Errores y Práctica Médica Dra. Lola Ruiz Iglesias. Directora de la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica. Directora Estrategia Sanidad Hewlett Packard
“La seguridad de los pacientes es una larga guerra de guerrillas
en la que no hay grandes victorias. No es una guerra
confortable para que los gestores la mantengan”
“Entre 44.000 y 98.000 muertes innecesarias al año en los EEUU / 29 billones de dólares malgastados en ese mismo periodo...”
“Hasta 16.000 vidas podrían ser salvadas en el RU si el conocimiento sobre el cáncer se utiliza adecuadamente.”
An Organization with a Memory / UK National Health Service
La evidencia y el desafío
“Es simplemente inaceptable para los pacientes ser dañados por el mismo sistema sanitario
que les ofrece alivio y curación”
To Err is Human/Institute of Medicine
•Falta de seguimiento de tratamientos.
•Dosis elevada en medicamento con márgenes terapéuticos
estrechos.
•Falta de tratamiento preventivo.
•Dosis excesiva según características del paciente.
•Automedicación incorrecta.
•Interacción medicamentosa no contraindicada.
•Historia previa de alergia o efecto adverso similar.
Fundamento 1: Visión Sistémica
Planificar
Controlar Ejecutar
Organizar
Ciclo de Gestión
Analizar Diagnos-
ticar
Tratar
Ciclo del Acto Médico
Acceso Prioridad
Interven-
ción
Segui-
miento
Ciclo del Paciente
Políticas
Públicas
Políticas
Sanitarias
Políticas
de Gestión
Métrico Estadística, información financiera, gráficos...
Operativo Procedimientos, estándares, especificaciones, regulaciones...
Funcional Mejores prácticas, lecciones aprendidas...
Gerencia Plan de negocio, presupuesto, análisis de tendencias...
Integración Planes estratégicos, mapas de sistemas...
Relación Historial de paciente, experiencias internas y externas, información de proveedores...
Direc.
Admin.
Oper
Admin.
Oper Direc.
Servicio Cirugía
Torácica
Entry
Admin
Evalu.
Treat.
Relea.
Direc.
Admin. Oper
Admin. Oper
Expectativas del profesional y del paciente
Servicios
Organización
Gestión clínica
Cultura
Fundamento 2:
Entorno y personas impactan la calidad de la decisión clínica
Hacer las cosas adecuadas en el momento justo, a las personas apropiadas, y hacerlas bien... A la primera
Fundamento 3: El servicio es el conocimiento
Conocimiento Experiencia
Habilidad
Competencia Motivación Herramientas
Capacidad
de ejecución
de tareas
Inteligencia
A partir de un conocimiento médico “disponible” para todos...
... Distintos contextos culturales crean distintas interpretaciones...
... Que en distintos contextos generan distintas prácticas.
Fundamento 5: La variabilidad es “dato”
Conocimiento Médico
Información
Datos
Conte
xto
s y e
nto
rnos
Prá
ctic
as
médic
as
resu
ltante
s
Actitud
Valores
Ética
Experiencia
Talante
Re
sp
on
sa
bil
idad
Es
tra
tég
ica
Responsabilidad de Flujo de Trabajo
Decisiones y Acciones Profesionales
(Auto control)
Profesionales
(Auto control)
Dirección
(Control central)
Dirección
(Control
central)
Modelo basado en jefaturas de servicio tradicional
Participación en la gestión de presupuesto
Presupuesto de gestión
Gestión de recursos
CLINICAL DIRECTORATE
GOBIERNO CLÍNICO
Jerarquía
Tradicional
Organización
Horizontal
Organización del
Conocimiento
Fundamento 6: La participación de los profesionales
Fundamento 7: La buena gestión
ENTRADAS
Recursos SALIDAS
Servicios
CAPACIDAD
INDICES DE
DESEMPEÑO
Fiabilidad
Necesidades del Paciente
Costes Productividad
Pacientes
Pacientes
Análisis de Capacidad +
Análisis de Colas +
Análisis de Fiabilidad
Previsiones
Registros
de Fallos
Sistemas de Calidad
DOTACIÓN DE
RECURSOS
PROCESOS
Mapping
Métodos + Estándares
Sistemas de Información
UNIDAD DE SERVICIOS
Cultura y conocimiento ¿Qué impide la mejora de I+D?
