazol
6-8 hPerforación intestinal
AMOXICILINA
Resultados
2 semanasVO: 7-10 días, sin
neumatosis
AC:>90-100 cal/kg/d
Hipoxia, acidosis y GA.Aporte hídrico
total
2-4mg/kg/m
Hipotensión refractaria:Reposición líquidos
ColoidesDopamina 10-40ug/kg/m
PAMDiuresis
1-3ml/kg/h
Transfusiones de sangre y plaquetas
Enterocolitis Necrotizante
Uso preventivo de probióticos “Normalización de la flora intestinal “
(Millar, Arch Dis in Child/03) ↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten
con los gérmenes patógenos
A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
Oral immunoglobulin para prevenir la enterocolitis necrotizante en prematuros y de bajo peso al nacer
Objetivos: Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de
ECN sin provocar efectos adversos. Selección: Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g Resultados: 5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
Enterocolitis Necrotizante Tratamiento quirúrgico
Perforación: “Neumoperitoneo”
Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”
Enterocolitis Necrotizante
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva
Enterocolitis Necrotizante Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)
Volumen> de 0.3 cc
Color marrón (achocolatado) ó Gram + para bacterias
Enterocolitis Necrotizante Necrosis intestinal (sin perforación)
Enterocolitis Necrotizante
Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico
Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrótico Eliminar pus, Materia Fecal, detritus
“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”
Enterocolitis Necrotizante
Drenaje o laparotomía1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV
74%5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV
59%6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV
25%7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%
Enterocolitis Necrotizante
Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! Debe ser colocado para ENC/Neumoperitoneo
probado Debe indicarse laparotomía si no hay franca
mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con
plastrones/masas Si se requiere un 2º drenaje es indicación de
laparotomía
Resección -> Curativa Resección -> Curativa
intestino gruesointestino grueso
FISTULASFISTULAS
Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales.
Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
80%
Enterocolitis Necrotizante
Estrategias
Trabajar en equipo Evaluación conjunta y continua Realizar más estudios
multicentricos, randomizados Prevenir la prematurez!!!
Muchas
gracias!!