EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO
Dr. Adolfo Pinillos Chunga Cirujano general del Hospital Nacional Hipólito Unanue
TRAUMA ABDOMINAL • Incidencia aumentada en
las últimas décadas: accidentes vehiculares y violencia que azota a nuestro país.
• Causa morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios.
• Tercera región del organismo que se lesiona con más frecuencia
• Hemorragia (Trauma hepático, esplénico y mesentérico)
• Respuesta inflamatoria, sepsis, y falla orgánica múltiple (lesiones de intestino, páncreas y tracto biliar
Demora en el diagnostico
y/o tratamiento
MORBI MORTALIDAD EN TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
• Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.
• Los choques vehiculares y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico
Nishijima D. K. Simel D. L., Wisner D. H. JAMA 2012;307:1517-1527
TRAUMA ABDOMINAL
desafío para el clínico dificultad en la evaluación de los múltiples órganos contenidos en esta cavidad
trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica.
ABDOMEN: LIMITES ANATOMICOS
TRAUMA ABDOMINAL
Acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez
CLASIFICACIÓN
Trauma abdominal
toda lesión penetrante del abdomen la
consulta quirúrgica es mandatoria.
El traumatismo cerrado o no penetrante es
muy difícil de evaluar (TEC y TVM)
MECANISMOS DEL TRAUMA
Accidentes de tránsito
Caídas de gran altura
Otros: (Astas de Toro, caídas de bicicleta, etc.)
Accidentes deportivos.
Arma Blanca
Accidentes
laborales
Explosiones
Agresión física.
Arma de Fuego de alta y baja
velocidad
o cerrado, resulta del impacto sobre la pared abdominal.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Fuerzas de compresión
• resultan de impacto directo o de la compresión externa contra un objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral
Desaceleración
• crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes móviles de los órganos intraabdominales
FISIOPATOLOGÍA
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
75% de los casos de traumatismo abdominal cerrado, corresponden a accidentes por vehículo de motor; le siguen en orden de frecuencia los accidentes en motocicleta,
caídas, asaltos
El Comercio. Marzo 24, 2010.
En los últimos 10 años, 35.453 personas perdieron la vida y más de 420.000 resultaron heridas debido a accidentes de tránsito en carreteras y pistas del país
ACCIDENTES DE TRANSITO - PERU
El Comercio. Marzo 24, 2010.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
La gravedad de la lesión guarda relación con la fuerza y la duración del impacto así como con la masa y el área de contacto del paciente.
Las lesiones por desaceleración se producen en accidentes de vehículo a gran velocidad y en caídas desde grandes alturas.
Por el impacto los órganos siguen moviéndose hacia delante con la Velocidad Terminal, desgarrándose las zona de fijación de los mismos.
Bonatti Hugo et all.Trauma. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 625–648
La fijación con cinturón abdominal puede ser causa de un brusco
aumento de la presión intraabdominal con ruptura de vísceras
huecas.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
El órgano más afectado en los traumas cerrados de abdomen es el bazo (40-55%), seguido del hígado (35-45%), intestino delgado (10%).
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edición. Chicago. 2004
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Las fracturas de la 9ª , 10ª y 11ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo.
En el lado derecho, las
fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hígado.
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edición. Chicago. 2004
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
Servir como base para el triaje en accidentes con víctimas múltiples o desastres
Cuantificar las lesiones anatómicas y las alteraciones fisiológicas
Determinar el pronóstico de sobrevida
Implementar programas de prevención de accidentes y violencia
Establecer programas de evaluación y control de calidad de la atención médica
Establecer líneas de investigación clínica
Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated
Injury Scale AIS).
Escala de Severidad de Trauma (Injury Severity
Score ISS) Perfil Anatómico
Clasificación Internacional de Enfermedades
(International Classification of Disease
ICD)
Escala de Lesión de Organos (Organ Injury
Scale)
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ESCALAS ANATÓMICAS
Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS)
Índice de Trauma (Trauma Index TI)
Escala Revisada de Trauma (Revised
Trauma Score RTS)
Escala de Trauma (Trauma Score TS)
. Escala Circulación, Respiración,
Abdominal, Habla (CRAMS)
Prehospital Index
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ESCALAS FISIOLÓGICAS
• Champion y col. introducen en 1981 una escala cuyas variables son la FR, esfuerzo espiratorio, PAS,l llenado capilar y la GCS.
