¿Estoy ofreciendo a mis pacientes con Insuficiencia Cardíaca el mejor
tratamiento?Lluís Cuixart (Médico de Familia)
Roman Freixa (Cardiólogo)Maria Jesus Gallardo (Médico de Familia)
Los ponentes declaran no tener conflicto de intereses a la hora de realizar la siguiente presentación.
La Epidemia de Insuficiencia Cardiaca
1. Dickstein Eur Heart J 2008;29:2388-442. 2. Go et al. Circulation 2013;127:e6-e245. 3. Allender et al Coronary Heart Disease Statistics 2008. 4. Hung et al Hong Kong Med J 2000;6:159-62. 5. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1-90. 6. Kearney et al Lancet 2005;365:217-23
IC: Una enfermedad progresiva con alta mortalidad
Tasa Hospitalización por ICC
28%
IC: causa más frecuente hospitalización en >65 años
El 50% de las personas hospitalizadas morirán en los siguientes 5 años
Declive crónico
Mortalidad
Episodios agudos
Progresión de la enfermedad
Función y Calidad de Vida
(QoL)
Juntos lo haremos mejor !!!
La Epidemia de Insuficiencia Cardiaca
Caso Clínico 1
Paciente de 65 años•AP:
• HTA, no Diabetes, Dislipemia.• Cardiopatía isquémica crónica.
• Infarto de Miocardio anteroseptal antiguo• Insuficiencia cardíaca. FEVI 33%
•Motivo de consulta:• Empeoramiento de la disnea de esfuerzo CF II. • No ángor.
•Exploración física:• IY negativa. Sin crepitantes. • Soplo sistólico en ápex II/VI. Sin tercer ruido. Sin megalias. Sin edemas.
• ¿Cómo clasificamos al paciente?
• 1. Insuficiencia cardiaca con FE reducida• 2. Insuficiencia cardiaca con FE intermedia• 3. Insuficiencia cardiaca con FE normal• 4. Insuficiencia cardiaca de etiología isquémica
Caso Clínico 1
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379579/4fa851918b93983cce5ab331ae5dba74
INSUFICIENCIA CARDIACA
Función Ventricular
Función sistólica reducida (IC-FEr < 50%) Función sistólica intermedia (IC-FEi 40-49%)Función sistólica conservada (IC-FEc > 50%)
Etiología IsquémicaNo isquémica
Clase Funcional
IIIIIIIV
Pronóstico de la IC en relación con la clase funcional NYHA:
1.0
0.9
0.8
0.7
Tiempo (meses)
0.6P<0.001
NYHA II
Prob
abili
dad
de su
perv
iven
cia
en re
laci
ón
Con
la c
lase
func
iona
l NYH
A
0 3 6 9 12 15
NYHA IV
NYHA III
NYHA: New York Heart AssociationMuntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6
Mortalidad total NYHA II del 7.1%, NYHA III del 15.0% NYHA IV del 28.0%
Diagnóstico Insuficiencia Cardiaca
Ponikowski P, 2016 ESC Guidelines HF. Eur J Heart Fail. 2016;18:891-975
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FE REDUCIDA DE ETIOLOGÍA ISQUÉMICA Y CON DISNEA DE ESFUERZO CF II-III
• Tratamiento: • Furosemida 40 mg.• Ramipril 10 mg.• Bisoprolol 5 mg.• AAS 100 mg.• Atorvastatina 40 mg.
Caso Clínico 1
• ¿Qué te parece el tratamiento?
• 1. Correcto. El tratamiento de la ICFr CFII es beta-bloqueantes, IECAS (ARA-2) y diuréticos. Podemos aumentar furosemida según síntomas.
• 2. Hay que añadir digoxina porque el paciente presenta disnea.• 3. Hay que sustituir el IECA por una ARA2 (en la ICFr)• 4. Hay que añadir ARM (en la ICFr CF II)
Caso Clínico 1
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379580/4214327c473e9613bb39b9e6007b48da
Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida: 30 años de progreso.
