Generalidades del tratamiento
En el síndrome de intestino corto (SIC) la
individualidad es la norma: cada paciente es
único, pleno de variables anatómicas,
fisiológicas, psicológicas y culturales que generan
un reto individual de tratamiento. Es ideal un
manejo interdisciplinario que involucre médico,
enfermera, nutricionista, psicólogo, etc., que
centrado en la familia, con acceso rápido al
personal de salud, de ser posible una línea de
ayuda las 24 horas al día, con un grupo de
soporte especializado en nutrición parenteral
convencional y ambulatoria, asociado a un
programa activo de seguimiento y cumplimiento
de citas y grupo de estudio de nuevas
terapéuticas en SIC. Es importante concientizar a
la familia que el proceso puede tardar meses a
años (4)
Clasificación, evolución y pronóstico
El SIC se clasifica como grave, si requiere
nutrición parenteral (NP), moderado, si requiere
nutrición enteral, y leve, si requiere nutrición
oral. Hay fallo intestinal cuando, por absorción
intestinal reducida, se requieren macronutrientes,
agua y electrolitos para conservar la salud o el
crecimiento. Frecuentemente, el fallo intestinal
es transitorio y requiere nutrición parenteral por
semanas o meses antes que la vía oral sea
adecuada; lo contrario es fracaso intestinal el
cual es definitivo y requerirá trasplante intestinal.
Los factores identificados que influyen en la
recuperación nutricional son: conservar 15 cm de
intestino delgado con válvula ileocecal o más de
40 cm de intestino delgado sin conservarla;
oportunidad de realizar anastomosis primaria;
conservar parcial o totalmente el colon;
integridad inmunológica y neuroendocrina;
existencia de un protocolo de rehabilitación
nutricional institucional y el inicio temprano de
leche materna para facilitar la adaptabilidad
intestinal (5-6). De todos los anteriores, el
tamaño del intestino remanente es el mayor
predictor clínico de tolerancia a la vía oral (7),
pero no debería ser el único determinante en el
pronóstico, pues muchos factores entre ellos los
hormonales, de inervación, de flora, segmento
resecado, edad, proporción acorde al peso, entre
otros, influyen en la adaptación del intestino
residual (8-12). En diversas circunstancias, la
diarrea depende de lo ingerido, y hace que los
pacientes disminuyan o limiten su alimentación
para evitarla, causando desnutrición. En la tabla
1 se ilustran los puntos generales del enfoque
terapéutico de un recién nacido con bajo peso y
SIC.
Procedimientos quirúrgicos y consecuencias
fisiológicas y terapéuticas
Existen 3 grupos de cirugía:
1. Enterostomía: la resección yeyuno-ileal, con
colectomía y formación de estoma afecta
parte de yeyuno, íleon y colon
(yeyunostomía). Hay deshidrataciones severas
posquirúrgicas con altas pérdidas de agua y
sodio por el estoma. En la fase de
estabilización, dado que la mucosa yeyunal es
“porosa”, es frecuente que al comer o al beber
líquidos con concentraciones de sodio
menores a 90 mEq/l, secrete sodio
abruptamente desde el plasma hacia el estoma
hasta que el lumen alcance 100 mEq/l; el
tránsito intestinal es rápido y se debe
monitorizar de cerca el balance de líquidos,
magnesio y sodio, pues pueden llegar a
hipotensión y falla prerrenal; se debe
cuantificar peso diario, creatinina, K, Mg,
sodio urinario frecuente y luego semanal o
mensual según a la evolución. Una muestra
aleatoria de sodio urinario es buen tamiz
(depleción de sodio si es <10 mmol/l). En
estos pacientes la adaptación intestinal es
improbable que se realice, por lo tanto los
requerimientos de sodio o líquidos varían
muy poco en el tiempo (13-14).
2. La resección yeyuno-ileal con anastomosis a
colon afecta íleon y válvula ileocecal
frecuentemente; (anastomosis yeyuno cólica).
Lucen bien al inicio, pero puede haber diarrea
y esteatorrea con el tiempo, perder peso,
desnutrirse o déficit de vitaminas y minerales.
El tránsito intestinal para líquidos puede ser
normal y con el tiempo podrían tener algo de
adaptación intestinal lo que reduciría los
requerimientos nutricionales.