• Útil en la predicción de la mortalidad de los pacientes
• Una valoración de Trauma Score de 12 o menos debe ser transportada a un centro de trauma para su óptima atención.
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
TRAUMA SCORE
TRAUMA SCORE
PARAMETRO CONDICION PUNTUACION
FRECUENCIA RESPIRATORIA 10 a 24 por minuto 4
25 a 35 por minuto 3
Mayor de 36 por minuto 2
1 a 9 por minuto 1
Ninguna 0
Subtotal A
ESFUERZO RESPIRATORIO Normal 1
Retracciòn 0
Sub total B
TENSION SISTOLICA ARTERIAL 90 mm Hg o mayor 4
70 a 89 mmHg 3
50 a 69 mmHg 2
0 a 49 mmHg 1
Sin pulso 0
Sub total C
LLENADO CAPILAR Normal 2
Retardado 1
Ausente 0
Subtotal D
GLASGOW 14 a15 5
11 a 13 4
8 a 10 3
5 a 7 2
3 a 4 1
Sub Total E
TRAUMA SCORE A+B+C+D+E
TIEMPO DE TRAUMA
Tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la asistencia médica especializada
HORA DE ORO Se plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y de
la atención del personal especializado en traumas, principalmente durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los traumatizados.
A medida en que transcurra el tiempo, se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicos responsables del empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, además de los trastornos metabólicos iniciales que originan las complicaciones y aumentan la mortalidad
Cheung N. et all. Trauma Care Systems: A Comparison of Trauma Care in Victoria, Australia and Hong Kong, China. Ann of Em Med. 2008; 51: 546
MANEJO PREHOSPITALARIO
• Implica la existencia de recursos mínimos para permitir un rescate y un traslado seguro
• Los recursos físicos incluyen una ambulancia los elementos para realizar la extracción, férulas, vendajes y otros
PRIORIDADES EN EL PREHOSPITALARIO
• Aseguramiento del área
• Inmovilización y prevención de daño adicional
• Control de la vía aérea
• Control de la hemorragia
OTRAS ACCIONES EN EL PREHOSPITALARIO
• Acceso venoso
• Pantalón neumático antichoque
• Manejo de la evisceración
• Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.
• Establecer si hay dificultad de la ventilación y proceder a solucionarla.
• Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinámica.
• Examen físico sistémico general, inspección presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpación, percusión y auscultación del abdomen.
OBJETIVO DE EVALUACION INMEDIATA
EVALUACION INICIAL
ABCDE - ATLS
VIA AEREA
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL,
RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN,
CONTROL CIRCULACION Y HEMORRAGIA
Se basan en la estabilidad
hemodinámica del paciente.
EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
ATENCION INTRAHOSPITALARIA
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
EVALUACION SECUNDARIA
REVISION PRIMARIA
ENFOQUE SISTEMICO
SEGÚN ATLS
ALTERACIONES QUE AMENAZAN
LA VIDA
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
REANIMACION DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
• Objetivo prioritario: determinar si existe lesión abdominal
• Objetivos secundarios si la inestabilidad hemodinámica es debida a sangrado abdominal y si se requiere tratamiento conservador o quirúrgico.
• El diagnóstico exacto de la lesión no es prioritario en esta fase.
PRIMERA EVALUACIÓN-REANIMACIÓN
• El tratamiento general inicial es común a todos los traumatismos (ABCDE) con especial énfasis en la evaluación circulatoria por la posible presencia de shock por hemorragia abdominal
• Si existen signos de shock se canalizarán vías
venosas y se extraerá analítica: hematocrito, coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica con
amilasa/lipasa y transaminasas.
RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION
CLASIFICACION DEL CHOQUE
TRAUMA ABDOMINAL
• En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración
clínica del estado de shock, dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes
GUIAS TRAUMA DE ABDOMEN Dr. Ricardo Ferrada D.
Como disminuir la mortalidad y
las complicaciones?
manejo adecuado del
shock
Reconocimiento rápido y oportuno de una hemorragia
intraabdominal originada por lesión
de víscera sólida evitar el retraso del diagnóstico de una lesión de intestino
delgado (sepsis)
Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre
Colocar sonda gástrica
Colocar un catéter urinario
sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las
mujeres en edad fértil
sacar muestras de sangre y realizar una determinación
de bioquímica
PRIMERAS MEDIDAS
A • Vía Aérea.
