EXPLORACIN FSICA DE ACVGuillermo Rodrguez Maruri
INTRODUCCIN El examen fsico es, junto a la historia clnica, bsico para orientar Diagnstico topogrfico Etiologa
Es necesario un conocimiento profundo de anatoma y fisiologa del SNC
As, pediremos con coherencia exmenes complementarios
los
EXPLORACIN FSICAFunciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin
EXPLORACIN FSICAFunciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin
FUNCIONES CORTICALES La exploracin debe ser dirigida. (Riesgo deperderse)
Es necesario el uso de escalas de valoracin neurolgica (pocos minutos)
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES1. ALERTA, ORIENTACIN, ATENCIN Capacidad del paciente para responder a estmulos externos
FUNCIONES CORTICALES1. ALERTA, ORIENTACIN, ATENCIN Utilizaremos La orientacin temporo-espacial Repeticin de dgitos hacia delante y atrs Series de estmulos (levantar la mano al oir a en una serie de letras) Pruebas de cancelacin
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Sistema simblico, de relaciones arbitrarias entre los elementos significantes (sonidos y smbolos) y su significado, con reglas preestablecidas que posee unas propiedades semnticas y otras estructurales.
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE 2 grupos en la patologa del lenguaje Relacionados con la actividad simblica Relacionados con la articulacin- fonacin
Debemos tomar conciencia de la relevancia de la alteracn del lenguaje en el resto de la exploracin neurolgica
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALESLENGUAJE ESPONTNEO Fluente > 100 palabras/min, articulacin normal, entonacin e inflexiones normal, frases largas, parafasias, neologismos < 50 palabras/min, frases cortas (1 sola palabra), disprosodia, articulacin dificultosa, agramatismo (uso solamente de sustantivos)
No fluente
. Fluente/ no fluente = Delante/Detrs cisura de Rolando
FUNCIONES CORTICALESLENGUAJE ESPONTNEOAfasia de Broca Paradigma de la afasia no fluente Lesin del oprculo frontal Asocia lenguaje telegrfico, buena comprensin agrafia Suele asociar hemiparesia derecha (+++ faciobraquial) +/- apraxia mano izquierda
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALESCOMPRENSIN Ordenes de complejidad frecuente Un trastorno de apraxia puede interferir a pesar de la correcta la comprensin de la orden La apraxia y la afasia se acompaan frecuentemente Preguntas de S/No Pedir al paciente, sin apoyos no verbales que seale objetos de la habitacinLos transtronos de comprensin no siguen la ley de TODO-NADA
Mtodos alternativos de exploracin
FUNCIONES CORTICALESCOMPRENSINAfasia de Wernicke Paradigma de la afasia sensitiva Lenguaje fluente, parafasias, articulacin y entonacin normal, no repeticin y severa alteracin de la comprensin, discriminacin de las palabras y nominacin Sugerente de accidente emblico en divisin inferior de ACM +/- defecto campimtrico homnimo derecho sin deficit sensitivo ni motor.
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALESREPETICINEn orden creciente de dificultad repetir Monoslabos Palabras Frases y series de palabras
FUNCIONES CORTICALESREPETICINSe altera en lesiones perisilvianas Frontal posteroinferior: rea de Broca Temporal posterosuperior: rea de Wernicke Oprculo parietal: fascculo arcuato ?Cuando la capacidad de repetir est indemne indica las regiones insulares estn indemnes: AFASIAS TRANSCORTICALES
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura
FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES3. MEMORIA La memoria permite la adquisicin de informacin, almacenamiento y recuerdo Difcil de explorar en ACV agudos
FUNCIONES CORTICALES3. MEMORIA a corto plazo o de trabajo Retencin inmediata de material verbal o no verbal Su centro ejecutivo se encuentra en el lbulo frontal izquierdo: el circuito fonolgico Figura de Rey-Osterrieth ?
FUNCIONES CORTICALES3. MEMORIA antergrada Se explora mediante el recuerdo de series de palabras o material complejo (historias) Sndromes amnsicos en Lesiones de ACP lbulo temporal medial, hipocampo, rea entorrinal Afectacin del tlamo, tracto mamilo-talmico
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES4. APRAXIAS Trastorno motor que NO se justifica por Debilidad Acinesia Desafrentacin o falta de colaboracin Alteracin del tono Movimientos anormales Problemas de compresnsin, coordinacin
FUNCIONES CORTICALES4. APRAXIAS Cmo se explora Gesto: signo de la victoria, saludo militar Simulacin del uso de un objeto Acto simple: peinarse Acto complejo: escribir carta, tirar al buzn.
Engramas visuomotores, cuerpo calloso??
