Societat Catalana de Medicina de l’EsportJornades de Traumatologia Esportiva
Escoliosi i Esport
Dr. César Galo García FontechaUnitat de Ortopèdia Pediàtrica. Hospital Vall d’Hebron
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Barcelona, 22 d’octubre de 2010
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Elementos
Pasivos: hueso, disco, ligamentos
Activos: músculos (capas)
Funciones de la columna vertebral
Soporte del peso
Movilidad
Protección neurológica
Anatomía y biomecánica
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Sistema mecánico de tejidos
propiedades materiales
propiedades geométricas
propiedades estructurales
Unidad funcional de Junghans
Conjunto de dos vértebras y las partes blandas que las unen
Seis grados de libertad
Anatomía y biomecánica
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Movimiento de un segmento
Elementos como costillas y pelvis
Orientación de las carillas articulares
Anatomía y biomecánica
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Spine Research Society
Curva lateral > 10º
Rotación vertebral
(Deformidad tridimensional)
Escoliosis no es un diagnóstico
Clasificación (etiológica)
Idiopática (80%)
Secundaria
Definición
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Cambios biomecánicos
Elementos pasivos se deforman
Elementos activos se adaptan
Caja torácica bloquea movimiento
Definición
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La escoliosis idiopática es una curva tridimensional estructurada de la columna en un niño sin otra patología que la provoque.
Clasificación en base a la edad de aparición:
Adolescente: 10 años hasta la maduración.
Juvenil: 4-9 años.
Infantil: 0-3 años.
Inicio tardío, >5 años: deformidad
Inicio precoz,<5 años: cardiopulmonar
Escoliosis idiopática
2 años
14 años
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Características:
10 años
Predominio global en niñas (3.6:1)
Torácica derecha es el patrón más clásico
Escoliosis idiopática del adolescente
Curva principal
(ápex)
Curva compensatoria
D
Vertebra craneal
Vertebra caudal
Estructurada
No estructuradasTorácica Derecha
(Dextroconvexa)
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Historia natural:
Progresión: 10%
Madurez esquelética (menarquia , vello axilar )
Etapa de crecimiento rápido: progresión rápida.
Límites funcionales:
50º: dolor y progresión
100º: función pulmonar afectada,
cor pulmonale, muerte
Escoliosis idiopática del adolescente
Escoliosis idiopática
del adolescente
evolucionada
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Características:
0-3 años
Niños
75% curva torácica convexidad izquierda
95% resuelven solas
Mehta: diferencia costovertebral > 20
Consecuencias cardiorespiratorias:
Hipertensión pulmonar - cor pulmonale
Escoliosis idiopática infantil
DI
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Epidemiología:
4-9 años
12-21% escoliosis
Tipos:
Niños: más precoz (5a), ≈ a la infantil (% no progresan)
Niñas: más tardía (7a), ≈ a la del adolescente (gran progresión)
Escoliosis idiopática juvenil
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Entidades:
Neurofibromatosis
Tumores óseos benignos
Tumores intra espinales, benignos o malignos
Infecciones
Enfermedades del tejido conectivo: Marfan, Ehlers-Danlos...
Anomalías cromosómicas (Down)
Enfermedades metabólicas óseas
Anomalías del disco intervertebral
Escoliosis neuromuscular
Escoliosis congénita
Actitud escoliótica
Escoliosis idiopática = diagnóstico de exclusión
Escoliosis secundaria
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Entidades:
Neurofibromatosis
Tumores óseos benignos
Tumores intra espinales, benignos o malignos
Infecciones
Enfermedades del tejido conectivo: Marfan, Ehlers-Danlos...
Anomalías cromosómicas (Down)
Enfermedades metabólicas óseas
Anomalías del disco intervertebral
Escoliosis neuromuscular
Escoliosis congénita
Actitud escoliótica
Escoliosis idiopática = diagnóstico de exclusión
Escoliosis secundaria
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Deporte
No hay evidencia científica de que el deporte pueda ser un factor etiológico o de progresión en la escoliosis.
Ni en deportes “asimétricos”.
Escoliosis secundaria
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Deportes con mayor incidencia de espondilolisis: escoliosis 2aria
Gimnasia rítmica (50% élite)
Baloncesto: pivot
Natación: braza y mariposa
Escoliosis secundaria
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Escoliosis congénita: evolución de malformaciones congénitas
Deformidad puede no estar al nacimiento
Deformidad puede no desarrollarse
NO confundir con escoliosis infantil:
No hay malformación
Escoliosis congénita
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Escoliosis congénita
Mayor deformidad
Mayor deformidad
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Malformaciones asociadas.
Intraespinales
Sistema genitourinario (25%)
Cardiaca: capacitación deportiva (ecocardio)
Pronóstico.
Tipo de anomalía vertebral: barra + hemivértebra, doble hemivértebra.
