Fisiopatología del hígado
FisiopatologíaUNIBEDr. Fuchs
Fisiología del hígado
El hígado es el órgano más grande del organismo, pesa de 1 a 1,5 Kg.
Recibe un flujo sanguíneo doble: el venoso por la vena porta que constituye cerca del 80% del flujo de sangre rica en nutrientes y pobre en oxígeno y el 20% restante a través de la arteria hepática de sangre rica en oxígeno.
Fisiologia del hígado
Homeostasis de la glucosa y el glucógeno Síntesis de proteínas plasmáticas Síntesis de lípidos y lipoproteínas Síntesis de hormonas y factores de crecimiento Regula el colesterol plasmático Síntesis y secreción de ácidos biliares Captación, conjugación y excreción de la bilirrubina Depósito de vitaminas A, D, E, K y B12 Factores de la coagulación K dependientes Biotransformación, detoxicación y excreción de una gran
variedad de compuestos endógenos y exógenos
Metabolismo de la bilirrubina
Clasificación de las ictericias– Prehepática: Producción excesiva de bilirrubina
Destrucción aumentada eritrocitos– Anemias hemolíticas autoinmunes– Alteraciones en la morfología de los eritrocitos
Drepanocitosis, esferocitosis, eliptocitosis, talasemias Reabsorción de grandes hematomas Politraumatizados
La bilirrubina predominante será la no conjugada o indirecta.
Metabolismo de la bilirrubina
Clasificación de las ictericias– Ictericia hepática:
Alteración en la glucuronidización o conjugación: – Bilirrubinenia a predominio de no conjugada o indirecta
Enfermedad de Gilbert Síndrome de Cligger Najjar tipo I y II
Alteracions del transporte canalicular: – Bilirrubinemia a predominio de la conjugada o directa
Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor
Hiperbilirrubinemias hereditarias
Síndrome de Gilbert– Condición benigna relativamente frecuente con
una incidencia de 3 al 7% de la población– Básicamente se trata de un trastorno en la
conjugación de la bilirrubina, debido a una actividad disminuida de la actividad de la uridin-difosfato-glucuronosiltransferasa de tipo I (UDPGT). Esto resulta en una hiperbilirrubinemia indirecta leve con fluctuaciones, generalmente más evidente durante los períodos de ayuno.
Hiperbilirrubinemias hereditarias
Síndromes de Crigler-Najjar tipos I y II– Tipo I: Condición rara encontrada en recién nacidos,
caracterizada por hiperbilirrubinemia Indirecta severa, quernícterus y muerte debido a una deficiencia total de la actividad de la UDPGT.
– Tipo II: Es más común que la tipo I y pueden llegar a la vida adulta con bilirrubinas indirectas de 6 a 25 mg/dl. En estos pacientes existe una severa deficiencia de la actividad de UDPGT.
Hiperbilirrubinemias hereditarias
Hiperbilirrubinemias conjugadas: Síndrome de Dubin-Johnson
– Es una mutación puntual en el gen que codifica el transportador orgánico aniónico (MRP2), dependiente de ATP, por lo que tienen una excreción alterada de bilirrubina conjugada a los canalículos biliares.
Síndrome de Rotor:– Parece ser un problema benigno en el depósito hepático de
bilirrubina.
Metabolismo de la bilirrubina
Ictrericia post-hepática– Intrahepática
Colostásica secundaria a drogas– Extrahepática u obstructiva
Obstrucción mecánica de las vías extrahepáticas
Ictrericia post-hepática
Síndromes colostásicos o intrahepáticos– Colostasis benigna postoperatoria– Ictericia por sépsis– Ictericia inducida por alimentación parenteral– Colestasis del embarazo– Colangitis y colecistitis
Obstrucción biliar extrahepática:– Cálculos– Estenosis– Cáncer– Atresia biliar
Enfermedad hepática inducida por drogas
Patrón hepatocelular– Isonicacida– Acetaminofén
Patrón colostásico– Metiltestosterona
Patrón mixto– Sulfonamidas– Fenitoína
Esteatosis micro y macrovesicular– Metrotexate
Hepatitis virales Hepatitis A: Virus RNA de la familia de los picornavirus Hepatitis B: Virus DNA con una estructura genómica muy compacta Hepatitis C : Virus RNA con una organización similar a los flavovirus y
pestivirus. Previamente conocido como No A No B hepatitis Hepatitis D: Es un virus RNA que necesita la infeccción por virus B y
otros hepadnavirus para su replicación y expresión. Hepatitis E: Previamente conocido como hepatitis entérica o
epidémica No A No B que ocurre primordialmente en India, Africa, Asia y Centro América. Es un virus RNA muy similar al de la hepatitis A.
