Fracturas de tibia Fracturas de tibia y platillos tibialesy platillos tibiales
Dr. Di Giacomo PabloDr. Di Giacomo Pablo
Sanatorio Julio MéndezSanatorio Julio Méndez
Fracturas de Fracturas de platillos tibialesplatillos tibiales
Clasificación de Schatzker Clasificación de Schatzker (1979)(1979)
Diagnostico Diagnostico
InterrogatorioInterrogatorio– Energía altaEnergía alta
bajabaja– Dirección de la fuerzaDirección de la fuerza– Expectativas del pacienteExpectativas del paciente– Nivel de funciónNivel de función
Examen físicoExamen físico– Estado de partes blandasEstado de partes blandas– Ligamento colateral (hipersensibilidad)Ligamento colateral (hipersensibilidad)– Déficit neurológico o vascularDéficit neurológico o vascular– Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
RadiologíaRadiología
Rx:Rx:– FF– PP– OblicuasOblicuas– Estrés suaveEstrés suave
T.A.C.T.A.C.T.A.C 3DT.A.C 3DR.N.M.R.N.M.
TratamientoTratamiento
Indicaciones absolutas quirúrgicasIndicaciones absolutas quirúrgicas
– Fractura expuestaFractura expuesta
““Estabilidad es el factor mas importante Estabilidad es el factor mas importante de profilaxis contra la sepsis”de profilaxis contra la sepsis”
– Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
– Lesión vascular o neurológica asociada.Lesión vascular o neurológica asociada.
TratamientoTratamiento
ObjetivosObjetivos–Estabilidad articularEstabilidad articular
–Congruencia articularCongruencia articular
–Articulación indoloraArticulación indolora
–Buena movilidadBuena movilidad
Tipo I (fractura en cuña)Tipo I (fractura en cuña)
Tipo I (fractura en cuña)Tipo I (fractura en cuña)
Mecanismo inclinación y cizallamientoMecanismo inclinación y cizallamiento
Generalmente en pacientes jóvenesGeneralmente en pacientes jóvenes
TratamientoTratamiento
Tipo ITipo I– Escaso desplazamiento: Ver... (artroscopia?)Escaso desplazamiento: Ver... (artroscopia?)– Desplazadas: Reducción quirúrgica y fijación Desplazadas: Reducción quirúrgica y fijación
internainterna
Tipo II (cuña + hundimiento)Tipo II (cuña + hundimiento)
Mecanismo: inclinación y cizallamientoMecanismo: inclinación y cizallamiento
Pacientes mayores 50 años con Pacientes mayores 50 años con osteoporosisosteoporosis
Depresión significativa > 4mmDepresión significativa > 4mm
Tipo II (cuña + hundimiento)Tipo II (cuña + hundimiento)
TratamientoTratamiento
Tipo IITipo II– Desplazamiento significativoDesplazamiento significativo
Reducción quirúrgicaReducción quirúrgica
Injerto óseo?Injerto óseo?
– Paciente anciano o contraindicación de cxPaciente anciano o contraindicación de cxTracción esqueléticaTracción esquelética
Movilización precozMovilización precoz
Tipo III (depresion pura)Tipo III (depresion pura)
Tipo III (depresion pura)Tipo III (depresion pura)
Pacientes entre 55-60 añosPacientes entre 55-60 años
Mas osteoporoticosMas osteoporoticos
Mas comunMas comun
El mejor pronosticoEl mejor pronostico
Cualquier parte del platilloCualquier parte del platillo
Inestables lateralInestables lateral
posteriorposterior
TratamientoTratamiento
Tipo IIITipo III–““teoricamente” no placateoricamente” no placa
–Ver... En el momento de la cirugiaVer... En el momento de la cirugiaPlaca lateralPlaca lateral
TornilloTornillo
–Asistencia artroscopicaAsistencia artroscopica
Tipo IV (fractura platillo tibial Tipo IV (fractura platillo tibial medial)medial)
Tipo IV (fractura platillo tibial Tipo IV (fractura platillo tibial medial)medial)
Alta energiaAlta energia
Peor pronóstico!!Peor pronóstico!!