McMurray. European Heart Journal 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv565
Tratamientofarmacológico
La mortalidad en IC sistólica se mantiene alta a pesar de terapias consolidadas que mejoran la supervivencia
§ Las tasas de supervivencia en IC crónica han mejorado con la introducción de nuevas terapias1
16%(4.5% ARR; media de seguimiento de 41.4
meses)
SOLVD-T1,2
34%(5.5% ARR; media de
seguimiento de 1.3 años)
CIBIS-II3Red
ucci
ón d
el ri
esgo
rela
tivo
de m
orta
lidad
vs
plac
ebo
30%(11.0% ARR; media de
seguimiento de 24 meses)
RALES4
17%(3.0% ARR; media de seguimiento de 33.7
meses)
CHARM-Alternative5
IECA* β-bloqueante* ARM* ARA II*
1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17;–50;
5. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402
§ Sin embargo, se mantiene una mortalidad significativa: ~50% de pacientes muere a los 5 años del diagnóstico6–8
El paciente persiste en CF II bajo tratamiento: Furosemida 40 mg. Ramipril 10 mg. Bisoprolol 5 mg. Espironolactona 25 mg AAS 100 mg. Atorvastatina 40 mg.
• ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento?
• 1. Sustituir Ramipril por Sacubitril/Valsartan• 2. Sustituir Ramipril por Valsartán.• 3. Añadir Ivabradina.• 4. Implantar dispositivo para Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC).
Caso Clínico 1
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379583/d9fcb59d52f9dfd7408791ded4fe08c8
§ LCZ696: aumento de péptidos natriuréticos (inhibiendo Neprilisina) con supresión simultánea del SRAA
LCZ696 nueva alternativa a los IECAs en pacientes con IC crónica con disfunción sistólica
SNS
SRAA
VasoconstricciónPresión sanguínea
Tono simpáticoAldosterona
HipertrofiaFibrosis
Ang II AT1R
SÍNTOMAS Y PROGRESIÓN IC
FRAGMENTOS INACTIVOS
Sístema PN
VasodilataciónPresión sanguíneaTono simpáticoNatriuresis/diuresisVasopresinaAldosteronaFibrosisHipertrofia
RPNs PNs
EpinefrinaNorepinefrina
Receptoresα1, β1, β2
VasoconstricciónActividad SRAA
VasopresinaFrecuencia cardiaca
Contractilidad
LCZ696
Inhibidores de la neprilisina
Inhibidores SRAA (IECA, ARA II, AA)
β-bloqueantes
McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85
PARADIGM-HF Resultados: objetivo primario
Primera hospitalización por IC Muerte por causa Cardiovascular
RR 20%RR 21%
Incremento de la supervivencia en comparación con IECA / ARAII
McMurray et al EHJ 2015; Claggett et al. NEJM 2015
Tratamientofarmacológico
Inicio tratamiento Sacubitril/ Valsartan:
IC crónica, FEVI<35%, NYHA II-IV, Tratamiento óptimo estable en 4 semanas previas.
Paciente con IC sistólica (FEVI 30%) , NYHA II y tratamiento óptimo máximo tolerado . TA 110/60 mmHg, FC 105 lpm
• ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento?
• 1. Añadir Valsartán (IECA + ARA-2).• 2. Sustituir Ramipril por Valsartán.• 3. Añadir Ivabradina.• 4. Implantar dispositivo de TRC.
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379581/7f7074eb63c8e9c0edfd9159f2f72c17
Tratamientofarmacológico
Paciente con IC sistólica (FEVI 30%) , NYHA II y tratamiento óptimo máximo tolerado . TA 110/60 mmHg, FC 65 lpm
• ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento?
• 1. Añadir Valsartán (IECA + ARA-2).• 2. Sustituir Ramipril por Valsartán.• 3. Añadir Ivabradina.• 4. Implantar dispositivo de TRC.
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379582/34f5fed5b0d6642507b0a9d270552d54
Terapia de Resincronización Cardiaca
Terapia de Resincronización Cardiaca
IC conocida estable. Retrasar la progresión de la enfermedad.