B • Ventilación (Del inglés Breathing).
C • Circulación.
D • Buscar Déficit Neurológico
E • Realizar un Examen completo con el
paciente desnudo.
La ejecución de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimación se efectúan a menudo simultáneamente.
EVALUCION PRIMARIA
AGONICO
INESTABLE
ESTABLE
Tipo de paciente
No presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulación externa
Presenta alteración en cualquiera de sus signos vitales:
Pulso > 90 por minuto. FR > 32 O < 12 PAS < 90
ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial
PACIENTE AGÓNICO
• Este tipo de pacientes también llamados «moribundos»
• Si es TAA, la sobrevida es superior a 14%.
• Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva
directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida supera un 20%.
• Si es TAC, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%,
• no se detectan signos de vida en el trayecto, la probabilidad de sobrevida es casi de cero.
Asegurar y mantener la
vía aérea
Verificar que el problema no sea
de origen ventilatorio, y si
lo es, tratarlo
Cirugía inmediata para laparotomía o
toracotomía de resucitación, más
laparotomía según el caso.
MANEJO DEL PACIENTE AGÓNICO
MANEJO DEL PACIENTE INESTABLE
(A) establecer una vía aérea
(B), control de la hemorragia
visible
( C )aplicación de líquidos
endovenosos
La mayoría de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en esta fase.
Realizar historia
clínica más detallada
Examen cuidadoso
estudios diagnósticos
MANEJO DEL PACIENTE ESTABLE
Determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica
Historia
• Mecanismo de producción del traumatismo
• Tiempo de evolución
• Antecedentes personales
• Maniobras realizadas
Evaluación fisica
• Inspección
• Auscultación.
• Percusión
• Palpación.
• Evaluación estabilidad pélvica
• Examen del periné y genitales.
• Tacto rectal.
Pruebas complementarias
• Analítica
• ECG y monitorización de constantes vitales
• Radiografía de abdomen
• Radiografía de tórax
• Radiografía de pelvis
Pruebas especiales
• Paracentesis
• Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD)
• Ecografía diagnóstica
• Tomografía axial computadorizada (TAC).
• Laparoscopia
EVALUACION SECUNDARIA
HISTORIA CLINICA
• Evaluación sistemática, de pies a cabeza
• Anamnesis, Es útil la sigla “AMPLIA”
– Alergias
– Medicaciones importantes
– Patologías previas,
– Libaciones
– Ambiente y eventos relacionados con el trauma
HISTORIA CLINICA
Averiguar:
• Si el paciente era peatón o pasajero; en este caso la posición del paciente dentro del vehículo.
• Cantidad de energía aplicada durante el impacto, medida con base en la deformación del vehículo.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
• Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma abdominal cerrado significativo tienen trauma concomitante de cráneo, tórax, extremidades, lo cual puede afectar el tiempo necesario para observar y definir intervención
EXAMEN FÍSICO: Inspección
• Buscar Lesiones que alerten de daños internos
• Fx. Costillas 5a –11a
• Examinar marcas, abrasiones y huellas o daños de la piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad.
EXAMEN FÍSICO: Auscultación
• Ausencia de ruidos peristálticos
• Controvertida
EXAMEN FÍSICO: Palpación
• Buscar zonas dolorosas
• Defensa muscular
EXAMEN FÍSICO: Percusión
Detecta
• Matidez
• Timpanismo
SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIÓN
• - Shock sin causa aparente • - Contusiones cutáneas en abdomen, flancos y espalda • - Lesiones por cinturón de seguridad • - Heridas o fracturas costales bajas, pélvicas o de columna • lumbar • - Distensión abdominal progresiva • - Defensa/contractura abdominal • - Dolor a la palpación con/sin shock • - Matidez • - Ausencia de peristaltismo • - Hematuria • - Anemización progresiva
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Hcto/Hb ,recuento de leucocitos con fórmula diferencial
• Amilasas
• Glicemia
• Creatinina sérica
• Uroanálisis
• Prueba de embarazo
• Niveles de alcohol y drogas
• Gases sanguíneos
• Pruebas para transfusión
EXÁMENES RADIOLÓGICOS
• Radiografía de tórax
• Radiografía de abdomen
• Radiografía de pelvis
SITIO DE LA PUNCION ABDOMINAL AREA SOMBREADA
PUNCION ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
• Importante para el manejo del trauma abdominal.