Asociaciones:Asociaciones:– Eminencia intercondilea con cruzados Eminencia intercondilea con cruzados
insertadosinsertados– Complejo ligamentario colateral lateralComplejo ligamentario colateral lateral– Daño de vasos popliteosDaño de vasos popliteos
TratamientoTratamiento
Tipo IVTipo IV– NO desplazada ni asoc a lesionNO desplazada ni asoc a lesion
significativa de partes blandas: significativa de partes blandas: NO qxNO qx, , movilizacion precozmovilizacion precoz
– Desplazada o asoc a otras lesionesDesplazada o asoc a otras lesiones: : QxQx
Reparacion ligamentariaReparacion ligamentariaFijacion estableFijacion estableHendidura post en cuña: reducir y fijarHendidura post en cuña: reducir y fijar
Tipo V (fractura bicondilea)Tipo V (fractura bicondilea)
Tipo V (fractura bicondilea)Tipo V (fractura bicondilea)
Pronóstico según compromiso articular del Pronóstico según compromiso articular del trazotrazo
Da inestabilidad varo-valgoDa inestabilidad varo-valgo
TratamientoTratamiento
Tipo VTipo V–Doble placaDoble placa
–NONO tornillo solos tornillo solos
–Qx: Qx: Jovenes con fx desplazadaJovenes con fx desplazada
Ancianos en que la traccion hubiera Ancianos en que la traccion hubiera falladofallado
Tipo VI (disociacion Tipo VI (disociacion metafisodiafiseria)metafisodiafiseria)
Tipo VI (disociacion Tipo VI (disociacion metafisodiafiseria)metafisodiafiseria)
Son las mas complejasSon las mas complejas
Alta energiaAlta energia
AsociacionesAsociaciones– Desplazamiento y depresion de fragmentos Desplazamiento y depresion de fragmentos
articularesarticulares
TratamientoTratamiento
Tipo VITipo VI– Muy dificilMuy dificil
– Doble placa Placa en T largaDoble placa Placa en T larga
DCP 4,5DCP 4,5
Tratamiento de las fracturas Tratamiento de las fracturas expuestasexpuestas
Fracturas de Fracturas de TibiaTibia
Fracturas de tibiaFracturas de tibia
Tto controvertidoTto controvertido
AnatomíaAnatomía– Diafisis unilateralmente vulnerableDiafisis unilateralmente vulnerable– Presiones compartimentalesPresiones compartimentales
Factores locales que influyen en el ttoFactores locales que influyen en el tto– Lesion de tejidos blandosLesion de tejidos blandos– Presencia o auscencia de sepsisPresencia o auscencia de sepsis– Desplazamiento y configuración de la fxDesplazamiento y configuración de la fx
Fx. Abiertas (Gustilo)Fx. Abiertas (Gustilo)
Grado 1Grado 1– Apertura de piel < 1cm, minima contusion muscular, fx simpleApertura de piel < 1cm, minima contusion muscular, fx simple
Grado 2Grado 2– Lesión de piel > 1 cm, daño extenso de partes blandas, colgajos Lesión de piel > 1 cm, daño extenso de partes blandas, colgajos
o avulsiones, mínimo o moderado aplastamiento, fx simpleo avulsiones, mínimo o moderado aplastamiento, fx simpleGrado 3Grado 3– Daño extenso de partes blandas, incluyendo músculo, piel y Daño extenso de partes blandas, incluyendo músculo, piel y
estructuras neurovasculares, de alta energíaestructuras neurovasculares, de alta energía3A Laceración amplia de partes blandas (10 cm), adecuada 3A Laceración amplia de partes blandas (10 cm), adecuada cobertura osea, fx bifocales, HAFcobertura osea, fx bifocales, HAF3B Levantamiento perióstico y exposición osea, 3B Levantamiento perióstico y exposición osea, contaminación masiva, cobertura inadecuada que requiere contaminación masiva, cobertura inadecuada que requiere plastias de avance o injertos libresplastias de avance o injertos libres3C Lesion vascular que requiere reparación3C Lesion vascular que requiere reparación
