Esclerosis sistémica (SSc)
Mónica Miroslava García Silva 95972
Nosología y Clínica de Reumatología
Definición • Ex multisistémica crónica de causa
desconocida que clínicamente se caracteriza por un engrosamiento cutáneo debido a la acumulación de tejido conectivo y por la afección de distintos órganos (sistema GI,
pulmones, corazón y riñones)
• Afección orgánica, sin afección cutánea.
Clasificación Características principales
• Daño vascular• Activación inmunitaria• Síntesis y depósitos excesivos de MEC
2 subgrupos de pacientes:
• Engrosamiento cutáneo simétrico en zonas proximales y distales de extremidades, cara y tronco.
• Mayor afección orgánica en fases iniciales.
Esclerodermia Cutánea Difusa
• Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a zonas distales de extremidades y cara.
• Sx de CREST• Mejor pronóstico (HTA pulmonar, cirrosis biliar)
Esclerodermia Cutánea Limitada
Esclerosis sistémica sin
esclerodermia
Sx de CREST
CALCINOSIS
FENÓMENO DE RAYNAUD
ALTERACIONES EN MOTILIDAD ESOFÁGICA
ESCLERODACTILIA
TELANGIECTASIA
Clasificación: criterios
Criterio mayor
Esclerodermia proximal en articulaciones metacarpofalángicas o
metatarsofalángicas
Criterios menores
Esclerodactilia
Lesiones puntiformes digitales
Fibrosis pulmonar bibasal
Clasificación: esclerodermia y ES
Esclerosis Sistémica
Esclerodermia circunscrita
Trastornos afines a ED por productos químicos
Otros trastornos afines a ED
Forma cutánea circunscrita
Forma cutánea difusa Forma sin
esclerodermia Ex indiferenciada del
tejido conectivo Sx de superposición
• Morfea • Esclerodermia lineal • En golpe de sable
Sx del aceite tóxico Ex inducida por cloruro de
vinilo Fibrosis inducida por
bleomicina Fibrosis por
epoxihidrocarburos e hidrocarburos aromáticos
Sx de eosinofilia-mialgias
Escleredema del adulto de BuschkeEscleromixedemaEx injerto contra hospedador crónicaFascitis eosinofílicaEsclerosis de los dedos en DMAmiloidosis primaria y amiloidosis vinculada
al mieloma múltiple
Clases de ESDIFUSA CIRCUNSCRITA (CREST)
AFECCIÓN CUTÁNEA Parte proximal y distal de miembros, cara y tronco. Distal desde codos y cara.
FENÓMENO DE RAYNAUD
Aparición en el primer año o en el momento de las lesiones
cutáneas. Puede preceder en años a la
afección de la piel.
AFECCIÓN VISCERALPulmonar (fibrosis intersticial);
renal (crisis hipertensivas vasculorrenales); GI; cardiaca.
GI; HTA pulmonar después de 10-15@ de evolución en <10% Px; cirrosis biliar
CAPILARES DEL LECHO UNGUEAL Dilatación y desaparición Dilatación y desaparición
importante
AC ANTINUCLEARES Ac contra topoisomerasa 1 Anticentrómero
Epidemiología
Todas razasRaro comienzo en niñez o en varones jóvenes.3ra. A 5ta. década de vida.3:1; 8:1Incidencia anual
• 19-75 por 100,000• 469 por 100,000 → Etnia Chocktaw, Oklahoma.
Epidemiología Factores genéticos
Agregación familiar
Factores ambientales
• Familiar de primer grado; SSc y Ex autoinmunitarias (LES, AR).
• C4A y HLA DQA2; Ac contra centrómeros vinculados a HLADRB1*0101 y DRB1*0501
Patogenia • Manifestación: sobreproducción y acumulación de colágena y de
otras proteínas de la MEC (fibronectina, tenascina, fibrilina 1, glucosaminoglucanos).
• Intervienen mecanismos inmunitarios; activación/lesión, o ambas, de las céls. Endoteliales; activación por fibroblastos → producción excesiva de colágena.