3. La resección de gran parte del yeyuno,
conservando más de 10 cm de íleon terminal y
colon remanente (yeyuno-ileocólica) es poco
frecuente. Pocas veces se desnutren o
requieren algún soporte nutricional. Si hay
diarrea luego de comer, el manejo
hidroelectrolítico es igual a la intervención
yeyuno-cólica.
Algunos autores discuten que de realizarse una
resección masiva (intestino remanente menor de
40 cm), o del 70-75% de la longitud total, es muy
probable que se presente SIC (5, 15). Si queda
entre 100-200 cm de yeyuno, podría hidratarse
por vía oral con una solución que contenga 100
mEq/l de sodio. Si queda entre 75-100 cm de
yeyuno, requiere hidratación con solución salina
venosa. Si queda 75 cm o menos de yeyuno,
requerirá solución salina venosa y nutrición
parenteral. Si resecan 60-100 cm de íleon
terminal se desarrollará malabsorción de grasa y
de vitamina B.
El postquirúrgico y durante el primer mes es
caracterizado por una fase secretora e
hiperperistáltica; hay importantes pérdidas de
sodio (aproximadamente de 90-100 mEq/l),
potasio (15-20 mEq/l) y bicarbonato. Se requiere
nutrición parenteral total (NPT) y manejo
electrolítico con monitoreo estricto e intentando
reponer parcialmente por vía oral las alteraciones
hidroelectrolíticas con suero de rehidratación
oral que aporte 50-90 mEq/L de sodio, según las
necesidades y con una osmolaridad cercana a los
300 mOsm/l.; generalmente, las pérdidas por
ostomías se reponen por vía parenteral
independientemente de la nutrición parenteral.
Cuando sea posible, debe iniciarse la nutrición
enteral trófica a través de sonda orogástrica,
gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía,
en infusión continua ya que ayuda a mejorar la
tolerancia (16), utilizando, idealmente, leche
materna por sus propiedades defensivas, por su
efecto sobre el desarrollo postnatal de la flora
intestinal y por su composición nutricional, que
incluyen triglicéridos de cadena larga (TCL),
aminoácidos libres, nucleótidos y factores de
crecimiento, así como proteínas y grasas
complejas. Podría ser necesario el empleo de una
fórmula elemental intentando aportar el 10-20%
de las necesidades calóricas totales con fórmula
semi-elemental (oligopéptidos) con gran efecto
trófico o con fórmula elemental (aminoácidos) y
con una relación entre Triglicéridos de cadena
media (TCM) y TCL cercana a 50/50 y con una
osmolaridad < 300 mOsm/l. Se han publicado
los efectos benéficos de soluciones lipídicas que
contienen ácidos grasos omega‐3 reduciendo la
incidencia de hepatopatía relacionada con la NP.
Se requieren elevadas concentraciones de sodio
para mantener la homeostasis; también se
necesita reposición de líquidos, potasio, zinc,
calcio, fósforo, magnesio y procurar que la
relación entre calorías nitrogenadas y no
nitrogenadas sea la adecuada.
Una vez se ha estabilizado el paciente con menos
del 25% de las calorías totales por vía parenteral
y con un volumen de heces y ritmo de
crecimiento razonables, podrá considerarse la
supresión de la nutrición parenteral. Pueden ser
necesarios varios intentos para lograr este
propósito.
Luego del primer mes y por 1 a 3 meses, cuando
el paciente esté estable, se debería proponer el
uso progresivo de la nutrición enteral y un
descenso de la nutrición parenteral según la
capacidad adaptativa individual. Es importante
no aumentar el aporte de la nutrición enteral si
las pérdidas de heces (anales o por ostomía) son
mayores a 40-50 ml/Kg/día, si las pérdidas de
sodio son mayores a 80 mEq/L, o si las pérdidas
de energía son mayores al 50% de las calorías
totales administradas. De ser posible, intentar
reponer totalmente por vía enteral las
alteraciones hidroelectrolíticas.
Luego del cuarto mes viene una fase crónica o de
adaptación que puede durar años, en la cual
inicialmente hay un destete progresivo y
definitivo de la nutrición parenteral. En el
proceso se puede adicionar maltodextrinas y
lípidos, aceite con TCM al 2-4% o aceite de oliva
al 2%. Se debe fomentar la succión y la
deglución. Al introducir la alimentación
complementaria, a los 4-6 meses utilizar
nutrientes con efecto trófico, proteína entera,
fibra soluble, polisacáridos y grasa LCT. Se
deben evitar los azúcares simples, los alimentos
hipotónicos y verduras productoras de oxalatos.
