ESCLEROSIS SISTÉMICADra. Graciela Grosso
2012
Esclerosis Sistémica
• Enfermedad difusa del tejido conectivo
caracterizada clínicamente por
engrosamiento y fibrosis de la piel y por
compromisos de órganos internos
especialmente pulmones, corazón y tracto
gastrointestinal
ESCLERODERMIA - Clasificación
Localizada
• Morfea (localizada o generalizada)
• Lineal
• En coup de sabre
Generalizada • Esclerodermia cutánea difusa
• Esclerodermia cutánea localizada (CREST)
• Sine esclerodermia
• En superposición
normal limitada difusaacral
ESCLERODERMIA - Epidemiología
• Incidencia: 18-29/millón de habitantes/año
• Distribución universal
• > frecuencia en raza negra
• Edad: cualquiera- > 30-50 años
• M/V: 3-4
• Ocupación (cuadros ≈ en exposición a sílice y metales
tienen mecanismos ≠)
ESCLERODERMIA – Tríada patogénica
Varga et al Ann Int Med 2004
Agente etiológico
Base genética
Alteraciones moleculares y celulares en células blanco
fibroblastosCélulas
endoteliales Células B Células T
ESCLERODERMIA - Presentación
• Raynaud 70%, casi 100% en CREST
• Sin Raynaud varones, compromiso renal y miocárdico,
escasa sobrevida
• Difusa: tumefacción difusa de manos, artritis, evidencia
de lesión de órganos internos, esclerodermia
• El edema en manos puede ser punteado
• Edemas en MMSS, cara y tronco
• Síndrome de túnel carpiano
ESCLERODERMIA - Piel
Fase edematosa
Fase indurativa
Fase atrófica
ESCLERODERMIA - Vasculopatía
Fase isquémica
Fase eritematosa
Fase cianótica
Raynaud
Raynaud en órganos internos
Evidencia de cambios de perfusión inducida por el frío reversible en:
• Miocardio• Pulmón• Renal
SÍNDROME DE RAYNAUD
Vasoespástico • Drogas (ergotamina, metisergida, β bloqueantes)• Feocromocitoma, • Síndrome
carcinoide • otros síndromes
vasoespásticos 1°(migraña, angina variante)
Estructural
• Arterias grandes y medianas
(síndrome de salida toráxica, presión muletas)• Arterias pequeñas
y arteriolas (enf por vibración, arteriosclerosis y tromboangeítis obliterante, lesión por frío, enf por cloruro de polivinilo, bleomicina, vinblastina, ETC)
Hemorreológico
• Crioglobulinemia• Criofibrinogenemi
a• síndromes de
hiperviscosidad• enf por
crioaglutininas• policitemia vera
ESCLERODERMIAmanifestaciones musculoesqueléticas
Artralgias, artritis
Frotes tendinosos
Debilidad muscular proximal y distal
Miositis
Osteopenia
Calcinosis subcutánea
Esófago
• Dismotilidad
• Disfunción y estenosis del EEI
• Complicaciones: esófago de Barrett
Gástricas
• Retardo en evacuación
• Dilatación aguda
• Estómago en “sandía”
ESCLERODERMIAmanifestaciones Digestivas
ESCLERODERMIAmanifestaciones Digestivas
Hígado
• Fibrosis tracto biliar o hepático
• Cirrosis biliar primaria en
superposición
Intestino delgado
• Diarrea intermitente o
crónica
• Síndrome de asa ciega
Intestino grueso
• Constipación
• Seudodivertículos
• Prolapso rectal e incontinencia anal
ESCLERODERMIAmanifestaciones Pulmonares
Derrame pleural
Fibrosis pulmonar
Hipertensión pulmonar
ESCLERODERMIAmanifestaciones Cardíacas
Derrame pericárdico
Fibrosis miocárdica
Cardiopatía isquémica
Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares
ESCLERODERMIAmanifestaciones Renales
Hipertensión arterial
• Anemia hemolítica microangiopática• Albuminuria • HTA maligna• Insuficiencia renal
“Crisis renal esclerodérmica”
ESCLERODERMIALaboratorio
ANA + (>95%)
Anti Esclero 70 (20-40%)
Anti-centrómero
(20-40%)
antiTh/To (cutáneo-pulmonar)
Autoanticuerpos característicos en Esclerosis Sistémica
Anticuerpo Patrón IF Prevalencia
Anti-Scl70(Topo1)
Anti-centrómero
Anti-nucleolares
Granulado fino difuso
Moteado discreto
Nucleolar
ES total: 20-30% difusa: 20-40%
ES total: 30%Limitada: 50-90%ES total: 30-40% (> difusa)
PM-Scl
ARN polimerasa 1
Fibrilarina
NucleolarhomogéneoNucleolarhomogéneoNucleolar“Clumpy”
ES/PM
ES difusa
Hipertensión pulmonar?
ES: Esclerosis Sistémica PM: polimiositis
ESCLEROSIS SISTÉMICACriterios de clasificación (ACR 1980)
Criterio mayor
1. Esclerodermia proximal a MCF
Criterios menores
2. Esclerodactilia
3. Cicatrices digitales puntiformes en pulpejos o atrofia del pulpejo
4. Fibrosis pulmonar bibasal
Sensibilidad 91%Especificidad >99%
Diagnóstico
3 criterios mayores, ó
2 criterios mayores y 1 criterio menor
Esclerosis Sistémica Temprana - Criterios
Criterios mayores
1. fenómeno de Raynaud,
2. antic específicos de la enfermedad
3. alteraciones microvasculares patognomónicas detectadas por capilaroscopia
Criterios menores
4. calcificación
5. tumefacción digital
6. úlceras digitales
7. disfunción del esfínter esofágico
8. telangiectasia
9. vidrio esmerilado en la TACAR
Diagnóstico
3 criterios mayores, o
2 criterios mayores y 1 criterio menor
ESCLERODERMIATratamiento
Crisis renal:
1. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
2. Agregar un bloqueante de los canales de calcio (BCC) o un bloqueante del receptor de angiotensina (BRA)
3. Agregar un alfa bloqueante
Hipertensión pulmonar:
4. Leve: 1º inhibidor del receptor de endotelina (ERA), 2º inhibidor de la 5-fosfodiesterasas (PDE5i) y 3º prostanoide
5. Severa: prostanoides o combinaciones de ERAs con PDE5i o con prostanoides
ESCLERODERMIATratamiento
Raynaud:
1. BCC
2. Agregar un PDE5i, probar un o un BRA y luego un prostanoide.
Prevención de úlceras digitales:
1º BCC, luego agregar PDE5i, después un ERA y después un prostanoide
ESCLERODERMIATratamiento
Enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis:• Inducir con ciclofosfamida, micofenolato o azatioprina• Mantenimiento generalmente con micofenolato
Reflujo gastroesofágico:• Inhibidores de bomba de protones
Compromiso cutáneo:• Metotrexato o micofenolato
Artritis• Metotrexato, corticoides, hidroxicloroquina
CONCLUSIONES• La ES una enfermedad de tejido conectivo en la que
además del mecanismo autoinmune existe compromiso vascular importante y fibrosis
• Suele comenzar con Raynaud, edemas de los dedos de manos y pies y disfagia
• Puede dar manifestaciones graves por compromiso pulmonar y renal
• La crisis renal esclerodérmica es una manifestación que requiere atención urgente y puede ser desencadenada por el uso de corticoides