• Antecede a fibrosis → lesión vascular → Fenómeno de Raynaud• Capilares: proliferar y dilatarse → telangiectasias visibles• Factor citotóxico → Granzima 1 (colagenasa tipo IV, secretado por
céls. T activadas; degrada lámina basal).• Mecanismo de lesión microvascular: Ac células endoteliales.
Patogenia
Patogenia HOSPEDADOR-Predisposición genética-Infección -Fact. Ambientales-Micromosaicismo
INMUNITARIO-Activación de LT-Activación de macrófagos-Autoanticuerpos-Citocinas
VASCULAR -Lesión de cel. Endotelial-VC-Obstrucción vascular-Hipoxia hística
Activación y crecimiento de fibroblastos
FIBROSIS
Epidermis delgada Prolongaciones digitiformes de la colágena (dermis-TCSC)
mantienen adherida la piel a tejido adyacente. Anexos atrofiados, cresta epidérmicas inexistentes. FASES INICIALES
Infiltrado mononuclear (LT) alrededor de vasos sanguíneos dérmicos de pequeño calibre.
Anatomía patológica
⅔ inferiores de esófago:• Adelgazamiento de mucosa y aumento de
colágena en lámina propia, submucosa y serosa.
Fibrosis menos intensa que en piel.Suele haber úlceras en mucosa (SSc o
EP).Reflujo esofágico crónico → Esófago de
BarretSegunda y tercera porciones de
duodeno, yeyuno e IG (atrofia de la muscular → divertículos de boca ancha).
Anatomía patológica
Fibrosis intersticial difusa (conlleva proliferación del epitelio bronqueolar).
Engrosamiento de la membrana alveolar y fibrosis peribronquial.
Rotura de tabiques → formación de peqs. quistes y zonas de enfisema ampolloso.
Arterias y arteriolas: engrosamiento de la íntima, fragmentación de la túnica elástica e hipertrofia de la muscular → CAUSA HT PULMONAR (SSc cutánea limitada)
Anatomía patológica
Sinovial: edema con infiltración por linfocitos y células plasmáticas.
Gruesa capa de fibrina que recubre e infiltra la sinovial.
FASES AVANZADAS: sinovial se fibrosa.Sup. de vainas tendinosas y fascias suprayacentes →
depósitos de fibrina → crepitaciones al movimiento.Histológicamente: infiltración intersticial y
perivascular por linfocitos, degeneración de las fibras musculares y fibrosis intersticial.
Anatomía patológica
Degeneración de las fibras miocárdicas y zonas de fibrosis intersticial alrededor de los vasos.
Necrosis con bandas de contracción, similares a las de infarto.
Afecta sistema de conducción: defectos de conducción AV y arritmias.
Anatomía patológica
• Lesiones renales >50%• Hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulillares:
necrosis fibrinoide, de las arteriolas aferentes y engrosamiento de la membrana basal de los glomérulos.
• Pequeños infartos corticales o glomeruloesclerosis.• Inmunofluorescencia: IgM, factores del complemento y
fibrinógeno en las paredes de los vasos afectados.• Fenómeno de Raynaud inducido por frío ↓ FSR
Anatomía patológica
Afección primaria del hígado no frecuente.
Algunos Px: cirrosis biliar primaria (SSc circunscrita a piel).
Fibrosis de tiroides, con o sin tiroiditis autoinmunitaria.
Rx: engrosamiento de la membrana periodontal con sustitución de la lámina dura.
Dificultad de apertura de boca y sequedad de mucosas.