IC con FEVI preservadaDe momento, ningún tratamiento ha resultado eficaz en reducir mortalidad o
retrasar la progresión de la enfermedad.
IC con FEVI reducida
IC diagnosticada Tratamiento etiológico.
Tratamiento no farmacológico.Controlar Factores de Riesgo.
Diuréticoen todos los
pacientes con signos y síntomas
de congestión
Ejercicio físico aeróbico
(excepto CF IV)
NHYA I-II
IECA (ARA II) Betabloqueante
NYHA II-IV y FEVI
<35%
- Antagonista Aldosterona
- Continúa sintomático:- Sacubitril/Valsartan en lugar de IECA (ARA II)- Ivabradina en RS con FC>70 lpm- Valorar Digoxina, Hidralazina + nitratos- Valorar DAI/TRC, trasplante cardíaco
Control TAIECA o ARA II
BetabloqueanteDiuréticos
Control FC en FA BetabloqueanteVerapamil o Diltiazem
Control Ritmo
- Cardioversión eléctrica / Farmacológica- Mantener Ritmo sinusal- Anticoagulación en Fibrilación auricular
Comorbilidades EPOC, SAHS, Obesidad, Insuficiencia renal, Anemia
EAP - Cardiologia
Descartar factores precipitantes (incumplimiento, infecciones, anemia, isquemia, arritmias, fármacos)
ARA-II Antagonistas del Receptor Angiotensina-II. IC Insuficiencia cardíaca. FC Frecuencia Cardíaca. FE Fracción Eyección. FEVI Fracción Eyección Ventrículo Izquierdo. EAP Equipo Atención Primaria. DAI Desfibrilador Automático Implantable. TRC Terapia de Resincronización Cardíaca. IECA Inhibidor Enzima Convertidor Angiotensina. EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. NHYA New York Heart Association. RS Ritmo sinusal. SAHS Síndrome Apneas Hipopneas del Sueño
Random effect network meta-analysis for all-cause mortality
Burnett H. Circ Heart Fail. 2017;10:e003529
Importance of beta-blocker dose in prevention of ventricular tachyarrhythmias, heart failure hospitalizations, and death in primaryprevention implantable cardioverter-defibrillator recipients: a Danishnationwide cohort study
Ruwald AC. Europace 2018;0:1–8
36HR: hazard ratio; CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca; bid: dos veces al día.
1. Vardeny O, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(10):1228-34.
PARADIGM-HF: eficacia según dosis
97/103
49/51
DURANTE LA FASE DE DOBLE CIEGO DEL PARADIGM-HF, SE PERMITIÓ TITULAR EL FÁRMACO DEL ESTUDIO A DOSIS DEL FÁRMACO MÁS BAJAS.
100 % de dosis objetivo
Nivel dosis 2: 50 a < 100 % de dosis objetivo
Nivel dosis 1: < 50 % de dosis objetivo
Nivel dosis 0
Dosis objetivo: dosis de dosis de 200 mg de sacubitrilo/valsartán (LCZ696) bid, o 10 mg de enalapril bid.* Temporal o permanente.
LCZ696 Enalapril
49/51 mg bid
97/103 mg bid
5 mg bid
10 mg bid
24/26 mg bid 2,5 mg bid
Discontinuación* Discontinuación*
RIESGO DE MUERTE CV O PRIMERA HOSPITALIZACIÓN POR IC SEGÚN DOSIS DE ENTRESTO®.1
Sacubitril/Valsartan (LCZ696) demuestra mayor beneficio que Enalapril, incluso a dosis más bajas de ambos fármacos.1
A favor LCZ696 A favor Enalapril
Caso Clínico 2
Paciente varón de 73 años•AP:
• Sin AMC. No fumador, ni enolismo.• Dislipemia, DM tipo 2. No HTA.
• Miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica con severa disfunción ventricular. FEVI 25%.