Otras:– Mononucleosis – Herpes– Adenovirus
Hepatitis criptogénica
Enfermedades inmunes y autoinmunes del hígado
Cirrosis biliar primaria:– Afecta exclusivamente a mujeres principalmente de 30 a 65 años.– Destrucción progresiva, probablabemente inmune de los
conductos biliares interlobulillares.– Se asocia con frecuencia al Síndrome de Sjögren, escledroderma
y CREST. Hepatitis autoinmune:
– Hepatitis asociada a enfermedades autoinmunes como LES Colangitis esclerosante:
– Es un proceso inflamatorio, esclerosante y obliterativo de los conductos biliares extra e intrahepáticos. En un 70% se asocia a enfermedad inflamatoria del intestino, especialmente CUCI
Enfermedades genéticas del hígado
Deficiencia de alfa-1 antitripsina Hemocromatosis:
– Enfermedad hereditaria autosómica recesiva localizada en el cromosoma 6 con una prevalencia de 5% a 10% en blancos, rara en negros y asiáticos. El intestino delgado absorbe hierro en exceso; como el organismo no tiene medio de excretar hierro se acumula en músculos y órganos como el hígado, páncreas y corazón
Enfermedad de Wilson:– Enfermedad hereditaria autosómica recesiva localizada en el cromosoma 13
con una prevalencia de 1 a 3 en 100.000 habitantes, que codifica para un transportador de cobre transmembrana, por lo que se acumula cobre en el hígado y en los ganglios basales del cerebro, riñones y córneas.
Colestasis intrahepática benigna recurrente Colestasis familiar intrahepática Otras: galactosemia, tirosinemia, fibrosis quística, Enfermedad de
Nieman Pick, Enfermedad de Gaucher
Enfermedad alcohólica del hígado
Hígado graso agudo Hepatitis alcohólica aguda Cirrosis de LaennecHÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO: Esteatosis Esteatohepatitis Hígado graso agudo del embarazo
Enfermedad alcohólica del hígado
La absorción y el reparto de alcohol en el organismo, depende de:
– La velocidad de vaciamiento gástrico– La oxidación del etanol en la mucosa gástrica– La captación hepatocelular del alcohol por la vena porta– La oxidación en los hepatocitos
Alcohol deshidrogenasas citosólicas (50 isoenzimas) Citocromo P450 2E1 a nivel microsomal La catalasa peroxisómica
Enfermedad alcohólica del hígado
El metabolismo posterior a la formación de acetaldehído a acetato está catalizado en un 90% por la enzima acetaldehído deshidrogenasa
El acetaldehído es el responsable de los efectos hepatotóxicos del abuso del alcohol
– Estimula procesos de peroxidación lipídica, la síntesis de colágeno tipo 1 y la aparición de enlaces aldehído-proteína que pueden actuar como neoantígenos; además de aumentar un inhibidor de las metaloproteinasas (TIMP) que degradan el colágeno tipo 1
– La oxidación del alcohol da origen a un exceso de NADH es el responsable del aumento en la síntesis y captación de triglicéridos y disminuyen la beta-oxidación de los ácidos grasos, produciendo el hígado graso
Cirrosis
Lesión crónica irreversible del parénquima hepático que incluye fibrosis extensa asociada a la formación de nódulos de regeneración.
Es el resultado de la necrosis hepatocelular, colapso del tejido de soporte y subsecuente deposición de tejido fibroso, distorsión del sistema vascular y regeneración nodular del parénquima hepático remanente
Cirrosis
La fibrosis hepática se debe a la activación de las células estrelladas por factores liberados por los hepatocitos y las células de Kupffer.
La célula estrellada se transforma en algo parecido a un miofibroblasto que bajo la influencia de citoquinas tales como el factor de transformación de crecimiento β (TGF-β) produce la formación de fibras de colágeno tipo I.
Cirrosis
El preciso momento en que la fibrosis es irreversible es poco claro.
Debe ser considerado un proceso patológico final común de muchos procesos que lesionan el hígado en forma crónica.
La pérdida de la función hepatocelular puede producir ictericia, edema, coagulopatías, hipoalbuminemia y una gran variedad de anormalidades metabólicas.
Cirrosis
La fibrosis y la alteración anatómica del lecho vascular producen hipertensión portal y sus secuelas que incluyen várices esofágicas y esplenomegalia y ascitis
La encefalopatía hepática resulta tanto de la insuficiencia hepatocelular como de la hipertensión portal
Causas de cirrosis
Alcohol Hepatitis viral (B, C y B-D) Drogas y toxinas Hepatitis crónica activa autoinmune
Causas de cirrosis
Cirrosis biliares– Cirrosis biliar primaria– Cirrosis biliar secundaria
Constricciones biliares Colangitis esclerosante Atresia biliar Tumores del conducto biliar Fibrosis quística
Causas de cirrosis
Congestión hepática crónica– Síndrome de Budd Chiari– ICC crónica– Pericarditis constrictiva
Enfermedades metabólicas genéticamente determinadas
– Hemocromatosis– Enfermedad de Wilson– Deficiencias de α-1 antitripsina– Galactosemia
Criptogénica
Lesiones vasculares del hígado
Enfermedad veno-oclusiva Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis isquémica Congestión pasiva Trombosis de la vena porta Hiperplasia nodular regenerativa
Masas hepáticas
Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Adenoma Hiperplasia nodular focal Tumores metastásicos Abscesos
Amibianos Bacterianos
Quistes Sarcomas
Hepatoma
Carcinoma primario del hígado que se origina de las células parenquimatosas hepáticas (hepatocitos), vasos sanguíneos o colangiolos. Con la excepción del tipo fibrolamelar; en un 85% se asocian con una enfermedad hepática de fondo, usualmente cirrosis