Toma decisión Evaluación
Información
I+D
Cu
ltu
ra
Evolución I+D
Pe
rso
na
s/O
rgan
izac
ion
es
¿Cómo desplazar la
curva?
¿Cuáles serían las implicaciones individuales, económicas?
Como lo:
Identifica
Reconoce
Diferencia
Facilita
Potencia
Extiende
Incorpora
Genera
Difunde
Relación
sociedad/conocimiento
Fundamento 8: Mérito y conocimiento
Calidad del Producto (Técnica)
1892 1924 1960 1980
Calidad del Producto y del Proceso
Calidad del Servicio
Calidad del Servicio
y del Proceso
Calidad
Estratégica
Hoy The Handbook for Managing Change in Health Care
Fundamento 9: La calidad no es filosofía
Alguna definición previa
Error Médico:
Fallo para completar una acción planificada en los términos establecidos
La selección de un plan equivocado para conseguir un objetivo
Efecto adverso:
Daño causado por la gestión del proceso clínico y no por la enfermedad o condición del paciente
Pueden no ser prevenibles porque están asociados al riesgo propio del tratamiento, o ser claramente prevenibles
• Del 70% de los errores adversos encontrados en 1133 Historias clínicas, 6% eran evitables.
• En un estudio en Utah, Colorado, sobre 15.000 historias clínicas, se encontró que el 54% de los errores en cirugía podían evitarse
Alguna definición previa
Tipos de errores médicos:
• De diagnóstico, ligados a una selección erronéa
terapéutica, fallos en el uso de test diagnósticos,
inadecuada interpretación de las pruebas, fallo al actuar
sobre resultados anómalos
• Fallos de equipamientos
• Infecciones
• Fallos en el proceso de transfusión de sangre
• Fallos al interpretar las ordenes médicas
Sobre los errores en las organizaciones
Errores derivados de:
• Individuos: Proceso de conocimiento que crea lapsus,
equivocaciones, y errores
• Entornos de trabajo: Trabajo en equipo pobre, diseño
pobre de equipamiento, mal entorno laboral
• Organización donde se establecen políticas,
procedimientos, asignación de recursos y se toman las
decisiones
En las organizacions sanitarias, la investigación se ha
centrado en los errores a nivel micro y meso y mucho
menos a nivel de la organización
Reflexiones para compartir
• “El diseño de un sistema de trabajo es solamente la mitad de la
batalla. Hay un sistema por encima del sistema de trabajo que tiene
que ser igualmente diseñado con mucho cuidado: el sistema de
gestión cuya revisión puede que sea mucho más importante que la del
propio sistema de trabajo” (Berwick)
• Los esfuerzos de investigación deben orientarse a identificar y medir
aquellas características de las organizaciones sanitarias que están
asociadas con la seguridad de los pacientes
• Problema común en todas las organizaciones: Es más fácil tener
información sobre producción que sobre seguridad de la actividad.
Esta información asimetrica lleva a las organizaciones a derivarse
hacia una actividad insegura en el interés de aumentar la producción
Reflexiones para compartir
• Las medidas que se aplican al “blunt end” de los sistemas suelen tener efectos más amplios y duraderos que las que se aplican al “sharp end”
• Hay una evidencia considerable de que existe una gran diferencia entre los modelos mentales que comparten los gestores a nivel macro y los modelos mentales que comparten las personas en primera línea que ellos dirigen
• Desarrollar medios para reportar el estado de seguridad de una organización a los directivos de forma que ante la evidencia, tengan necesariamente que relaccionar sus decisiones a la seguridad del paciente, creando una cultura de seguridad en la organización
• En una organización, la evaluación sistematica de la seguridad a traves del tiempo, es lo que permite mantener los esfuerzos necesarios para garantizarla.
Reflexiones para compartir
• Es necesario transformar el concepto de liderazgo en las
organizaciones sanitarias, cambiando y redefiniendo los miles de
“valores” que compiten entre sí
• Medir la seguridad de la organización a lo largo del tiempo compensa
la información asimétrica que existe en las organizaciones,
basicamente centradas en medir la producción.