En esta fase se implementan programas como la
alimentación domiciliaria parenteral o enteral.
Consecuencias fisiológicas acorde al tipo de
cirugía
La ausencia de duodeno ocasiona malabsorción
de hierro, folatos y calcio. Se afecta la digestión y
absorción de grasas y vitaminas liposolubles.
El paciente con yeyunostomía su cuadro clínico
puede ser de 2 tipos. El del tipo secretor neto,
que es más común en pacientes con menos de
100 cm de íleon, con hipergastrinemia transitoria
(6 meses) que causan úlceras gástricas e incluso
intestinales, diarrea y malabsorción de grasas; el
tipo secretor neto secreta activamente
bicarbonato para compensar el pH ácido
secundario, pierden tanta agua y electrolitos
(sodio y magnesio) por el estoma que no lo
pueden compensar por vía oral (13). Estos
pacientes pueden deshidratarse rápidamente, por
ello ante la menor sospecha hospitalizar y actuar
con diligencia. Suelen responder a octreótido y a
antisecretores.
El del tipo absorbedor son aquellos pacientes que
suelen tener más de 100 cm de íleon remanente y
se caracterizan por absorber agua y sodio de
manera eficaz (13). La hipomagnesemia es
común pues el magnesio es quelado por los
ácidos grasos luminales; también por pérdidas
renales por hiperaldosteronismo secundario (por
las pérdidas de sodio) y por disminución de la
hormona paratiroidea que reducen la síntesis de
1,25-hidroxivitamina D, encargada de aumentar
la absorción de magnesio en yeyuno; se vuelve a
equilibrar al corregir el sodio, o con magnesio
oral o venoso y ocasionalmente usando
hidrocolecalciferol oral.
El yeyuno tiene mayor superficie de absorción y
junto con el duodeno, es donde se genera mayor
absorción de carbohidratos y proteínas. En
ausencia parcial del yeyuno, prevalece la diarrea
crónica leve; en ausencia total, prevalecerán los
síntomas asociados al déficit de lactasa y otras
disacaridasas, produciendo diarrea osmótica,
sobrecrecimiento bacteriano, producción de
metabolitos potencialmente tóxicos si el colon
está intacto (D-Lactato) y difusión retrógrada de
electrolitos y líquidos.
En el íleon se absorbe la mayor proporción de
lípidos y vitaminas liposolubles; si hay resección
parcial, prevalecerá la diarrea; si hay resección
total, afecta el transporte de la vitamina B12,
habrá diarrea y malabsorción de grasas, de sales
biliares, esteatorrea y pérdida exagerada de sales
biliares. Si hay malabsorción de grasa, se
compromete la absorción de calcio, magnesio,
zinc y vitaminas A, D, E y K. Es por ello que la
mayoría de los pacientes con SIC requieren
suplementos de estas vitaminas y ácidos grasos
esenciales. Es de anotar que el íleon tiene más
capacidad de adaptación que el yeyuno.
La válvula ileocecal es la principal barrera contra
el reflujo de colon hacia intestino y cumple la
función de enlentecer el paso y facilitar la
absorción de líquidos en colon; su resección
produce un gran reflujo de bacterias desde el
colon hacia el intestino delgado, resultando en
sobrecrecimiento bacteriano y además el riesgo
de sepsis de origen intestinal se triplica (3).
El colon posee una gran capacidad de absorción
de agua y electrolitos, especialmente sodio. Su
ausencia total se caracteriza por deshidratación
severa con hipovolemia, hipocalemia,
hipomagnesemia e hiponatremia. Su ausencia
parcial ayuda a compensar las pérdidas de sodio
por yeyunostomías. Líquidos y electrolitos en un
alto porcentaje se absorben en íleon y colon. Los
pacientes con SIC y colon preservado, raramente
requieren remplazo de líquidos o sodio.
Contenido nutricional según el tipo de
cirugía
Se deben emplear dietas acorde al tipo de cirugía,
así:
En yeyunostomía
Se debe aportar una dieta rica en hidratos de
carbono, normal en grasa pero con una relación
TCL/TCM cercana a 50/50, pues los TCM, se
absorben con más facilidad y pueden constituir
una importante fuente calórica debido a su
comprobada absorción a nivel colónico. Es
importante aportar fibra, para fomentar la
creación de butiratos a nivel colónico.
