ESM-IPN 1
EXPLORACIÓN TÓRAX
Isaí Arellano Cindy Corpus
ESM-IPN 2
Es una caja compuesta por huesos, cartílago y músculos que se mueven para permitir la expansión pulmonar.
ANTERIOR
• Esternón• Manubrio• Apéndice
xifoides • Cartílagos
costales
LATERALES
12 pares de costillas
POSTERIOR
12 vertebras torácicas o dorsales
Todas las costillas están conectadas con las vertebras dorsales Las 7 primeras
están conectadas en la parte anterior con el esternón
Limites Superior
Borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
Inferior
Reborde costal y apéndice xifoides hasta la costilla 12
ESM-IPN
Puntos de referencia topográfica
ESM-IPN
Puntos de referencia
ESM-IPN
Pasos a seguir.
ESM-IPN 7
Inspección
Palpación
Percusión
Ocultación
Inspección
Sentado, desnudo de cintura hacia arriba Temperatura agradableLuz intensa para ver los movimientos
4 caras
Anterior: Paciente acostado o sentado
Posterior: Paciente boca abajo, sentado y de cubito lateral der. O izq.
Laterales: Paciente sentado o en decúbito dorsal con los brazos levantados y las manos apoyadas en
la cabeza
“Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar”
Observar
Pezones supernumerarios
Patrones venosos
superficiales
Grasa subyacente.
Forma del tórax
Anomalía congénita
Signo de alteraciones cardiacas o enfermedades u obstrucción vascular
Estado general de nutrición
Movimiento del tórax
INSPECCIÓN
ESM-IPN 10
LONGILINEO•Personas delgadas y de gran estatura•Diámetro vertical es mayor que el AP y transversal
BREVILINEO•Personas de baja estatura y en las personas obesas.•Diámetro transversal mayor que el AP y el vertical
NORMOLINEO•Sujetos de constitución fuerte y de estatura media•Diámetro AP y transversal son semejantes
CILINDRICO•Niños de corta edad y en los lactantes•Relieves óseo poco definidos, bordes costales borrados y escasamente marcados
ESM-IPN 11
TIPO DE TORAX OTROS NOMBRES
CARACTERISTICAS
PATOLOGIAS
EFISEMATOSO En tonel, globoso, en barril, en inspiración permanente
Aumento de todos los diam., los huecos infra y supraclaviculares están borrados y los espacios alargados y poco marcados.
Lesiones pulmonares crónicas, bronquitis crónica, asma bronquial, bronquiectasia, tuberculosis, silicosis
PARALITICO Tísico, aplanado, en espiración permanente
Diámetro vertical mas largo, espacios amplios y salientes óseas prominentes, masas musculares atrofiadas.
Pacientes fimicos crónicos, desnutridos, en cualquier enfermedad caquetizante
RAQUITICO Diámetro AP es mayor, el esternón se proyecta hacia adelante “pecho de pollo”, salientes óseas en forma de rosario, surco de Harrison
Deficiencia de vitamina D, falta de absorción y por vivir en sitios con escasa iluminación solar.
CIFOESCOLIOTICO
Irregular, asimétrico, cifótico, escoliótico
Lordosis o cifosis o escoliosis, abombamiento anterior del hemitorax opuesto y una depresión en el hemitorax donde se encuentra la deformación
Osteomalacia, mal de Pott, afectaciones cerebrales y medulares.
PIRIFORME Forma de pera invertida
Prominencia a la altura de la cuarta costilla y por debajo de esta las regiones inferiores (ant. y post.) están deprimidas
Niños de corta edad y pacientes asmáticos.
PIRAMIDAL Es raro Forma de pirámide con el vértice hacia la extremidad inferior del esternón
Niños asmáticos, pacientes con cardiopatía congénita.
CONOIDE Es de los mas frecuentesCono truncado
Ensanchamiento del limite inferior, con una disminución del diámetro superior
Tumores intrabdominales, ascitis, meteorismo acentuado, quiste gigante de ovario
PECTUS EXCAVATUM Depresión de la
parte inferior del esternón sobre el apéndice xifoides
INSPECCIÓN
ESM-IPN
Columna Cifosis
Desviada posteriormente Escoliosis
Desviada lateralmente
INSPECCIÓN
Palpación.
Objetivos
Valorar gangliosMovilidad torácica
Frémito vocal
FR y elasticidadFluctuación torácica
ESM-IPN 14
INSPECCIÒN DE TORAX
TÓRAX DINÁMICOTipo
respiratorio:Mujer: Costal
SuperiorHombre:
CostoabdominalNiño:
Abdominal
FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL: 16-25
por minuto.
PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALESRESPIRACIÓ
N DE CHEYNE STOKES
•Series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente , después de las cuales el
paciente deja de respirar (Apnea) durante 10-15 seg. Aumento a la sensibilidad al CO2
RESPIRACIÓN ACIDÓTICA DE
KUSSMAUL
•Consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida de una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada.
PALPACIÓNPermite verificar y completar los
hallazgos de la inspección.
*Palpación de las partes blandas.*Elasticidad torácica.(Mano posterior y mano anterior).*Expansión torácica (vértices y bases)*Vibraciones Vocales
Bilateral, unilateral, localizada.
Vibraciones vocalesDisminuyen :• Patología laríngea• Parálisis de las cuerdas vocales• Ocupación bronquial por cuerpos extraños o
masa tumoral• Perdida de la elasticidad de la jaula torácica• Interposición de un obstáculo entre el órgano
que vibra y mano que palpa
Aumentan:• Condensaciones
pulmonares en la formación de cavidades gigantes
• Hiperventilación 20
PALPACIÓN
Percusión Percusión digito-digital de Gerhardt.
Se realiza en cada una de las regiones de la cara posterior del tórax en forma simétrica
La mano apoyada debe tener los dedos discretamente separados uno de otro, y percutir sobre el dedo medio
La mano que percute podrá utilizar el dedo medio o de preferencia el índice, moviendo la mano solo por la articulación.
Sonido generado depende de la constitución, contenido aéreo,
tensión de los tejidos.
• Se obtiene percutiendo el pulmón aireado. • Sonido de intensidad fuerte, tono bajo, y
duración prolongada. Sonoridad
• Cuando se percute sobre un pulmón sin aire.
• Atelectasia, derrame pleural.Matidez
• Se percibe en órganos de contenido sólo aéreo.
• Sonido con intensidad superior a los anteriores, duración máxima, tono entre mate y sonoro.
Timpanismo
• Variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave.Submatidez
• Más fuerte, más grave y de mayor duración, pero sin musicalidad como en timpanismo.
• En pulmones hiperaireados (enfisema o crisis de asma) y en neumotórax.
Hipersonoridad
PERCUSIÓN
SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN
- Región Anterior
- Vértices pulmonares (campos apicales de krönig)
- Región Posterior
- Región Lateral
SECUENCIA DE LA PERCUSIÓNRegión anterior
- Lado derecho: sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5°costilla donde comienza la submatidez hepática
- 6° costilla: matidez hepática
- Lado izquierdo: 3° costilla, submatidez y matidez.
Istmos o campos apicales de krongBorde sup. del musculo trapecio(vértice pulmonar)SimétricasMisma longitudCaracterísticas sonoras iguales
Vértices pulmonares (campos apicales de Krönig)
Se delimitan 2 franjas de sonoridad que normalmente son simétricas
Asimetría: procesos retractiles(tuberculosis), infiltrativos (neumonía) del vértice pulmonar
Aumento
Hiperdistensiones pulmonares: efisema o neumotórax
Disminución:
Condensaciones apicales o en paquipleuritis
SECUENCIA DE LA PERCUSIÓNRegión dorsal
Se inicia en los vértices descendiendo por los
espacios interescapulo vertebrales a lo largo de
la línea escapular y axilar posterior
1 y 7 costilla= baja sonoridad con respecto a la región anterior7 y 11 costilla= aumenta
ESM-IPN 28
AUSCULTACIÓN PULMONAR
Aporta importantes datos sobre el estadio del parénquima pulmonar y las pleuras. Se realiza con el estetoscopio mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta.
Directa o inmediata
Indirecta o mediata De forma simétrica
y alternada Ordenada y completa
• Vértices, sobre la región dorsal
• Posteriormente en caras laterales
• Cara anterior Respiración normal y
posteriormente en respiración forzada
AUSCULTACIÓN
RUIDOS NORMALES
Ruido respiratorio (respiración broncovesicular)
Ruido laringotraqueal o soplo glótico
Murmullo vesicular
RUIDO laringotraqueal o soplo glótico Ruido soplante de tonalidad elevada que se
percibe durante la inspiración y espiración
Formado por la vibración de las cuerdas vocales por la columna de aire a su entrada, inspiración y a su salida, espiración.
Fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello, en el dorso de la columna cervical
Murmullo vesicularSuave, largo y continuo
Se percibe en todas las partes en que el pulmón esta en contacto con la pared torácica.Cara anterior en los dos primeros espacios
intercostales, en las regiones axilares e infraescapulares.
Ruido inspiratorio continuo Ruido alveolar
1. Alteraciones del murmullo vesicular
2. Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
3. Ruidos agregados
•RUIDOS ANORMALES
1. Alteraciones de su intensidad.
AUMENTO: Hiperventilación pulmonar (ejercicio, acidosis metabólica), atelectasia, derrame pleural masivo. Neumotorax.
