Dr. Fernando SalvadorUnidad de Medicina Tropical i Salut Internacional
Hospital Universitari Vall Hebron. PROSICS Barcelona
Estrongiloidiasis importada
XVI Jornada de Medicina del Viajero
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Hotez et al. J Clin Ivest. 2008; 118: 1311-1321
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Fonte-Galindo et al. Rev Cub Med Trop. 2016; 68: 1-19
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Sintomatología más frecuente
- Asintomáticos- Eosinofilia- Síntomas cutáneos (larva currens, rash)- Síntomas digestivos (diarrea, dolor abdominal)
- Síndrome de Loeffler- Síndrome de Wakana- Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada
Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78
Revisión de la literatura:- De 1991 a 2011.- 244 casos incluidos: 171 casos de SH (60% mortalidad) y 73 casos de ED (68.5% mortalidad).Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (67%)- Trasplante (11.5%)- Infección por VIH (15%)- Infección por HTLV-1 (10%)- Alcoholismo y malnutrición (1.6%)
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada
Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272
Estudio retrospectivo:- De 2000 a 2015, 10 centros españoles.- 18 casos incluidos: 17 casos de SH y 1 caso de ED.- Mortalidad del 11%.Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (9 pacientes)- Trasplante (3 pacientes)- Infección por VIH (4 pacientes)- Infección por HTLV-1 (2 pacientes)- Sin causa aparente (4 pacientes)
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Técnicas diagnósticas
Detección de larvas (heces):- Técnica de observación directa- Técnica de observación directa tras concentración: Formol-éter, formalina etil acetato, sedimentación espontánea.- Técnica de identificación larvaria: Baermann, Harada-Mori, cultivo en placa agar o carbón vegetal.
Técnicas serológicas:- IFAT- IHA- ELISA- LIPS
Técnicas de biología molecular:- PCR- LAMP
XVI Jornada de Medicina del Viajero
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Strongyloides Uncinarias
Larvas L1
Larvas L3
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Técnica del embudo de Baermann
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Cultivo larvario en placa agar
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Nielsen PB et al. Zbl Bakt Hyg A. 1987; 263: 616-618
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Técnicas serológicas
Requena-Méndez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2002
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Bisoffi et al. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8: e2640
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Salvador et al. Am J Trop Med Hyg. 2014; 90: 830-834
6 months after treatmentPre-treatment
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20
15
10
5
0
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Tratamiento
200mcg/Kg/día 1-2 díasCuración 76-98%
400mg/12 horas 7díasCuración 38-78%
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Henriquez-Camacho et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 1: CD007745
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Tratamiento estrongiloidiasis complicada
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Nuevas opciones
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Cuál es el impacto de la estrongiloidiasis en
España?
XVI Jornada de Medicina del Viajero
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Martínez-Pérez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9: e3482
XVI Jornada de Medicina del Viajero
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
- Estudio retrospectivo: de 1998 a 2014.- CMBD: código diagnóstico 127.2 (estrongiloidiasis).- Se incluyeron 507 pacientes.- Diagnóstico principal en 149 (29.4%) pacientes.- Entre los tres primeros diagnósticos: 344 (67.9%) pacientes.- Nº de muertes: 40 (7.9%)
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Pérez-Molina et al. J Travel Med. 2017; 24: 1-7
XVI Jornada de Medicina del Viajero
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Red española colaborativa de centros donde se realiza asistencia relacionada con la Salud Internacional tanto a nivel hospitalario como de atención primaria
• Empezó su actividad en 2009.• Actualmente hay 22 centros.• Tiene una base de datos donde se registra la
información de viajeros e inmigrantes atendidos en estos centros.
+REDIVIXVI Jornada de Medicina del Viajero
00
3 centros
2 centros
6 centros1 centro
1 centro
1 centro
7 centros
1 centro
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Estudio retrospectivo relizado en los centros incluidos en +REDIVI.• Periodo: Enero 2009 – Febrero 2017.• Objetivo del estudio: describir las características epidemiológicas, clínicas y
microbiológicas de los pacientes diagnosticados de estrongiloidiasis importada.