Anatomía patológica
Manifestaciones clínicas
Piel Otras
ME’s
Renales Fenómeno de Raynaud
GI
Cardiacas
Pulmonares
PORCENTAJE DE PX CON EL SÍNTOMA DURANTE LA EX
MANIFESTACIÓN CLÍNICA FORMA CIRCUNSCRITA FORMA DIFUSA
Fenómeno de Raynaud 95-100 90-95
Engrosamiento de la piel 98 100
Calcinosis subcutánea 50 10
Telangiectasias 85 40
Artralgias y artritis 40 70
Miopatía 5 50
Trastornos de la motilidad esofágica 80 80
Fibrosis pulmonar 35 40
HT pulmonar aislada <10 <1
ICC <1 30
Crisis renales <1 15
Fenómeno de Raynaud
Fenómeno de Raynaud y
tumefacción de dedos
VC episódica de las pequeñas arterias y arteriolas de dedos de manos y pies; a veces, nariz y orejas.
• Palidez (frialdad)• Cianosis • Enrojecimiento (dolor y
hormigueos)
Frío, vibraciones, estrés emocional
Manifestaciones cutáneas
Inflamación de dedos de manos (s-m);
antebrazos, pies, cara, MI relativamente respetados.
Alteraciones de piel en miembros: inicio distal → proximal.
-Fase indurativa:• Dura• Gruesa (> intensidad
distal)• Adhesión a TCSC-Después de muchos @:• Grosor normal.• Fina y atrófica.
Fase edematosaContracturas en flexión (manos)
Pigmentación intensa (miembros,
cara y tronco)
Bronceado difuso de piel.
Úlceras: pulpejo dedos, prominencias
óseas (codos, maléolos)
Zonas hipopigmentadas (párpados y cuero
cabelludo)
Pierde vello, grasa, glándulas
sudoríparas; seca y áspera.
Cicatrices deprimidas con pérdida de tejidos
blandos.
Pigmentación cutánea en “sal y pimienta”
(folículos pilosos)
Sequedad vaginal → dispareunia
Manifestaciones musculoesqueléticas
50% Px dolor, inflamación y rigidez de dedos de manos y rodillas.
FASES AVANZADAS: crepitaciones al movimiento (rodilla).
Sx del túnel del carpo. Sx de superposición (polimiositis):
miositis caracterizada por debilidad muscular proximal y elevación de enzimas musculares.
Resorción ósea: falanges terminales, costillas, ángulo mandibular y clavícula.
Manifestaciones GI’s
50% plenitud gástrica, dolor urente en epigastrio o región retroesternal y regurgitación del contenido gástrico.
Esofagitis péptica; esófago de Barret; disfagia (alimentos sólidos).
FASES AVANZADAS: dilatación y atonía del segmento inferior del esófago con ERGE.
Hipomotilidad: distensión y dolor abdominal.
Sx de mala absorción: ↓ peso, diarrea y anemia por proliferación bacteriana excesiva.
Neumatosis intestinal (quistes en pared ID)
“Estómago en sandía”: capilares submucosos dilatados que se observan como bandas anchas.
Manifestaciones pulmonares
AFECCIÓN PULMONAR: ⅔ Px
Disnea de esfuerzo, tos seca no productiva; bases pulmonares: estertores.
RADIOGRÁFICAMENTE: fibrosis pulmonar; imagen moteada y aspecto en panal (⅔ inferiores de ambos pulmones).
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ANORMALES: ↓ CV y de distensibilidad pulmonar.
ALVEOLITIS INFLAMATORIA ACTIVA: aspecto de “cristal esmerilado”.
Px con topoisomerasa 1 > riesgo de fibrosis pulmonar grave.
HT PULMONAR: empeoramiento progresivo de disnea → ICC
Manifestaciones cardíacas
PERICARDITIS MIOCARDIOPATÍA NECROSIS CON BANDAS DE CONTRACCIÓN INSUFICIENCIA DEL V.I.CORAZÓN PULMONAR
Derrames, IC y bloqueos; arritmias
Atribuible a fibrosis
miocárdica <10%
Secundaria a HTA
Consecutivo a HT pulmonar
Lesión miocárdica causada por
vasoespasmo intermitente de vasos
coronarios.
Manifestaciones renales
• IR era primera causa de muerte.• ED cutánea difusa: nefropatía importante• CRISIS RENALES:
Hipertensión maligna → IR Encefalopatía hipertensiva Cefalalgia intensa Retinopatía Convulsiones Insuficiencia de V.I. Hematuria y proteinuria → oliguria e IR Posible causa: ↓ FPR secundario a IC o deshidratación
consecutiva.