DISMINUCION: Alteraciones en la producción: hipoventilacion
alveolar (enfisema pulmonar), atelectacia por obstrucción de la luz bronquial.
Alteraciones en la trasmisión: grandes derrames y neumotorax.
Alteraciones del murmullo vesicular
Alteraciones de su timbre.Respiración ruda
Perdida del carácter suave del ruido respiratorio, volviéndose seco, áspero y granuloso.
Señala una lesión congestiva o inflamación de las porciones terminales del aparato alveolobronquial
Alteraciones del murmullo vesicular
Alteraciones en su ritmo.Respiración a sacudidas o en rueda
dentada En la inspiración, no se desarrolla en un solo
tiempo perfectamente continuo, sino en varios tiempos que pueden apreciarse regulares o irregulares.
Traduce:Problemas torácicos dolorososEmocionesEscalofríosPerdida de la elasticidad pulmonar (efisema)
Alteraciones del murmullo vesicular
Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
Soplo pulmonar Soplo glótico que se ve modificado
por la interposición de alteraciones físicas de diversos tipos.
Resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal a través de un tejido pulmonar alterado tanto en sus condiciones físicas como en su conductividad sonora.
Ruidos agregados
Ruidos anómalos, que acompañan a los ruidos respiratorios, modificados o no en sus caracteres
1.Estertores: Origen en bronquios o pulmón2. Frote pleural: Origen en cavidad pleural3.-Sibilancias y roncus.
Sibilancias y roncus:
Estertores secos o continuos asociados con obstrucción bronquial.
Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas
SIBILANCIAS: Tonalidad alta y aguda
RONCUS: Tonalidad baja o grave
SIBILA
NC
IAS Y
RO
NC
US
Cornaje y estridor laríngeo
Cornaje: Variedad de roncus, tonalidad baja, intenso y audible a distancia. Indica estenosis laríngea o traqueal.
Estridor laríngeo: carácter silbante, inspiratorio, obstrucción de vía aérea superior.
Estertor traqueal Grandes cantidades de secreción en:TráqueaBronquiosLaringe
Son imposibles de expectorar
Estertores crepitantes Señala patología alveolar por humedecimiento del mismo, colapso y despegamiento brusco al final de la inspiración.
Estertor subcrepitante Ruido húmedo durante la respiración
(burbujeo del agua gaseosa)
Frotes pleurales: Roce de las dos hojas pleurales despulidas a causa de un proceso inflamatorio; no se modifican con la tos.
RESONANCIA VOCALCuando la voz vibra y se transmite a través de
los campos pulmonares, los sonidos transmitidos suelen ser amortiguados e indistinguibles.
La voz se ausculta comparando zonas simétricas del pulmón mientras el
paciente repite las palabras “treinta y tres” en condiciones normales no se
puede distinguir con claridad las vocales, las consonantes, ni la
articulación de la palabra.
Alteraciones Broncofonía: Mayor claridad y aumento de la
gravedad de los sonidos.
Pectoroliquia: Un susurro se puede oír claramente.(Pecho que habla)
Egofonía: Si aumenta la intensidad de la voz hablada y es de calidad nasal
SONIDOS PULMONARES
Aparato Cardiovascular
ESM-IPN 48
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Inspección y Palpación
Ápex cardiacoHabitualmente se encuentra en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. Se trata de palpar. En px obesos, musculosos, enfisematosos o con
derrame pericárdico no será posible detectarlo.
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POSICIONES ESPECIFICAS
Posición de Pachón: Paciente en decúbito lateral izquierdo (acerca el ventrículo izquierdo a la pared torácica)
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FrémitoSi existe un soplo cardiaco intenso, se puede
palpar un remito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.
52
Rinde poco para delimitar el área del corazón ya que, en alguna medida se interpone pulmón.
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Percusión.
La única zona de matidez normal del corazón y de los grandes vasos tiene forma rectangular, incluye los espacios intercostales 4º y 5º y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado.
El choque apexiano cuando es palpable queda por fuera de su borde externo junto al ángulo inferior derecho.
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AUSCULTACION CARDIACA
55
Introducción Comodidad• A
segurarse de que el paciente se encuentra tranquilo.
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Los ruidos se transmiten en dirección del
flujo sanguíneo.
Aborde sistemáticamente
las zonas precordiales en una secuencia cómoda
Del la base hacia el
ápex
Del ápex hacia la
base57
Realizar metódicamente la auscultación en los 5 focos cardiacos.
MembranaCampana
58
59
Focos:1. Aórtico
Sobre el 2º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
Focos:2º Pulmonar
2º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda
Focos:3. Aórtico Accesorio
Sobre el 3º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
Focos:4. Tricuspideo
Sobre el 5º espacio intercostal, línea paraesternal izquierdo.
Focos:5. Mitral o apexiano
Sobre el 5º espacio intercostal, línea media clavicular.