• Hace falta un barómetro que nos permita prevenir los riesgos y
ajustar seguridad y productividad
• El sistema sanitario no es estable y esta sujeto a tensiones
importantes: presupuestarias, intereses gremiales, reorganizaciones,
etc. todas estas tensiones pueden tener, y tienen, un impacto
impredecible en la seguridad de los pacientes
Lecciones aprendidas: Accidente del ValuJet 1996
Factores organizativos fueron los antecedentes en la cadena de
errores que determinaron la tragedia:
Presión en los costes
Frecuentes adquisiciones y fusiones
Aumento de las contrataciones temporales
Alto nivel de outsourcing
En las organizaciones sanitarias, tres líneas de investigación:
1. Accidentes organizativos
2. Interacción entre los profesionales y las organizaciones
3. Características de las “organziaciones más fiables” (suelen
ser las que se preocupan del riesgo del fallo)
Una aproximación a la evaluación del riesgo organizativo
• En el sector sanitario se tiene que desarrollar un marco conceptual que siente los fundamentos de los factores a nivel macro que afectan la seguridad (identificación de los temas relevantes, indicadores, )
• Identificar un conjunto de las caracteristicas claves que tienen las organizaciones altamente fiables para aplicarlas a las organizaciones sanitarias
• Investigar sobre los tipos de factores organizativos que contribuyen al error o a la seguridad en función de la evidencia existente sobre los fallos de seguridad ya conocidos. Investigación en áreas tales como: Cultura, formación, gestión, diseño de procesos, temas específicos de seguridad, factores tecnicos
• Definida el ambito de interés, enfocarse hacia el desarrollo y evaluación de soluciones
• Evaluaciones pilotos
• Validación factorial
• Hacer prototipos
• Diseminar la información
National Summit on Medical Errors&Patient Safety
11 Septiembre 2000 Washington DC: Primera Cumbre
sobre Investigación en Errores Médicos y Seguridad de los
Pacientes (Quality Interagency Coordination Task Force).
Objetivo:
“Revisar las necesidades de información de las personas
involucradas en la reducción de los errores médicos y la
mejora de la seguridad de los pacientes”
Eficacia Clínica
Ayres, Wright y Donaldson consideran que la eficacia clínica se fundamenta en nueve componentes básicos:
1. Acceso a la evidencia: bibliotecas bases de datos.
2. Aplicación de la evidencia. Los profesionales deben reconocer el desajuste entre sus conocimientos y la evidencia médica disponible. Así como conocer cómo y dónde acceder a esa evidencia para poder usarla.
3. Utilización de las tecnologías de la información. (i.e. Historia Clínica Electrónica).
4. Desarrollo de la evaluación clínica (Clinical audit).
5. Utilización de guías clínicas.
6. Gestión del riesgo clínico. Búsqueda del equilibrio entre la formación y la penalización.
7. Formación profesional eficaz. Formación continuada basada en la evidencia y desarrollada a lo largo de toda la carrera profesional.
8. Comunicación entre los profesionales.
9. Involucración de los pacientes.
Valores y principios de la buena gestión
Foco en el paciente.
Cultura de servicio, calidad y responsabilidad social.
Incorporación de los clientes - pacientes - en la definición de
estándares de calidad, expectativas de servicio y procesos de
evaluación.
Estrategia, políticas operativas y estructura de gobierno alineadas
para facilitar e incentivar la buena práctica asistencial.
Liderazgo de los profesionales en los procesos de toma de decisión
vinculados al proceso asistencial, en torno al cual se articulan el
resto de los procesos de apoyo.
Una cara de la realidad de nuestro SNS
Esperanza de vida al nacer 80.4 años
Gasto sanitario % PIB, 8.5%
Lugar en el ranking de la OMS 7
Gasto sanitario público como % del gasto total 71.8%
La otra cara, común a otros sistemas
Déficit Daños derivados del proceso asistencial.
Riesgos para el paciente Capacidad limitada
Ineficiencia endémica Preocupación política y de la población sobre
listas de espera y costes
Inflexibilidad para adaptarse a las
necesidades de la población: crónicos,
ancianos
Aumento de los costes Disminución de la
cobertura Disminución de la
satisfacción
De la crisis de los 70 a la crisis actual
Direc.
Admin.
Oper
Admin.
Oper Direc.
Servicio
Entry
Admin
Evalu.
Treat.
Relea.
Direc.
Admin. Oper
Admin. Oper
Servicios
Organización
Gestión clínica
Cultura
Una cara de la realidad de nuestro SNS
Esperanza de vida al nacer 80.4 años
Gasto sanitario % PIB, 8.5%
Lugar en el ranking de la OMS 7
Gasto sanitario público como % del gasto total 71.8%
La otra cara, común a otros sistemas
Déficit Daños derivados del proceso asistencial.