En yeyuno-cólica
Evitar aportar un exceso de hidratos de carbono
y fibra, pues puede condicionar, fomentar o
perpetuar la hiperproliferación bacteriana y la
acidosis D-láctica. Incrementar el aporte total de
grasas y mantener la relación TCL/TCM de
50/50. Los TCL no absorbidos pueden arrastrar
nutrientes promoviendo malabsorción de agua; al
detectar malabsorción grasa, se deben usar TCM
(16).
En yeyuno-íleo-cólica
Se deben intentar restituir las pérdidas
hidroelectrolíticas por vía oral, reintroducir las
pérdidas de la ostomía proximal (yeyunostomía o
ileostomía), por la distal (colostomía) siempre
que sea posible. Valorar el cierre precoz de las
ostomías.
Manejo farmacológico
El gasto de las yeyunostomías puede ser menor
con el uso de medicamentos que disminuyan el
peristaltismo como la loperamida que puede
reducir la motilidad intestinal hasta en un 30% en
pacientes con ileostomías; si es muy corto el
intestino remanente (< 100 cm), se pueden usar
medicamentos que disminuyan la secreción
gástrica como antagonistas H2, inhibidores de la
bomba de protones o con análogos de la
somatostatina (i.e. octreótido) que actúa en
diarreas de tipo secretor. Los inhibidores de la
acidez gástrica, pueden ser necesarios en
perfusión continua en la NP, sobre todo en los
primeros días postquirúrgico (17)
Antisecretores (loperamida, racecadotrilo). El
racecadotrilo es un inhibidor de la secreción
intestinal, que ha demostrado su eficacia
antidiarreica y puede ser muy útil en estos
pacientes. La dosis aconsejada es de 1,5
mg/kg/dosis cada 8 horas.
Colestiramina. Puede ser necesario emplearla
como quelante de las sales biliares a dosis de 0,5‐
2 gr/kg/día.
Enzimas pancreáticos. La insuficiencia pancreática
puede hacer necesaria la adición de enzimas; la
dosis promedio recomendada en lactantes es de
2000 UI de lipasa.
El uso de taurina y ácido ursodesoxicólico (20‐30
mg/kg/día), planteado precozmente, puede
disminuir la alteración hepática.
En el caso de síndrome de sobrecrecimiento
bacteriano, se recomiendan ciclos de antibióticos
de 7 a 14 días (metronidazol, trimetoprim mas
sulfametoxasol, colistina) (18).
Los lípidos a base de aceite de pescado pueden
tener un efecto saludable para revertir la falla
intestinal asociada a enfermedad del hígado (19)
La glutamina, al ser el aminoácido circulante
más abundante y como factor importante en la
replicación y barrera del enterocito, puede
suplementarse con dosis de 300 a 500 mg/kg/día
aunque no hay evidencia suficiente (11-12).
Las poliaminas derivadas de los aminoácidos
arginina y lisina, del tipo espermina y
espermidina, son importantes en la reparación de
la mucosa gástrica e intestinal gracias a su acción
en la replicación y apoptosis celular pero no hay
evidencia que soporte su uso.
El uso de enteroglucagón, colecistoquinina,
secretina, factor de crecimiento epidérmico y la
prostaglandina E2, pueden ser útiles por sus
efectos tróficos y adaptación intestinal (20); sin
embargo, no hay evidencia.
El uso de PUFA (EPA + DHA): 150 a 300
mg/día por su efecto antioxidante y dietas ricas
en TCM, y la vitamina E, aunque no tienen
evidencia (21). También pueden usarse ácidos
grasos de cadena corta y fibra (22-23).
Es importante aportar vitaminas, minerales y
micronutrientes en función de los requerimientos
para la edad. Se deben tener en cuenta que los
mecanismos absortivos están comprometidos y
pueden estar aumentados los requerimientos.
La utilización de procinéticos no está
específicamente indicada, pero la domperidona
ha demostrado su utilidad para favorecer el
vaciamiento gástrico.
Entre los medicamentos que requieren más
estudio se encuentran los prebióticos y
probióticos, como como inmunomoduladores
gastrointestinales, glutamina y antioxidantes,
factores de crecimiento como hormona del
crecimiento, péptido similar al glucagón 2(GLP-
2) (17, 24-26).