• Ingresa por empeoramiento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo y DPN
• EF: TA 115/76 mmHg, Signos de bajo gasto cardiaco y congestivos • Analítica troponina I (-) y NT-proBNP de 3347pg/mL. FG 52
mL/min/m2. Ionograma normal• Ingreso en el Hospital, requiere tandas de Levosimendan iv• Seguimiento en UIC
Caso Clínico 2
• Tratamiento:
• Espironolactona 50 mg/24h• Ramipril 2,5 mg cada 24 horas• Ivabradina 7.5 mg cada 12h• Bisoprolol 2,5 mg/24h 0-1-0• Furosemida 40 mg 1-0-0• Metformina 850 mg/12h 1-0-1• Exenatida 2 mg semanal• Atorvastatina 40 mg/24h 0-0-1
IC sistólica no isquémica, persiste en CF II-III
• ¿Te plantearías algún cambio terapéutico?
• 1. No, el paciente refiere estar mejor.• 2. Ajustaría la dosis de diuréticos al mantenerse en CF II.• 3. Cambiaría Ramipril por Sacubitril/Valsartán al mantenerse en CF II.• 4. Añadiría al tratamiento que lleva Sacubitril/Valsartán al mantenerse en
CF II.
Caso Clínico 2
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379584/1841c8e48fd288f63006c829303f9ccf
Tratamientofarmacológico
• ¿Para pautar la dosis de inicio de Sacubitril/Valsartán, qué variables debemos tener en cuenta?
• 1. Presión arterial, FGe, potasio sérico.• 2. Tratamiento previo con inhibidores del eje SRAA y la dosis.• 3. Contraindicaciones.• 4. Todas las anteriores.
Caso Clínico 2
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379585/53ebce4b944e8d88886e0152b95eb45d
Titulación
IECA Esperar 36 horas
Sacubitril / Valsartán
Día 2/3
Desde dosis diariatotal de >10 mg de enalapril o equivalente*
Desde dosis diaria total de ≤10 mg de enalapril o equivalente*
49mg/51 mgcada 12 horas
97mg/103 mg cada 12 horas
En 2-4 semanas
49mg/51 mgcada 12 horas
97mg/103 mg cada 12 horas24 mg/26 mg
Cada 12 horas
En 3-4 semanas En 3-4 semanas
ARA II CAMBIO DIRECTO
Sacubitril / Valsartán
Día 2/3
Desde dosis diaria total de >160 mg de valsartán o equivalente*
Desde dosis diaria total de ≤160 mg de valsartán o equivalente*
49mg/51 mgcada 12 horas
97mg/103 mg cada 12 horas
En 2-4 semanas
49mg/51 mgcada 12 horas
97mg/103 mg cada 12 horas24 mg/26 mg
Cada 12 horas
En 3-4 semanas En 3-4 semanas
*DOSIS EQUIVALENTES
Dosis equivalentes a 10 mg diarios de Enalapril de los IECAshabitualmente prescritos
Benezepril 20 mgCaptopril 100 mgCilazapril 2,5 mgFosinopril 20 mgLisinopril 10 mgPerindioril 4 mgQuinapril 20 mgRamipril 10 mg
Dosis equivalentes a 160 mg diarios de Valsartán de los ARA II habitualmente prescritos
Candesartán 16 mgLosartán 50 mg
¿ Cómo iniciar Sacubitril / Valsartan ?
Inicio Intervalo de 36 horas entre la discontinuación de IECA y el inicio de Sacubitril / Valsartan
Dosificación
Población Dosis inicial
Dosis habitual 49/51 mg cada 12 h
Situaciones especiales:•Dosis baja IECA / ARA II•IECA / ARA II naïve•FGe 30-60 mL/min/m2
•Insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B)•Edad avanzada
24/26 mg cada 12 h
Titulación Doblar dosis cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo de 103/97 mg cada 12 horas
Contraindicaciones
PAS <100 mmHG
> 5,4 mmol/l
Con inh SRAA o hereditario
(Child Pugh C)
Insuficiencia renal terminal o diálisis
Segundo y tercer
trimestre
Hipersensibilidad conocida a los principios activos o los excipientes
• ¿Qué dosis de Sacubitril/Valsartán indicarías a este paciente?