Ruidos cardiacos. http://solutions.productos3m.es/wps/portal/
3M/es_ES/3M-Littmann-EMEA/fonendoscopios/area-educativa/ruidos-
cardiacos-y-pulmonares/tutorial-de-ruidos-cardiacos/#reduced-intensity
60
1er RUIDO CARDIACO
• Al cierre de las válvulas auriculoventriculares
• Delimita el inicio de la sístole acústica
• Se ausculta con mayor intensidad en el foco mitral (ápex)
• Es menos claro e intenso en los demás focos
61
•Taquicardia, anemia, hipertiroidismo, estenosis mitral
R1 mas intenso
•Bloqueo auriculo-ventricular de primer grado, insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva
R1 de menor
intensidad
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2do RUIDO CARDIACO• Al cierre de las
válvulas sigmoideas
• Da comienzo a la diastole
• Se escucha mejor en la base del corazón
63ESM-IPN
3º RuidoPuede estar o no
presente• Llene rápido de los
ventrículos después que se han abierto las válvulas auriculo-ventriculares. Se produce por distensión de las paredes ventriculares
• Aparece después del II ruido normal
• Foco mitral, posición de pachón, campana del estetoscopio.
64
4º Ruido• Normal en sujetos >40 años• Perdida paulatina de la distensibilidad
de la pared ventricular que produce un ruido de llenado ventricular al final de la diástole.
• Isquemia, hipertrofia o rigidez favorecen la aparición de este ruido
• Se ausculta en posición de pachón, campana de estetoscopio
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Soplos cardiacosSon ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis) en condiciones hiperdinamicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.) por reflujo de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (ductus arteriolar persistente)
66
Normalmente el flujo es uniforme y laminar, no produce sonido.
Cuando aumenta de velocidad, se vuelve turbulento, y produce sonido.
67
68
El aumento de la velocidad sanguínea
que es causa de:
Anemia
Fiebre
Embarazo
Hipertiroidismo
Producen soplos anorgánicos.
No traducen enfermedad cardiaca.
AUSCULTACIÓN
69
La obstrucción por estenosis
valvulares
Estenosis aortica o pulmonar
Estenosis mitral o
tricuspídea
Soplo sistólico. (apertura incompleta)
Soplo diastólico. (apertura incompleta)
Comunicación cavitatoria ( T>
<T)
Comunicación interventricular
Insuficiencia mitral o
tricuspídea
Insuficiencia sigmoideas
Flujo turbulento. (paso de la sangre)
Soplo orgánico
70
Pueden encontrarse en sístole o diástole. Nomenclaturas
Mesosistolico o Mesodiastolico
-Si es mas intenso en la mitad de la
sístole o diástole
Protosistolico o Protodiastolico-Si es mas intenso al comienzo de la
sístole o la diástole
Telesistolico o Telediastolico-Si es mas intenso al final de la sístole
o la diástole
Intensidad Grados Descripción
I Muy débil, requiere concentración, no se escucha en todas las posiciones.
II Ligero, pero se escucha al iniciar la auscultación
III Intensidad moderada
IV Intenso, con frémito palpable
V Muy intenso, con frémito. Puede escucharse en separación parcial
VI Muy intenso, con frémito. Puede escucharse en separación 71
Tono •Rudos de baja tonalidad obstrucciones valvulares
•Suaves de mediana o alta tonalidad insuficiencias valvulares
•Timbre piante o musical rupturas de un aparato valvular o perforación de un valva
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Soplos InocentesTermino útil para explicar a los
padres sobre su existencia.Conociendo y explorando con
maniobras es fácil diferenciarlos de los orgánicos.
Aparecen en niños y adolescentes tras el ejercicio.80% de los RN.60% de los escolares.
.
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Inocente sin manifestaciones clínicas, radiológicas, electrocardiográficas.
Ruidos Agregados.
•Tono alto y se osculta con la membrana del estetoscopio.•Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex•Se encuentra en estenosis de la válvula aortica, de la bicúspide y dilatación de la aorta.
Clic de eyección aórtico
•Se osculta en el 2º y 3º espacio paraesternal derecho.•Tono alto y su intensidad disminuye con la inspiración•Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar
Clic de eyección pulmonar
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•Se debe a un prolapso de la válvula mitral (posterior)•Mas frecuente en mujeres•Se escucha en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo
Clic meso o
telesistolico
•Apertura de una válvula auriculo-ventricular gruesa y estenosada•Tono alto y ocurre al comienzo de la diástole•Se osculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo
Chasquido de
apertura75
•Ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los normales. •Se oscultan con el px en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante•Se debe aplicar presión en el estetoscopio•Se escucha mejor e el 3º espacio intercostal, a la izquierda del esternón
Frotes pericárdicos
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