• Fases del estudio:• Selección de los pacientes de la base de datos de +REDIVI con el código
diagnóstico 203 (estrongiloidiasis no complicada) ó 636 (síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis).
• Explotación de la información registrada en la base de datos.• Se solicitó una “información extra” a los centros participantes: coinfección por
HTLV-1, recuento de eosinófilos, técnicas microbiológicas realizadas, tratamiento y seguimiento (hasta 2 visitas de control).
MétodosXVI Jornada de Medicina del Viajero
• Eosinofilia: recuento de eosinófilos ≥ 450 cels/mm3 y/o ≥ 5%. • Diagnóstico de infección por S. stercoralis:
• Confirmada: detección de larvas (test parasitológico positivo).• Probable: serología positiva + eosinofilia.• Posible: serología positiva.
• Evolución:• Curación: serología negativa/reducción del 60% + no eosinofilia + no test
parasitológico positivo.• Curación probable: no control serológico + test parasitológico negativo + no
eosinofilia O serología negativa/reducción del 60% + persistencia de la eosinofilia.
• Fracaso: test parasitológico positivo O criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado tras 6 meses de seguimiento.
• Sin información suficiente: criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado con un seguimiento menor a 6 meses.
DefinicionesXVI Jornada de Medicina del Viajero
• Coproparasitológico: técnica de concentración de formol-éter.• Cultivo específico de S. stercoralis:
• Cultivo en placa agar• Cultivo con carbón vegetal
• Detección de IgG anti-S. stercoralis sérica (ELISA): • SciMedx Corporation, Denville, NJ, United States.• NovaLisa Strongyloides, NovaTec Imunodiagnostica GmbH, Germany.• Strongyloides IgG IVD-ELISA, DRG Instruments GmbH, Germany.• AccuDiag Strongyloides IgG ELISA Kit, Diagnostic Automotion/Cortez
Diagnostics Inc, CA, United States.
Técnicas microbiológicasXVI Jornada de Medicina del Viajero
12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017
1,245 pacientes con diagnóstico de infección
por S. stercoralis (9.7%).
34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.
1,279 pacientes con código diagnóstico
203/636.
Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero
CaracterísticasNúmero de pacientes (n=1245)
Información demográfica Sexo, hombreEdad, años
590 (47.4%)38.3 (SD 12.9)
Grupos epidemiológicosInmigrantesVFRViajeros
833 (66.9%)338 (27.1%)
74 (6%)
InmunosupresiónNingunaInfección por VIHFarmacológicaTrasplante de órganoOtras
1165 (93.6%)55 (4.4%)15 (1.2%)5 (0.4%)5 (0.4%)
Presentación clínicaEstrongiloidiasis no complicadaSíndrome de hiperinfestación
1240 (99.6%)5 (0.4%)
Motivo de consulta(n=1245)
Alteraciones de laboratorio 512 (41.1%)Cribado estado de salud 491 (39.4%)
Síntomas digestivos 105 (8.4%)Manifestaciones cutáneas 59 (4.7%)
Fiebre 33 (2.7%)Síntomas respiratorios 9 (0.7%)Musculoesqueléticos 8 (0.6%)
Síntomas cardiovasculraes 7 (0.6%)Adenopatías 4 (0.3%)
Síntomas neurológicos 3 (0.2%)Síntomas urinarios 2 (0.2%)
Otros 12 (1%)
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Inmigrantes (n=833)Tiempo residencia en España, años 6.8 (SD 5.4)
Área geográfica de origenSudaméricaÁfrica subsaharianaAmérica Central + CaribeAsia Norte de ÁfricaEuropa
566 (67.9%)191 (22.9%)
38 (4.6%)29 (3.5%)5 (0.6%)4 (0.5%)
Viajeros (n=74)Duración del viaje, días 45 (IQR 19.7-227)
Área geográfica de destinoÁfrica subsaharianaSudaméricaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de ÁfricaOceanía
31 (41.9%)18 (24.3%)14 (19%)9 (12.2%)1 (1.4%)1 (1.4)
Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo
33 (55.4%)60 (81.1%)
VFR (n=338)Duración del viaje, días 30 (IQR 30-60)