Trasplante intestinal y otros tratamientos
quirúrgicos (24,27)
Suelen ser necesarios procedimientos quirúrgicos
adicionales para resolver complicaciones como
estenosis o dilatación intestinal y para la
colocación de dispositivos de soporte nutricional.
Por ejemplo la enteroplastia de alargamiento
intestinal y la enteroplastia transversal seriada
son procedimientos utilizados para enlentecer el
tránsito intestinal, para aumentar el área de
absorción intestinal y para reducir el diámetro de
los segmentos intestinales dilatados.
En los pacientes con fallo intestinal irreversible
que se espera que mueran tempranamente se
puede considerar la opción de trasplante
intestinal por el grupo de trasplantes. El
trasplante intestinal es difícil pues es un órgano
con muy inmunógeno y su contenido favorece la
translocación bacteriana durante la
inmunosupresión. Los pacientes que toleran la
NP tienen mejor pronóstico que aquellos con
trasplante y es por ello que el trasplante intestinal
se reserva como última opción para los pacientes
con SIC e insuficiencia intestinal y
complicaciones potencialmente mortales
asociadas a la nutrición parenteral.
Nutrición parenteral
Su objetivo terapéutico es mantener el estado
nutricional del paciente con SIC en el
posoperatorio inmediato y en el periodo de
recuperación posterior; esta terapia incluye
suministros de carbohidratos, proteínas, lípidos,
líquidos, electrolitos, minerales, vitaminas y
micronutrientes (28-30).
La nutrición parenteral es necesaria, pero
potencialmente tóxica. Siempre que se inicie, se
debe tener en mente su retiro. La nutrición
parenteral puede ser por vena periférica (menos
de 800 mOsml) o por catéter central. Se usa para
evitar la catabolia y sostener lo más cercano
posible la tasa de crecimiento o acreencia
posnatal esperada; estas fórmulas contienen
carbohidratos, proteínas, lípidos, electrolitos,
oligoelementos, vitaminas y agua. Como la
producción endógena de glucosa en neonatos
varía de 4 a 8 mg/Kg/min, se inicia con 7-9
g/Kg/día de carbohidratos (5.8-6.2mg/k/min);
si la dextrometría es normal, puede
incrementarse 2 a 3 g/Kg/día; es importante
evitar subir de 18 g/k/día (12.5 mg/Kg/min),
pues supera la capacidad de oxidación del
paciente lo que desencadenaría lipogénesis y
esteatosis hepática.
Las proteínas deben ser de 3-4 g/Kg/día; iniciar
desde el primer día de 2 a 3 g/Kg/día. Los
lípidos, en cambio deben ser de 3 g/Kg/día (en
neonatos se inicia con 1.5-2 g/k/día y ascender
0.5 g/k/día); los lípidos deben ser del 25 al 40%
de las calorías no proteicas y pueden iniciarse
también desde el primer día. Más de 1g/Kg/día
es factor de riesgo para enfermedad hepática en
SIC, pero no es posible acercarse a los
requerimientos del recién nacido con estas dosis.
Se han implementado algunos cambios en los
lípidos usando aceite de pescado (Omegaven®),
para reducir los ácidos grasos proinflamatorios y
aumentar los ácidos grasos antinflamatorios,
disminuyendo e incluso revirtiendo la
enfermedad hepática asociada a NPT, al mismo
tiempo se reduce la síntesis de triglicéridos (31).
Los oligoelementos se inician temprano, se
monitorizan si luego de 1 mes aún está con NPT
y se suspenden si hay presencia de ictericia
colestásica o hepatopatía. Usar preparados
neonatales o pediátricos de multi-vitaminas y
desde el segundo día, también monitorizar si
luego de 1 mes aún recibe NPT. En general la
nutrición parenteral se puede suspender al tolerar
100cc/Kg/día de o 100-120 Kcal/Kg/día o si
recibe solo el 25% de las calorías totales por
NPT; tener en cuenta que a la segunda semana se
empieza a aumentar la infección asociada a
catéteres centrales, por lo cual considerar su
retiro lo más rápido posible.
Nutrición parenteral ciclada
Es la administración de nutrición parenteral del
día en períodos más cortos de tiempo, desde 8 a
18 horas. Es habitual en pacientes con
tratamientos de larga duración y domiciliarios.