• debe ser practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el enfoque para el DX y el tto a realizar
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Root y colaboradores, introdujeron esta técnica en 1965.
Se necesitan sólo 30 mL de sangre en la cavidad peritoneal para
producir un lavado microscópicamente positivo.
Actualmente se usa con 2 propósitos: para pruebas rápidas de detección en el paciente hemodinámicamente inestable, con un ultrasonido confuso; y para la evaluación de lesiones de víscera hueca.
Aún en presencia de un estudio evidentemente positivo, se encontrará que todavía cerca del 30% de individuos tienen lesiones insignificantes.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotomía. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 – 644.
Es positivo cuando: Aspiración en el momento de insertar la cánula produce 10ml o más de sangre Luego de introducir 1L de LR o SF: Conteo de hematíes >100.000/mm3 Conteo de leucocitos >500/ mm3 o Se detectan bilis, bacterias o
contenido alimentario
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edición. Chicago. 2004
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
F: focused
A: assessment
S: sonography
T: trauma
Ventajas: bajo costo, rapidez,
portabilidad, no invasividad
Se evalúan: espacios subfrénicos,
espacio subhepático (Morrison), canales
paracólicos, pelvis y pericardio
ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
Sensibilidad de 80 a 95% para
detectar hemorragia intra
abdominal.
Limitada para detectar menos de
250 cc de líquido libre
Es improbable que el ultrasonido
sustituya a la tomografía, ya que
esta permite una mejor definición
de órganos y evaluación del
retroperitoneo
ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ECO FAST
ECO FAST (HNHU): líquido libre en Morrison
ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ECO FAST
ECO FAST (HNHU): líquido libre periesplénico
TAC ABDOMINAL
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotomía. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 – 644.
En la última década, la tomografía ha tomado el lugar del lavado peritoneal diagnóstico como método regular de detección para traumas abdominales contusos.
Más allá de la evaluación abdominal, ha incluido la capacidad de evaluar de manera simultánea lesiones vinculadas a fracturas vertebrales y pelvianas.
Es tan sensible como el lavado peritoneal para las lesiones abdominales, sin embargo hay reservas debido a los costos más altos, así como la mayor cantidad de tiempo requerido para su uso.
TAC ABDOMINAL
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotomía. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 – 644.
Los inconvenientes actuales incluyen su sensibilidad marginal para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas, pancreáticas e intestinales, y el requerimiento de administración de medio de contraste endovenoso.
El medio de contraste endovenoso se utiliza para definir lesiones de órganos y evaluar el abastecimiento vascular, y en ocasiones para demostrar hemorragia activa
TAC ABDOMINAL HNHU.
TAC ABDOMINAL
TAC ABDOMINAL HNHU.
TAC ABDOMINAL
TAC ABDOMINAL HNHU. 2010
TAC ABDOMINAL
ANGIOGRAFIA
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ANGIOGRAFIA - embolización
COMPARACIÓN ENTRE LPD, ECO FAST y TAC
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edición. Chicago. 2004
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Una ventaja teórica de la laparoscopía es facilitar el examen directo de las estructuras intraperitoneales.
Las desventajas incluyen su carácter invasor, la precisión no comprobada y el costo.
El retroperitoneo es un área de difícil observación durante la laparoscopía
Otro problema es que aunque la laparoscopía permite la observación directa del hígado y de algunas lesiones esplénicas, no puede usarse para observar la extensión y profundidad de la lesión.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotomía. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 – 644.
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN
TRAUMA ABDOMINAL 1. Uso objetivo de los métodos diagnósticos
2. Crear un ambiente que permita una progresión rápida y ordenada desde el momento de la reanimación hasta el tratamiento definitivo quirúrgico para los pacientes críticamente traumatizados .
3. Diagnóstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas inmediatamente letales (cabeza, tórax, pelvis)
4. Definir una conducta quirúrgica precoz con el fin de minimizar la hemorragia, contaminación , hipotermia, acidosis y cuagulopatía.
5. Identificar la severidad del trauma abdominal para permitir un óptimo manejo del mismo y el trauma aso ciado.
6. Dar una apropiada monitoria post operatoria con el fin de detectar complicaciones intraabdominales.
GRACIAS