FUNCIONES CORTICALES4. APRAXIAS Apraxia bucofacial Incapacidad (no mejora con la imitacin) para realizar gestos con musculatura facial y labial: Soplar, tirar un beso
Se suele asociar a afasia de Broca Se atibuye a lesin en el oprculo frontal e nsula anterior
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS Falta de reconocimiento a un estmulo presentado con integridad de la va sensorial y no atribuible a Trastorno de la atencin Afasia Desconocimiento previo
Puede ser: visual / auditivo / tctil
FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS visual Tareas de nominacin o sealizacin de objetos: reloj, gafas, bolgrafo Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?
FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS visual Tareas de nominacin o sealizacin de objetos: reloj, gafas, bolgrafo Reconocimiento de objetos, colores o figuras geomtricas (emparejar) Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?
FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS auditiva Comprobar mediante audiometria Comprobar la identificacin de Sonidos no verbales: ruido de monedas Melodias de canciones conocidas
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA La negliencia se considera la dificultad para atender, responder u orientarse hacia un estmulo significativo presentado por el lado opuesto a una lesin hemisfrica Mucho ms frecuente en lesiones del hemisferio derecho (dominancia para la atencin) La persistencia de fenmenos de negligencia es signo de mal pronstico
FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Atencional: negligencia sensorial hemiinatencin, aloestesia, aloquiria, anosognosia, fenmeno de extincin sensorial
Intencional: negligencia motora hemiacinesia, hipocinesia direccional, impersistencia motora y fenmeno de extincin motora
FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Debemos explorar la anosognosia: ausencia de conciencia de la propia enfermedad Las lesiones que potencialmente pueden producir sndromes de negligencia tienden a localizarse en el lbulo parietal inferior en el hemisferio derecho y el lbulo frontal de ese mismo hemisferio Observacin espontnea del paciente y respuesta a estmulos por el lado izquierdo
FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Fenmeno de extincin sensorial Ante una estimulacin simultnea bilateral el paciente informa nicamente del estmulo en el lado sano.
FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Negligencia espacial: Al pedir al paciente que realice tareas en el espacio "olvidan" el hemiespacio contralateral a la lesin.
FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Cmo se explora Test de cancelacin Copia de un dibujo Colocacin de los nmeros en un reloj
EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIATest de cancelacin
Sin distractores
Con distractoresMayor sensibilidad
EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIACopia de un dibujo
EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIAColocacin de numeros en una esfera
FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales
FUNCIONES CORTICALES6. PARES CRANEALES En los ictus los pares craneales se afectan en su componente central (ncleos oconexiones corticonucleares)
As, las lesiones de p.p.c.c se acompaan de signos de lesin en otros sistemas funcionales (dependientes del sitio de la lesin)
Va visual
FUNCIONES CORTICALESII PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual Una exploracin exhaustiva abarcara Fondo de ojo Papila Retina
Agudeza visual: contar dedos Visin de colores Campo visual: por confrontacin
FUNCIONES CORTICALESIII-IV-VI PARES: Motilidad y reflejos pupilaresnasalOblicuo inferior III
Recto superior III
temporal
Recto interno III
Recto externo VI
Oblicuo superior IV
Recto inferior III
FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Exploracin de los reflejos pupilares Tamao, forma y posicin del iris: en reposo y a los reflejos) Asimetra pupilar = anisocoria El 20% de la poblacin tiene anisocoria fisiolgica Tras cataratas o traumatismo ocular puede haber defectos perifricos que no nos deben confundir
FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Sndrome de Horner Miosis, ptosis y enoftalmos + reflejos pupilares ok Lesin en cualquier punto de va simptica Por ej: infarto bulbar lateral (Sdme Wallenberg) Afectacin de vas simpticas centrales Ir unida a lesiones de vas largas hemiparesia contralateral
FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Exploracin de los reflejos pupilares Respuesta refleja a la luz Reflejo fotomotor directo y consensuado* Contraccin de la pupila al estmular el ojo contralateralLos tres estmulos producen una contraccin de la pupila si la va parasimptica es normal
Convergencia de la mirada Acercar un objeto
Acomodacin de la visin cercana
FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Exploracin de los movimientos oculares Debemos sospechar alteracin de la motilidad ocular antes una diplopia