Configuración de la fracturaConfiguración de la fractura
Clasificación basada en la de WinquistClasificación basada en la de Winquist
Fx linealesFx lineales– TransversalesTransversales– OblicuasOblicuas– Espiroideas Espiroideas
Fx conminutas Fx conminutas
Fx segmentarias (simples o dobles)Fx segmentarias (simples o dobles)
Perdida oseaPerdida osea
Diagnostico Diagnostico
Examen físicoExamen físico– DeformidadesDeformidades– PulsoPulso– Estado compartimentalEstado compartimental– Movilidad de los dedosMovilidad de los dedos
Radiografías (AP, lateral, oblicuas, articulación Radiografías (AP, lateral, oblicuas, articulación rodilla y tobillo, pelvis)rodilla y tobillo, pelvis)
““Todas las fx de tibia deben hospitalizarse inclusive las Todas las fx de tibia deben hospitalizarse inclusive las cerradas sin desplazamiento para vigilar posibles smes cerradas sin desplazamiento para vigilar posibles smes
compartimentales o complicaciones neurovasculares en las compartimentales o complicaciones neurovasculares en las 1ras 24 hs”1ras 24 hs”
TratamientoTratamiento
ObjetivosObjetivos– Consolidacion de la fracturaConsolidacion de la fractura
– Funcion normalFuncion normalRodilla: Flexion 110°, extensión 0-5°Rodilla: Flexion 110°, extensión 0-5°
Tobillo: Dorsiflexion 10°, plantiflexion 30°Tobillo: Dorsiflexion 10°, plantiflexion 30°
– Reanudación laboral prontaReanudación laboral pronta
– Complicaciones mínimasComplicaciones mínimas
– Bajo indice costo-beneficioBajo indice costo-beneficio
TratamientoTratamiento
YesoYeso–IndicacionesIndicaciones
Fracturas de baja energíaFracturas de baja energía
Minima lesion de partes blandasMinima lesion de partes blandas
Deformidad osea aceptableDeformidad osea aceptable
> 12 mm acortamiento> 12 mm acortamiento
TratamientoTratamiento
Osteosintesis con placaOsteosintesis con placa
–Casi no se usaCasi no se usa–Indicaciones:Indicaciones:
Usar técnica MIPOUsar técnica MIPO
Fracturas periarticularesFracturas periarticulares
Fracturas con extensión metafisaria Fracturas con extensión metafisaria no susceptibles de EEMno susceptibles de EEM
TratamientoTratamiento
Fijación externaFijación externa–IndicacionesIndicaciones
Fracturas abiertas 3CFracturas abiertas 3C
Montajes simplesMontajes simples
Aporte de injerto profiláctico entre las Aporte de injerto profiláctico entre las 6-8 sem6-8 sem
Conversión a EEMConversión a EEM
TratamientoTratamiento
Enclavado endomedularEnclavado endomedular– IndicacionesIndicaciones
Fracturas cerradas desplazadasFracturas cerradas desplazadasFracturas abiertasFracturas abiertasFracturas inestablesFracturas inestablesFracaso de reducción cerradaFracaso de reducción cerrada
– ComplicacionesComplicacionesSme compartimentalSme compartimentalFresado-vascularización-lesión térmicaFresado-vascularización-lesión térmicaInfeccionesInfecciones
TratamientoTratamiento
Para tener en cuenta en el EEMPara tener en cuenta en el EEM– No fresar sin avanzarNo fresar sin avanzar
– Usar fresas afiladasUsar fresas afiladas
– Aumentar los tamaños de fresa de 0,5 Aumentar los tamaños de fresa de 0,5 mmmm
– Limpiar las fresas entre fresadosLimpiar las fresas entre fresados
– Reducir el tiempo de fresado a mínimoReducir el tiempo de fresado a mínimo
– No usar manguitoNo usar manguito
Muchas GraciasMuchas Gracias