Riesgos para el paciente Capacidad limitada
Ineficiencia endémica Preocupación política y de la población sobre
listas de espera y costes
Inflexibilidad para adaptarse a las
necesidades de la población: crónicos,
ancianos
Aumento de los costes Disminución de la
cobertura Disminución de la
satisfacción
Los “mantras” del sector
La demanda es ilimitada La demanda es volátil e
impredecible
No hay, y nunca habrá, suficiente capacidad para
satisfacer esa demanda. Hay que racionalizar los servicios
… y esa racionalización supone listas de espera
Foco en la eficiencia: Buena gestión & Buena práctica clínica
CALIDAD ASISTENCIAL
CALIDAD PROCESOS
OPERATIVOS
CALIDAD PROCESOS DE APOYO
Desperdicio (waste)
Cualquier consumo de tiempo, dinero o
cualquier otro recurso que no añade valor, es
decir, que no contribuye a una
prestación eficiente de asistencia sanitaria.
0
“Lean thinking for the NHS” Daniel Jones and Alan Mitchell, Lean Enterprise Academy Uk
Porque funciona la metodología Lean?
“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema:
Como se realiza el trabajo que se hace en la organización”
Porque las cosas se hacen mal?
Las cosas que se hacen son difícil de visualizar
Las responsabilidades no están claras
El trabajo innecesario se retroalimenta
Los procesos no están articulados. Es una desarticulación
sistémica
Objetivos e indicadores inadecuados
Los problemas no se resuelven
Las cosas se van a cumulando
La frustración consume la energía de la organización
METODOLOGÍA LEAN
Toyota Production System (TPS)
Edward Deming “… los gestores deberían de dejar de depender de las inspecciones para conseguir calidad, deberían focalizarse en mejorar el proceso de producción y construir calidad en el producto desde el principio”
Enfoque sistemático que trata de identificar y eliminar el despilfarro o actividades que no añaden valor a los productos con el fin de agilizar los procesos, mejorar la calidad, disminuir los costes y mejorar los plazos de entrega, satisfaciendo de la mejor forma posible a los clientes. Es decir, servir al cliente lo más rápido posible, con los mínimos recursos y con el mínimo despilfarro.
Lean= Hacer más con menos
No es una táctica del sector de manufactura
No es un programa para reducir costes
OBJETIVO DE LA METODOLOGÍA LEAN
Maximizar valor y eliminar desperdicio. Los gestores deben evaluar los procesos especificando de forma precisa el valor deseado por el usuario, identificando cada paso del proceso (“value stream”) y eliminando los pasos que no aportan valor.
Generar flujos de valor desde el principio hasta el final basados en las necesidades expresadas del paciente (pull)
Los 7 desperdicios (Taiichi Ohno)
Overproduction Time on Hand
(waiting) Transportation Processing
Stock on Hand (inventory)
Movement Defective Products
Los términos LEAN
MUDA: Cualquier actividad que consume recursos pero no añade valor
MURA: Variación en la operación de un proceso que no esté causada por el beneficio del PACIENTE
MURI: Exceso de recursos derivado de muda y mura
Cada paso
Tiene valor (a criterio de los
pacientes)
Capaz (un buen resultado en cada paso)
Disponibilidad (listo siempre
que es necesario)
Estable: Capability x
disponibilidad
Adecuado: la capacidad justa
Flexible: capaz de adaptarse
rápidamente al menor coste de una tarea a otra
Desde que Gay Kaplan y John Black coincidieron en un avión
Virginia Mason Clinical Center, Seattle, Washington). Gay Kaplan & John Black
Park Nicollet, Healthcare network en Minneapollis
ThedaCare (3 hospitales, 27 consultorios, 300.000 miembros, 5.000 empleados) Wisconsin
Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust (4 hospitales) Proceso de intervencion cataratas, reducción tiempo tratamiento 50%
South Central Health Authority (9 centros de AP con una población de 4,5 millones)
Southampton University Hospitals NHS Trust
NHS Lanarkshire
NHS Tayside
Milton Keynes GP Surgeries
Bolton Hospitals NHS Trust UK
Flinders Medical Centre, Australia
Fundación Hospital de Calahorra
Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington 2002
RRHH / Mejora Productividad 45-75%
Reducción de coste 25-55%
Mejora del proceso 60-90%
Reducción de defectos 50-90%
Reducción inventario 60-90%
Reducción de espacio 35-50%
Reducción de tiempo lead 50-90%
Prof. Dr. Francisco Aguado
Correa
40
Despilfarros Definición Manufactura Sanidad
Exceso de
producción
Producir más de lo que el
cliente necesita en ese
momento o producirlo
antes de que se necesite
Producir para inventario en función de
las previsiones de venta
Producir más para evitar largos
tiempos de preparación
Producir lotes grandes para disminuir
los costes
Pastillas dadas antes de tiempo para ajustarse
a la programación de la plantilla
Pruebas realizadas con antelación para
ajustarse a la programación de los laboratorios
Transporte Movimientos del producto
que no añaden valor
Mover materiales fuera y dentro del
almacén
Mover materiales de un centro de
trabajo a otro
Mover el equipo
Movimiento excesivo de muestras de pacientes
Movimiento excesivo de pacientes para
hacerles pruebas o para hacerles un
tratamiento
Movimiento
innecesario
Movimientos del personal
que no añaden valor
Moverse en busca de herramientas,
piezas, etc.