Se pueden usar en la noche para dar autonomía
diurna; implica la desconexión de la línea
endovenosa por un tiempo lo que mejora los
depósitos de proteína visceral y reduce la
incidencia de hiperinsulinemia (36). En un
intento de evitar la hiperglicemia o hipoglicemia
la tasa de infusión se calcula gradualmente para
22 horas, luego 20 horas, y así sucesivamente en
forma escalonada. Está recomendado en
pacientes que se espera reciban nutrición
parenteral por más de 30 días; se requiere que la
función cardíaca, renal, metabólica y endocrina
esté estable y que puedan tolerar cambios en la
tasa de infusión de líquidos y dextrosa sin hacer
hipoglicemia. Este modo de infusión tiene
ventajas metabólicas tales como el aumento de la
movilización de las reservas grasas del paciente,
produciendo menor infiltración hepática.
Alimentación enteral
Está orientada a estimular la adaptabilidad del
intestino remanente, a disminuir la
hepatotoxicidad por NPT y a adquirir la
autonomía nutricional. No hay una fórmula ni
una estrategia recomendada para iniciar la
alimentación enteral (18). Se recomienda que se
inicie con pequeños volúmenes de alimento
materno o de alguna fórmula isotónica, e ir
avanzando gradualmente hasta conseguir el
objetivo de alimentación enteral completa (3,
32). La alimentación con leche materna es
recomendada por su inmunoprotección, su efecto
sobre la flora intestinal, la composición de ácidos
grasos, los aminoácidos y los factores de
crecimiento (4).
El proceso de adaptación funcional, de
recuperación de la autonomía digestiva y la
suspensión de la alimentación parenteral debe
iniciarse lo más pronto posible después de la
cirugía considerando que puede tardar meses o
años, pero teniendo en cuenta que a diferencia de
los adultos este proceso puede ser exitoso,
(definido por un adecuado crecimiento y
desarrollo cognitivo sin usar nutrición parenteral)
a pesar de los múltiples tropiezos que puede tener
(4, 33).
La alimentación enteral deberá ser precoz para
inducir la adaptación. El acceso al tubo digestivo
se realizará por sonda orogástrica, oroyeyunal o
gastrostomía según la duración prevista de la
nutrición enteral. Dar por infusión continua
inicialmente que es más tolerada y
posteriormente dividida en pequeñas fracciones.
La infusión continua suele ser necesaria porque
permite un aumento más rápido en el aporte de
nutrientes. No hay estudios en lactantes de
mayor edad y en niños que comparen la infusión
continua frente a la infusión en bolo; los
incrementos en la infusión es variable, desde 10
ml/Kg/día o en promedio 1 ml/hora cada día.
Se debe procurar mantener una carga osmótica
menor de 310 mOsm/Kg y una concentración
entre 0,6‐1 kcal/mL, utilizar tomas orales de
escaso volumen o succión no nutritiva para
prevenir algún trastorno de la conducta
alimentaria. Se va monitorizando el volumen de
las heces y al llegar a la tolerancia plena por
infusión continua se pasa a bolos en forma
metódica y progresiva.
Respecto a los carbohidratos, se deben
suministrar, inicialmente, en forma de dextrinas
y las grasas de forma mixta con mezclas de TCM
y TCL. Cuando lo permita, se pasará a una dieta
enteral más compleja para ir favoreciendo la
adaptación intestinal; se irá avanzando en el
volumen y concentración según tolerancia y
pérdidas por ostomías. Es importante
monitorizar el peso, estado de hidratación, así
como la densidad y sodio urinarios. Pueden
requerirse fármacos antisecretores. La fibra
puede ser introducida de forma progresiva en
niños mayores en los que una importante
longitud de colon haya sido preservada. La
malabsorción de sales biliares puede
contrarrestarse instaurando una dieta rica en
TCM, suplementos de calcio y restricción de
oxalatos en la dieta. En la tabla 2 se muestran
algunos elementos que deben ser reemplazados.