Lugar de la anomalía: torácica y toracolumbar menor evolución
Escoliosis congénita
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Patogenia: Pérdida de control sobre el crecimiento de la columna por desequilibrio o
pérdida de fuerza muscular.
Prevalencia: 25-100% según el trastorno neuromuscular
Problemas médicos: luxación cadera, retraso mental, espasticidad...
Pronóstico: según la patología de base.
Progresan más que la escoliosis idiopática y también en la edad adulta.
Efectos a largo plazo más graves que en la escoliosis idiopática.
Escoliosis neuromuscular
Parálisis cerebral
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Definición:
Adaptación biomecánica a una oblicuidad pélvica (por dismetría EEII)
Curva lateral SIN rotación de los cuerpos vertebrales
Etiología:
Discrepancia idiopática de longitud de EEII (10% población)
Secundaria: fractura fémur, congénita, alteraciones musculares…
Actitud escoliótica
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Calidad de vida: magnitud de la curva
Determina la progresión en el adulto (0.5 – 1 grado/año por encima de 50º)
Determina la presencia de dolor (50º)
Determina la limitación funcional (respiratorio, >100º)
Importancia de la escoliosis
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Pilares del diagnóstico:
Manifestaciones clínicas: +/-
Exploración: ++
Pruebas complementarias: ++
Diagnóstico precoz: “screening” (cribaje)
Diagnóstico
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En 1984, SRS y AAOS buscan el diagnóstico precoz basándose:
tratamiento ortopédico mejoraría la historia natural
en las formas graves la cirugía precoz sería más efectiva
Limitaciones y detractores: recomendaciones
1. En la escuela o en el centro de atención primaria por el pediatra, o por una enfermera entrenada.
2. Las niñas a los 10 y 12 años y los niños a los 13 y 14 años.
3. Debe incluir la maniobra de Adams.
4. Precisa del juicio correcto del evaluador para enviar al ortopeda sólo el paciente con sospecha de escoliosis.
5. No todos los pacientes derivados precisan radiografías y si se hacen, éstas deben realizarse con las medidas máximas de protección de radiación.
Revisión médica previa al deporte
Cribaje
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Alteración estética
Molestias musculares: 23%
Dolor: sospecha de escoliosis secundaria
Específica:
Inicio precoz: compromiso cardiopulmonar
Congénita: otras malformaciones
Secundaria: patología de base
Manifestaciones clínicas
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Incluye:
Evaluación general del paciente
Evaluación ortopédica
Evaluación de la deformidad raquídea
Exploración neurológica
Signos de sospecha de escoliosis no idiopática
Exploración
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Bipedestación:
Altura de hombros
Prominencia escapular
Anomalías en la piel
Anomalías de cierre
Asimetría cintura
Asimetría en pelvis
Hipocifosis dorsal
Exploración
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Oblicuidad pélvica
Compás pélvico y corrección con alzas de tamaño conocido
Exploración
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Sedestación:
Actitud escoliótica por dismetría de EEII: alzas
Exploración
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Maniobra de Adams:
Escoliotest: inclinómetro de Bunnell
> 7º Rx
>15º Progresión
Exploración
20% adolescentes
2% escoliosis
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Maniobra de Adams
Actitud escoliótica por dismetría de EEII
Inclinación lateral del tronco (no giba) por oblicuidad pélvica
Alzas de altura conocida bajo la pierna más corta corrigen la inclinación lateral anómala
Exploración
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Extremidades inferiores
Galeazzi invertido
Actitud escoliótica por dismetría de EEII
Exploración
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Examen neurológico:
Reflejos osteotendinosos profundos
Exploración
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Examen neurológico:
Reflejo cutáneo abdominal: siringomielia (Chiari I)
Exploración
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Signos de sospecha de escoliosis no idiopática:
Dolor intenso
Edad de aparición temprana
Velocidad de progresión rápida
Signos o síntomas neurológicos
Disminución franca de movilidad
Alteraciones del tejido conjuntivo
Alteraciones de la piel
Alteraciones cutáneas lumbares
Exploración
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Estudio radiológico
Proyecciones postero-anterior y lateral
Raquis completo
Bipedestación
Incluyendo la pelvis (Risser)
Exploraciones complementarias
Risser: grado de osificación de la apófisis ilíaca. Cinco grados.
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Estudio radiológico
Magnitud: método de Cobb
Rotación: método de Nash y Moe
Eje C7-sacro
Elevación hombro izquierdo
Exploraciones complementarias
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Resonancia magnética
Escoliosis idiopática infantil o juvenil
Escoliosis congénita
Alteraciones neurológicas
Defectos del tubo neural
Neurofibromatosis
Escoliosis idiopática torácica izquierda
Escoliosis idiopática en varones
Exploraciones complementarias
Schwannoma
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Gammagrafía ósea
Indicada en escoliosis con dolor: infecciones y tumores
Pruebas de laboratorio:
En sospecha de causa infecciosa, inflamatoria o tumoral.