FUNCIONES CORTICALESVII PAR CRANEAL
FUNCIONES CORTICALESII PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual
FUNCIONES CORTICALESII PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual
EXPLORACIN FSICAFunciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin
FUNCION MOTORA La debilidad es el sntoma ms importante Es importante evaluar Tono muscular Espstico o flccido
Fuerza de los diferentes grupos y distribucin Signos de piramidalismo
FUNCION MOTORATONO MUSCULAR
En los ictus la alteracin del tono muscular es variable La persistencia de un tono flccido es signo de mal pronstico Falta mas chicha sobre espasticidad
FUNCION MOTORADFICIT MUSCULAR
Infartos corticalesQue respete zonas profundas ACM: hemiparesia faciobraquial Que afecte zonas profundas ACM: hemiparesia proporcionada
Infartos de area premotoraTpicamente territorio rontera anterior: afectacin proximal de miembro superior
Infartos de ACAAfectacin tipicamente de miembro inferior Sin embargo si afecta a reas profundas: predominio braquial
FUNCION MOTORADFICIT MUSCULAR Infartos lacunares Lo ms frecuente es que se manifieste con hemiparesia motora pura. Siendo una hemiparesia proporcionada (faciobraquiocrural) los ms especfico
EXPLORACIN FSICAFunciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin
FUNCION SENSITIVALos estmulos sensitivos tctil, t, dolor son conducidos un nervio perifrico especfico que hace sinapsis en la mdula espinal, se decusa un par de metmeras ms arriba de su entrada en la mdula y forma los haces espinotalmicos: lateral (dolor y t) y medial (tato grosero). Acienden por el tronco hasta el tlamo y posteriormente a la corteza sensitiva primaria
FUNCION SENSITIVA La sensibilidad profunda y tctil epicrtica se genera en los receptores situados en Fascia, msculo, ligamentos
Se conducen por fibras gruesas del nv perifrico hacia los cordones posteriores (n. gracil y cuneiforme) decusndose en el bulbo (lemniscomedial)
Posteriormente hace sinapsis en el tlamo alcanzando finalmente la corteza sensitiva del lbulo parietal
FUNCION SENSITIVAEXPLORACIN Para la sensibilidad tctil grosera pediremos al paciente que nos diga si percibe el estmulo aplicado con un algodn La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler El paceinte debe distinguie entre alfiler y algodn
La sensibilidad trmica se explora con tubos de agua caliente y fria
FUNCION SENSITIVAEXPLORACIN Sensibilidad vibratoria: diapasn Sensibilidad tctil epicrtica Pedir al paciente que diga si se le toca en un punto o 2 (separados < 5cm). Sitio: manos
Extincin sensitiva: incapacidad para percibir estmulos simultaneos. Lesiones parietales Mover en el plano vertical los dedos de las manos/pies
Sensibildad artrocintica y posicional
FUNCION SENSITIVA Las lesiones centrales de las vas sensitivas, independientemente de su ubicacin, produce Hipoestesia tctil Hipoestesia trmica y dolorosa contralateral
Las lesiones talmicas Pueden asociar hipoestesia + hiperpatia/alodinia
EXPLORACIN FSICAFunciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin
EQUILIBRIO Y COORDINACIN Para un adecuado control del equilibrio: Sensibilidad propioceptiva (posicional y artrocintica) Sistema vestibular Visin Cerebelo
Las dos manifestaciones principales son:
Vertigo: sensacin ilusoria de movimiento de cuerpo o entorno Ataxia: descordinacin o perdida de precisin de movimiento sin deficit muscular
EQUILIBRIO Y COORDINACIN La ATAXIA se produce por lesiones del Cerebelo, pednculos o troncoencfalo Sus conexiones aferentes o eferentes Espino/vestbulo/ponto cerebelosas
Las lesiones frontales pueden producir ataxia Debido a la conexiones frono-cerebelosas
Si se altera la sensibilidad propioceptiva (en cualquier punto de su recorrido) ataxia
EQUILIBRIO Y COORDINACINAlteraciones del equilibrio origen cerebelosas Ataxia cerebelosa: irregularidad de ritmo, amplitud yfuerza de los movimientos voluntarios Imprecisin, descoordinacin, voz escandida La lesin hemisfrica da un dficit ipsilateral y la del vermix, de tronco, cabeza y marcha. La bipedestacin con pies juntos (el paciente aumentara la base de sustentacin) y la marcha en tandem es imposible
EQUILIBRIO Y COORDINACINAlteraciones del equilibrio origen cerebelosas Hipotonia muscular Fenomeno de rebote: alteracin de la capacidad delmsculo para ajustarse a los cambios sbitos de tensin Dismetra: dificultad para alcanzar de forma precisa un objeto diana Maniobra dedo nariz y taln rodilla Misma dismetra con ojos abiertos y cerrados
Adiadococinesia: alteracin de movimientos alternantes Trastornos oculomotores:alteracin en el seguimiento, nistagmo
EQUILIBRIO Y COORDINACINAlteraciones del equilibrio propioceptiva Ataxia sensorial: Dficit en la informacin inconsciente del movimiento y posicin de las partes del cuerpo. Este dficit es compensado con la informacin visual. As:
Roomberg + No dismetra ni alteraciones de la marcha significativas con ojos abiertos Suele asociar hipoestesia profunda (tctil epicrtica)