Área geográfica de destinoSudaméricaÁfrica subsaharianaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de África
217 (64.2%)65 (19.2%)35 (10.4%)
17 (5%)4 (1.2%)
Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo
18 (5.3 %)328 (97%)
Bolivia 346 (41.5%)Ecuador 96 (11.5%)
Guinea Ecuatorial 71 (8.5%)
Tailandia 6 (8.1%)Bolivia 5 (6.8%)
Ecuador 4 (5.4%)
Bolivia 108 (32%)Ecuador 60 (17.8%)
Guinea Ecuatorial 37 (10.9%)
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Otras infecciones(n=1245)Enfermedad de ChagasInfección tuberculosa latenteEsquistosomiasisInfección por VIHSífilisInfección por VHBLarva migrans visceralUncinariasGiardia lambliaTeniasisMalariaFilariasisTrichuris trichiuraEntamoeba histolyticaArbovirosisTuberculosisAscaris lumbricoidesInfección por VHcLarva migrans cutánea
272 (21.8%)75 (6%)63 (5%)
55 (4.4%)43 (3.4%)37 (2.9%)32 (2.5%)25 (2%)
24 (1.9%)20 (1.6%)18 (1.4%)18 (1.4%)18 (1.4%)16 (1.3%)13 (1%)9 (0.7%)6 (0.5%)3 (0.2%)3 (0.2%)
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
1,062 pacientes con “información extra” disponible (85.3%).
12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017
1,245 pacientes con diagnóstico de infección
por S. stercoralis (9.7%).
34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.
1,279 pacientes con código diagnóstico
203/636.
Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero
Datos analíticos y microbiológicos (n=1062)Eosinofilia
Leve (< 1000 cels/mm3)Moderada (1000-3000 cels/mm3)Grave (> 3000 cels/mm3)
867 / 1055 (82.1%)490 / 867 (56.5%)356 / 867 (41.1%)
21 / 867 (2.4%)
Infección por HTLV-1 9 / 224 (4%)
Técnicas microbiológicasTécnica de formol-éterCultivo específico de S. stercoralisSerología de S. stercoralis
173 / 995 (17.4%)145 / 643 (22.5%)935 / 946 (98.8%)
Diagnóstico de infección por S. stercoralisConfirmadaProbablePosible
233 / 1062 (21.9%)648 / 1062 (61%)
181 / 1062 (17.1%)
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
Hubo 561 pacientes en los que las tres técnicas fueron realizadas
Positivo en 52 pacientes
9.3%
Positivo en 84 pacientes
15%
Positivo en 554 pacientes
98.8%
Resultados
Técnica de formol-éter Cultivo específico de S. stercoralis
Serología de S. stercoralis
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Información sobre el tratamiento (n=968)Ivermectina
150mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo + 200mcg/Kg/día sc
875 (90.4%)94 (9.7%)
780 (80.6%)1 (0.1%)
Albendazol400mg/12 horas vo 84 (8.7%)
CombinationIvermectina 200mcg/Kg/día vo + Albendazol
400mg/12 horas vo9 (0.9)%
Duración del tratamiento con
ivermectina(n=884)
1 día: 31 (3.5%)2 días: 840 (95%)
4 días: 9 (1%)7 días: 3 (0.4%)20 días: 1 (0.1%)
Duración del tratamiento con
albendazol(n=93)
3 días: 5 (5.4%)5 días: 34 (36.6%)6 días: 1 (1.1%)
7 días: 48 (51.6%)8 días: 1 (1.1%)10 días: 2 (2.1%)15 días: 2 (2.1%)
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Seguimiento (n=968)Número de controles
Sin control1 control2 controles
184 (19%)520 (53.7%)264 (27.3%)
Tiempo medio de seguimiento, meses 8 (SD 7.9)
Resultado del tratamiento (n=784)CuraciónCuración probableFracasoSin información suficiente
301 (38.4%)350 (44.6%)
54 (6.9%)79 (10.1%)
Resultados
81%
83%Éxito de tratamiento
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Comparación ivermectina vs albendazol
Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P
Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009
Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
Comparación ivermectina vs albendazol
Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P
Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009
Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6
Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)
Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P
Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007
Éxito de tratamiento 585 (92.7%) 45 (91.8%) 0.776
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
Comparación ivermectina vs albendazol
Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P
Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009
Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6
Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)
Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P
Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007
Éxito de tratamiento 585 (92.7%) 45 (91.8%) 0.776
Duración tratamiento preferible Ivermectina 2 días (n=606)
Albendazol 7 días (n=32) Valor P
Curación 267 (44.1%) 8 (25%) 0.034
Éxito de tratamiento 563 (92.9%) 30 (93.7%) 1
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
Factores asociados a diagnóstico confirmado
Posibles factores Diagnóstico confirmado (n=233)
Diagnóstico no confirmado
(n=829)
Univariado (valor P)
Multivariado (OR y valor P)
Edad, años 39.4 (SD 12.7) 37.5 (SD 13.1) 0.058 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.181
Sexo, hombre 136/233 (58.4%) 384/829 (46.3%) 0.001 OR 1.69 (1.25-2.29), p=0.001
Inmigrante 136/233 (58.4%) 563/829 (67.9%) 0.007 OR 0.64 (0.47-0.87), p=0.006
Tiempo de residencia en España, años 5.6 (SD 4.3) 6.5 (SD 5.2) 0.050 -
Presencia de inmunosupresión 13/233 (5.6%) 58/829 (7%) 0.444 -
HTLV-1 positivo 3/55 (5.5%) 6/169 (3.6%) 0.692 -
Presencia de eosinofilia 219/232 (94.4%) 648/823 (78.7%) <0.001 OR 3.83 (2.09-7.04), p<0.001
Eosinofilia moderada/grave 113/232 (48.5%) 264/823 (32.1%) <0.001 OR 1.57 (1.15-2.14), p=0.004
Presencia de síntomas 40/233 (17.2%) 150/829 (18.1%) 0.744 -
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Factores asociados a curación
Posibles factores Curación (n=301) No curación (n=404)
Univariado (valor P)
Multivariado (OR y valor P)
Edad, años 40 (SD 12.5) 39.2 (SD 13.1) 0.132 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.132
Sexo, hombre 130/301 (43.2%) 214/404 (53%) 0.010 OR 0.64 (0.47-0.88), p=0.007
Presencia de inmunosupresión 27/301 (9%) 23/404 (5.7%) 0.094 OR 1.37 (0.73-2.56), p=0.314
HTLV-1 positivo 4/105 (3.8%) 3/47 (6.4%) 0.677 -
Presencia de eosinofilia 241/301 (80.1%) 367/403 (91.1%) <0.001 OR 0.49 (0.30-0.78), p=0.003
Eosinofilia moderada/grave 107/301 (35.5%) 161/403 (39.9%) 0.234 -
Diagnóstico confirmado 50/301 (16.6%) 128/404 (31.7%) <0.001 OR 0.44 (0.30-0.64), p<0.001
Presencia de síntomas 63/301 (20.9%) 59/404 (14.6%) 0.028 OR 1.42 (0.73-2.56), p=0.094
Tratamiento con ivermectina 285/299 (95.3%) 359/399 (90%) 0.009 OR 2.34 (1.23-4.47), p=0.009
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Conclusiones• Limitaciones: estudio retrospectivo, diferentes técnicas microbiológicas,
tratamientos y esquemas de seguimiento.• Fortalezas: 1245 pacientes, 22 centros, técnicas serológicas, “vida real”.• Perfil demográfico: población joven, inmigrantes procedentes de
Sudamérica (Bolivia).• La mayoría de los pacientes estaban asintomáticos (80.5%).• Comorbilidades:
• 6.4% tiene algún tipo de inmunosupresión (infección por VIH).• 4% tiene infección por HTLV-1.• 21.8% tiene enfermedad de Chagas.
• 82.1% de los pacientes presentaba eosinofilia en el momento del diagnóstico.
• La serología de S. stercoralis ha resultado ser una técnica muy útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.
• La tasa de curación ha sido superior en aquellos pacientes que recibieron ivermectina comparado con los que recibieron albendazol.
XVI Jornada de Medicina del Viajero