• 1. Sacubitril/Valsartán 24 mg/26 mg/ 24 horas• 2. Sacubitril/Valsartán 49 mg/51 mg/ 12 horas• 3. Sacubitril/Valsartán 24 mg/26 mg/ 12horas• 4. Sacubitril/Valsartán 97 mg/103 mg/ 12 horas
IC sistólica no isquémica CF II-IIITA 115/76 mmHg FG 52 mL/min/m2 Ionograma normal.
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379587/22f96137371bda287d5102e40fe1d8cb
Titulación
• ¿Qué hacemos si el paciente presenta hipotensión sintomática?
• 1. Retirar inmediatamente Sacubitril/Valsartán. • 2. Considerar ajuste de dosis de diuréticos y otros antihipertensivos
concomitantes.• 3. Recomendar que tome más sal con la dieta y beba algo más de agua.• 4. Retirar Espironolactona.
Caso Clínico 2
https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379586/2bd8e80715d6a60c30b221162766da7b
Hipotensión
Sintomática 588 (14,0) 388 (9,2) < 0,001
Sintomática PAS < 90 mmHg. 112 (2,7) 59 (1,4) < 0,001
Espaciar la toma de fármacos hipotensores.Ajustar la dosis de diuréticos, hipotensores concomitantes.Tratar otras causas de hipotensión (p.e. hipovolemia).Reducir o discontinuar temporalmente la titulación.
Hipotensión
McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004
Sacubitril/Valsartan Enalapril
Suspender tratamientoAngioedema
Ajustar medicamentos concomitantes: • Suplementos de K+, diuréticos ahorradores de K+.
Considerar reducir la titulación: • Si K+ sérico 5-5.4mmol/l → reducir la dosis a la mitad• Si K+ sérico >5.4 mmol/l → discontinuar temporalmente la
titulación. No debe iniciarse tratamiento si niveles de K+> 5,4 mmol/l.
Control analítico.
Hiperpotasemia
Revisar causas como hipovolemia o deshidratación.Revisar consumo de AINES’s, aminoglicósidosConsiderar reducir la titulación:
- Si creatinina sérica 3-3,5 mg/dl → reducir dosis a la mitad- Si creatinina sérica aumenta un 100% o >3,5 mg/dl →
discontinuar temporalmente la titulación.Control analítico.
Empeoramiento de la función renal
CAMBIO EN LA TFGe SEGÚN TRATAMIENTO1**
EnalaprilSacubitril /Valsartan
Enalapril
Sacubitril /Valsartan
Caso Clínico 2
Visita abril 2018 Refiere disnea clase funcional I. Mejoría clínica significativa.Ecocardiograma (abril 2018) VI dilatado y mejoría de la FEVI 38% Recientemente ha realizado excursión de 2 horas por la montaña.
• Tratamiento: Sacubitril/Valsartan 97/103 mg cada 12h, Espironolactona 25 mg/24h Ivabradina 7.5 mg cada 12h Bisoprolol 2,5 mg/24h 0-1-0 Furosemida 40 mg 1-0-0 Metformina 850 mg/12h 1-0-1 Exenatida 2 mg semanal Atorvastatina 40 mg/24h 0-0-1
Conclusiones.• La IC es una enfermedad prevalente, con elevada morbilidad y
mortalidad.• IC: Función Ventricular, Etiología y Clase funcional• Diagnóstico clínico + Ecocardiograma. PN valor predictivo negativo• Tratamiento IC sistólica: IECA (ARAII), BB, Antagonista Aldosterona,
Sacubitril/Valsartan. • Asociación de fármacos a las dosis máximas toleradas• Suspender IECA 36 horas antes inicio Sacubitril/Valsartan• Titular dosis cada 2-4 semanas con objetivo 97/103 mg/12h• Ojo: Hipotensión, Potasio y Función renal (similar IECA)