Exploraciones complementarias
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Tomografía de superficie (Moiré)
Proyección de unas líneas de luz sobre la superficie corporal.
Mide superficie: influenciada por IMC (edad dependiente), rotación, zona...
Exploraciones complementarias
Haz de luz Extrapolación Realidad
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Scoliosis Research Society:
Maduración esquelética (Risser<3)
Magnitud de la curva
Tratamiento
Recordar:
< 30º observación30-50º ortesis> 50º cirugía
Risser Magnitud de la curva Tratamiento recomendado
0 - 1
0 - 1
0 - 20 grados
20 - 40 grados
Observación
Corsé
2 - 3
2 - 3
0 - 30 grados
30 - 40 grados
Observación
Corsé
0 - 3
0 - 4
40 - 50 grados
50 grados o superior
Corsé / cirugía (zona gris)
Cirugía
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Observación
Objetivo: identificar una curva progresiva
Curvas 10º-30º 0’5-3% población curvas >30º 1’5-3‰ población
Cuánto: cada 6 meses antes de iniciar el cambio puberal y cada 4 meses después
Cómo: control clínico y radiológico (medidas de protección)
Tratamiento
1/10
Magnitud Cobb Ratio fem/masc Prevalencia %
>10 1.5-2 / 1 2-3
>20 5.5 / 1 0.3-0.5
>30 10 / 1 0.1-0.3
>40 <0.1
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Corsé
1940s: estabilización postoperatoria de la cirugía de deformidad vertebral
1958: Milwaukee sugiere el uso en escoliosis idiopática (AIS) no operada
Supuesto: controla la evolución de la curva (mejora la H. natural)
1970s: corsés de bajo perfil para evitar abandonos (Boston, Chêneau…)
1990: corsés nocturnos en hipercorrección (Charleston, Providence…)
Tratamiento
Corsé de Milwaukee Corsé de Chêneau Corsé de Charleston
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Corsé
Efectividad discutida en la literatura médica
Pocos trabajos con alto nivel de evidencia (baja prevalencia)
Nachemson 1995 (nivel evidencia II-2):
65% pacientes no tratados empeoraron >6º a los 4 años
25% pacientes tratados con corsé empeoraron >6º a los 4 años
Dolan 2007 (nivel de evidendia III):
Disminución en el riesgo de progresión con corsé 20-30%
Tratamiento
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Corsé
Objetivo: frena la progresión aplicando una fuerza externa en Risser 0-3
Indicaciones: curvas progresivas >25º-30º (a más joven, más bajo el límite)
Pauta:
Tiempo completo (23h) : hasta la menarquia
Tiempo parcial (17h): hasta finalizar la maduración
Tratamiento
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Corsé de Charleston:
Corsé en hipercorrección
Curva lumbar
Uso nocturno
Menor efectividad
Tratamiento
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SpineCor
Sistema Correctivo dinámico
Efectividad:
Grammon 2010: longitudinal 2 años comparando TLSO con SpineCor no diferencias
Tratamiento
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Tratamiento quirúrgico: adolescente
Objetivos: mejorar la alineación y el balance y prevenir la progresión de la deformidad
Método: fusión sólida en la postura de máxima corrección (instrumentación)
Abordajes: posterior, doble, anterior
Indicaciones: curvas por encima de los 50º (dolor y deformidad progresivas)
Tratamiento
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Fisioterapia
Efecto beneficioso:
Evita la atrofia muscular, especialmente si corsé
Condicionamiento aeróbico
Favorecer la flexibilidad de la curva
SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment)
Evidencia científica:
Nachemson 1995: estimulación eléctrica no efecto sobre la curva
Weiss 2008: no evidencia clara efecto sobre la curva
Otros tratamientos
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Dificultades para la práctica deportiva
Alto grado: dolor, problema respiratorio
Riesgos para la práctica deportiva
No hay evidencia de mayor riesgo de fracturas
Recomendación de práctica deportiva
Natación: simétrico, desgravado, cifosante (?)
Deportes asimétricos: ejercicios de potenciación muscular y flexibilidad (?)
“El que les guste”
Pacientes con corsé:
Retirada para la práctica deportiva
Corsé dinámico tipo SpineCor (?)
Pacientes operados:
Un año después de la cirugía
Implicaciones en el deporte
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Medidas de prevención
Deporte organizado
Entrenadores cualificados
Calentamiento – estiramiento
Condición física adecuada
Revisión médica
Evitar desigualdad física
Reglas adecuadas (sanciones)
Protecciones: casco…
Arbitraje correcto
Condiciones ambientales correctas
Ante el deporte