Compartir herramientas, equipos, etc.
Búsqueda de pacientes, de médicos, de
documentación, de suministros, de equipos
Espera Tiempo ocioso que se
genera cuando los
materiales, la información,
el personal o el equipo no
están preparados
Espera de materiales, de información,
de inspección, de personal, de
equipos, etc.
Pacientes esperando que le asignen una cama
Pacientes esperando en urgencias
Pacientes esperando a que se realicen los
análisis y el tratamiento oportuno
Médicos esperando los resultados del
laboratorio
Prof. Dr. Francisco Aguado
Correa
41
Despilfarros Definición Manufactura Sanidad
Proceso ineficaz Esfuerzos que no añaden
valor desde el punto de vista
del cliente
Excesivo papeleo
Tolerancias demasiado severas
Diseños deficientes de herramientas o
productos
Repetición de pruebas
Excesivo papeleo
Procedimientos innecesarios
Inventarios La disposición de más
materiales o productos de los
que necesita el cliente en ese
momento
Materias primas
Producción en curso
Productos terminados
Pacientes esperando la asignación de
una cama
Pacientes en cama
Inventario en la farmacia
Suministros de laboratorio
Análisis esperando a ser realizados en
el laboratorio
Resultados de laboratorio esperando a
ser distribuidos
Defectos Trabajo que contiene errores,
reprocesamientos o la falta de
algo necesario
Pérdidas
Reprocesos
Defectos
Corrección
Error de medicación
Error de identificación del paciente
Error de procedimiento
Pérdida de información
Resultados clínicos insatisfactorios
Características de los mejores hospitales
Confluencia de excelentes médicos, gestores, y miembros del equipo directivo.
Diferenciación de la competencia.
Consistencia, constancia, y concentración en el propósito de la organización.
Liderazgo visible.
Propósito claro y orgullo de pertenencia.
Capacidad clínica de vanguardia.
Integración de los intereses del hospital con los de sus médicos.
Beckham 1989
Colaboración y
comunidades
Organización
Tecnologías
Orientación
a procesos
Capital humano
Desafios Alineamiento
estratégico
c ó
Competencia
Fle xibilidad
Escalabilidad
Simplicidad
Valores
Talent o
Entorno
de gestión
Eficiencia y
productividad
Mejores prácticas
Talento
Entorno
de gestión
Eficencia y
productividad
Mejores
prácticas Escalabilidad
Simplicidad
Flexibilidad
Competencia
Desafíos Alineamiento
estratégico Valores
Colaboración y
comunidades
Calidad – Justicia Social
“ El nuevo SNS tendrá como núcleo básico la calidad. Sin ella no
existe justicia social. Cada paciente tratado en el SNS quiere
saber que puede confiar en recibir la atención de la mejor
calidad cuando la necesita. Cada parte del SNS, y todos los que
trabajan en él, deben aceptar la responsabilidad de trabajar
para mejorar la calidad.... .... La calidad, en su sentido más
amplio, debe ser lo siguiente: hacer las cosas adecuadas en el
momento justo, a favor de las personas apropiadas, y hacerlas
bien...a la primera.”
1997 The new NHS: Modern, Dependable. Tony Blair