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Fecha: ____/_____/_____
Datos Personales:
Nombre completo: _______________________________________________________
Número de identificación: _________________________________________________
Números de teléfono: ____________________________________________________
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Correo electrónico o FAX para recibir notificaciones __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La denuncia, reclamación o consulta, la pone en condición de:
( ) Tomador de seguros ( ) Asegurado ( ) Beneficiario de una póliza
( ) Interesado en la subscripción de una póliza ( ) Otro: ________________
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Número y fecha de resolución proveniente del Defensor del Asegurado:_______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del denunciado (para denuncias y reclamaciones): _________________________________
Descripción detallada de los fundamentos de hecho o motivos de la denuncia, reclamación o consulta (pueden incorporarse en hoja adicional): ____________________________________________________________________________________
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Los hechos denunciados (aplica únicamente para denuncias y reclamaciones):
( ) No se encuentran pendientes de resolución ante Defensor del Asegurado u otro órgano administrativo, arbitral o judicial.( ) Si se encuentran pendientes de resolución ante Defensor del Asegurado u otro órgano administrativo, arbitral o judicial.
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Documentos adjuntos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del interesado: ___________________________________________________