Complicaciones
Derivan principalmente de la larga duración de
la NP asociada a prematuridad, al bajo peso al
nacer, a las múltiples intervenciones quirúrgicas,
la sepsis bacteriana o número de episodios
sépticos, la duración de la NP o ausencia de
estimulación enteral del flujo biliar, estasis
intestinal o sobrecrecimiento bacteriano,
composición o las deficiencias de las soluciones
parenterales, trombosis vascular relacionada con
el catéter, alteraciones metabólicas, como la
acidosis láctica asociada a resección intestinal
amplia con preservación amplia de colon (los
carbohidratos no absorbidos, son fermentados en
el colon, produciendo d‐ácido láctico) y la
disfunción de órganos, en especial el hígado (19),
con una prevalencia del 25-33% (34,35). Se ha
estimado una prevalencia del compromiso
hepático de 85% de los neonatos que hayan
recibido nutrición parenteral por más de 100
días. Es una realidad que los neonatos
pretérmino con enterocolitis necrosante, tienen
un elevado riesgo de complicaciones hepáticas y
falla hepática precoz y que cualquier acción
conducente a preservar la función hepática a
largo plazo, puede mejorar la capacidad del
intestino residual para adaptarse (18, 19).
Prevención y tratamiento de la enfermedad hepática
Prevención de la prematuridad y detección y
tratamiento temprano de la enterocolitis
necrotizante, serían las medidas preventivas más
eficaces en la prevención de SIC. Ya establecida
la entidad, la mejor acción preventiva y
terapéutica es la alimentación enteral precoz, su
incremento progresivo y la reducción de la NP
(36). Otras medidas usadas son la nutrición
parenteral ciclada, las soluciones lipídicas con
ácidos grasos omega‐3 (31) y antioxidantes como
los tocoferoles.
La administración de taurina que aumenta los
ácidos biliares tauroconjugados importantes en la
prevención de la acumulación secundaria de
ácidos biliares conjugados con glicina (17) al
mejorar el flujo de la bilis (16) puede ser
importante. La taurina estabiliza la membrana, la
osmoregulación y posee acción anti oxidante a
nivel hepático. Su deficiencia puede causar daño
hepático. Los recién nacidos que reciben a largo
plazo NP pueden desarrollar deficiencia de
taurina (18,19) Un estudio reciente demostró que
la suplementación de taurina rebajó directamente
los niveles de bilirrubina en los recién nacidos
prematuros y los que sufrían enterocolitis
necrotizante (21)
Es importante la prevención de las infecciones
asociadas a catéter ya que la sepsis es un factor
de riesgo importante en el desarrollo de falla
intestinal asociada a enfermedad del hígado. Los
pacientes con episodios recurrentes de infección
tienen una probabilidad del 30% mayor de
desarrollar falla intestinal asociada a enfermedad
del hígado. (23). La fuente de infección puede
estar relacionada con el catéter, la traslocación
bacteriana intestinal, el sobrecrecimiento
bacteriano y la permeabilidad intestinal. La
prevención de la infección asociada a catéter es
crucial en la prevención y disminución de la
gravedad de falla intestinal asociada a
enfermedad del hígado.
Igualmente, es importante la prevención de otras
complicaciones. La NP al exponerse a la luz,
produce peróxidos lipídicos y peróxidos de
hidrogeno, causantes de estrés oxidante, siendo
los recién nacidos más susceptibles pues tienen
defensas antioxidantes inmaduras; proteger a los
aminoácidos de la luz reduce un 50% la cantidad
de peróxido de hidrogeno infundido en la NP
(36).
Hay excipientes evitables relacionados con falla
intestinal asociada a enfermedad del hígado: el
DEHP es un aditivo plastificante industrial
encontrado en el cloruro de polivinilo PVC
presentes en algunos equipos para la
administración de NP que aumenta el riesgo de
colestasis (43)
También está la posibilidad de toxicidad por
aluminio encontrado en materia prima de la
fabricación de envases de vidrio utilizados en el
proceso de esterilización en las autoclaves,
incluye encefalopatía, alteraciones del desarrollo
neurológico, osteopenias, dolor óseo,
osteomalacia, anemia microcitica y colestasis
(41).
Debe tenese en cuenta la emulsión de lípidos
parenterales. Para administrar como una fuente
de calorías no proteicas y suministrar ácidos
grasos esenciales omega-3 y omega-6 importantes
en la membrana celular y en la función inmune y
para revertir o prevenir enfermedad hepática
asociada a falla intestinal.
También es importante la suplementación de
vitamina E ya que esta actúa como antioxidante
debido al estrés oxidativo que produce la
acumulación anormal de grasa en el hepatocito
que lleva a la lesión celular y la muerte del
hepatocito.