Otras manifestaciones
BIOPSIA LABIAL:• Infiltración linfocitaria
de pequeñas glándulas salivales.
• Anti-SS-A (Ro) o anti-SS-B (La).
Xeroftalmia y
xerostomía
• Hipotiroidismo (↑ de Ac antitiroideos)
• Fibrosis de glándula tiroides (aunque no haya tiroiditis autoinmune).
Neuralgia del trigémino
Impotencia masculina secundaria a erección insuficiente.
Testosterona y gonadotropinas: Nl’s
Diagnóstico Sx del opérculo
torácico. Sx hombro-
mano. Traumatismos Lesiones previas
por frío. Exposición a
cloruro de vinilo.
Aglutininas por frío.
Crioglobulinas circulantes.
Datos de laboratorio
• ↑TES• Anemia
Hipoproliferativa (inflamación crónica) Ferropénica (hemorragias digestivas) Hemolítica microangiopática (afección renal) Por déficit de VitB12 o ácido fólico
• Hipergammaglobulinemia (IgG)• 25% FR (+)• 95% Ac antinucleares (topoisomerasa 1,
antinucleolares, anticentrómero).
ANTICUERPOS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA
AutoAc Correlación clínica Porcentaje
Contra topoisomerasa 1 SSc cutánea difusa 40
Contra centrómeros SSc cutánea circunscrita 60-80
Contra polimerasa I, II, III de RNA SSc cutánea difusa 5-40
Contra Th RNP SSc cutánea circunscrita 14
Contra RNP U1 SSc cutánea circunscrita 5-10
Contra RNP U3 -Ex mixta de TC -SSc C.D. y C. miopatía esquelética, HTA pulmonar.
95-1005
Contra PM/Scl Superposiciones (polimiosistis, SSc) 25
Diagnóstico diferencial
FASES INICIALES
Evolución y pronóstico
EDCC con Ac anticentrómero: BUEN
PRONÓSTICO; <10% Px >10-20@ → HT pulmonar.
EDCC: Sx de malabsorción y cirrosis biliar primaria son
causas de morbi-mortalidad.
EDCD: peor pronóstico; varón e inicio edad
avanzada.
5@ → 90% 10@ → 75%
5@ → 70% 10@ → 55%
Tratamiento Previenen daño
vascular Antifibróticos Inmunomoduladores e inmunosupresores
Tratamiento • Colchicina (desuso)• D-penicilamina (750-900 a 1000
mg/d); supervivencia 80% a 5@• Relaxina (hormona embarazo);
VSC continua por 24 sem.• Interferón gamma
• Ciclosporina (↓ endurecimiento piel)
• Metotrexato• Fotoféresis extracorpórea con RUV• Transplante de celulas autologas:
reconstitucion inmediata de hematopoyesis.
• Minocilina, talidomida, etanercept (mejoran lesiones cutaneas).
• Antiagregantes plaquetarios: AAS, dipiridamol.
• GC: prednisona (10mg/dia); ↓ edema.
Tratamiento específico
• Úlceras de los dedos: protector rígido.• Calcinosis: warfarina• Afectación bucal: pilocarpina• Esofagitis por reflujo: comidas frecuentes y poco voluminosas;
antiácidos (inh. Bomba de protones) entre comidas, elevación de cabecera de cama.
• Infecciones: antibióticos (metronidazol, vancomicina, ciprofloxacina, neomicina).
• Articulaciones: GC (prednisona dosis bajas).• Pulmón: N-acetilcisteina (antioxidante); admón. de O2, anticoagulación
y VD; eprosterenol I.V. (HT pulmonar).• Crisis renal: propanolol, clonidina, captopril; diálisis; no transplante.
¡Gracias por su atención!
El corazón es una tierra que cada pasión conmueve, remueve y trabaja sobre las ruinas de los demás. Gustave Flaubert