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Responsable
Md. JUAN PABLO ALVARADO F.
Especialista en Ginecología y Obstetricia
JEFE DE DEPARTAMENTO:
Md. JOSE ENRIQUE CHAGÜENDO Especialista en Ginecología y Obstetricia
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ POPAYÁN CAUCA SEPTIEMBRE DE 2011
1. OBJETIVO
Establecer las pautas y criterios de evaluación y manejo para las pacientes gestantes
tributarias de aplicación e instauración de un protocolo de inducción del trabajo de
parto.
2. RESPONSABLE
Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario San José de Popayán,
residentes de Ginecología y Obstetricia Universidad del Cauca
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3. EVIDENCIA CLÍNICA QUE SOPORTA LA GUÍA (final)
3.1. Bibliografía (final)
4. DEFINICIONES
Procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas antes de su inicio
espontáneo, por medios mecánicos, médicos o ambos, que conllevan a la dilatación y
borramiento del cérvix, con el objetivo de que el parto tenga lugar por vía vaginal.
Esta opción terapéutica es útil cuando se necesita un parto rápido para disminuir los
riesgos de continuar con la gestación o cuando los beneficios de la inducción superan
los riesgos potenciales materno-fetales del procedimiento.
El objetivo final es alcanzar un parto vaginal por estimulación de las contracciones
uterinas antes del inicio espontáneo del mismo.
La conducción del trabajo de parto hace referencia a la estimulación de las
contracciones espontaneas que se consideran inefectivas para provocar dilatación y
borramiento cervicales además de favorecer el descenso fetal.
EVALUACIÓN PREINDUCCION
Una evaluación exhaustiva de la condición materna y fetal es importante antes de iniciar
la inducción del parto para asegurarse de que no hay contraindicaciones para el trabajo
de parto o parto vaginal y para evaluar la probabilidad de inducción exitosa. Como
mínimo, esto incluye la evaluación de la edad gestacional y el tamaño del feto, la
determinación de la presentación, la realización de un examen del cuello uterino, y la
revisión de la evolución del embarazo de la paciente y su historia médica. Las
indicaciones y alternativas para el procedimiento, técnicas para la maduración cervical y
la inducción del parto, y la posibilidad de cesárea o inducción durante varios días deben
también discutirse con la paciente.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
A la paciente debe informársele en forma verbal y escrita acerca del procedimiento al
cual va a ser sometida para que pueda consentir o rechazar la realización del mismo.
La información debe incluir las indicaciones de la inducción, la elección del método a
utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias
Deben figurar los motivos en caso de que la intervención sea rechazada por la paciente.
5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
La inducción del trabajo de parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la
gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los riesgos de permitir
que el embarazo continúe.
Previo a la inducción se debe precisar la viabilidad fetal, certeza de la edad gestacional,
determinación de la maduración pulmonar fetal, requerimiento urgente o electivo de la
inducción.
La Inducción Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicación médica ni obstétrica.
Los factores a favor de la inducción electiva son el deseo de la paciente y la
conveniencia del médico. Debe desaconsejarse la práctica de la inducción electiva del
trabajo de parto en primíparas ya que está incrementado el riesgo de cesárea y se
dobla el riesgo relativo de ventilación asistida en los neonatos.
ABSOLUTAS RELATIVAS
MATERNAS Trastornos Hipertensivos del
Embarazo
HTA crónica más
preeclampsia sobreagregada
Diabetes gestacional
Enfermedades crónicas
HTA crónica
FETALES Isoinmunización
Embarazo mayor a 41
semanas
Macrosomía fetal
Malformaciones
congénitas mayores
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R.C.I.U
Óbito fetal
OVULARES R.P.M.O
Oligohidramnios inexplicable
Corioamnionitis
CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS RELATIVAS
MATERNAS Herpes genital activo
Desproporción Cefalopélvica
Enfermedades crónicas
severas
Carcinoma
Cervical
Gran multípara
Sobredistensión
Uterina
FETALES Presentaciones distócicas
Bienestar fetal no
satisfactorio
Macrosomía fetal
Gastrosquisis
RELACIONADAS
CON EL UTERO
O LA PLACENTA
Prolapso del cordón
Placenta previa
Insuficiencia Uteroplacentaria
Cesárea previa con índice de
Bishop desfavorable
Placenta de
inserción baja
Sangrado vaginal
no explicado
Miomectomía
6. PREDICCION DE INDUCCION EXITOSA
Se han descrito y estudiado varios métodos para realizar la predicción de una inducción
exitosa como lo son marcadores bioquímicos (estimación de fibronectina fetal, niveles
de Dehidroepiandrosterona sulfato, factor de crecimiento similar a la insulina ligado a la
Proteína 1), evaluación ultrasonográfica (longitud cervical, posición cabeza fetal),
radiopelvimetria, estudios genéticos ( activación de varios genes que codifican
proteínas pro inflamatorias relacionadas con la maduración cervical como el
antagonista del receptor de la interleukina 1 (IL.1-ra) y de la ciclooxigenasa-2 (COX-
2) ), maternos (paridad, talla, peso, IMC, edad materna), fetales (peso al nacimiento y
la edad gestacional ); sin embargo ninguno de los anteriores ha podido superar la
evaluación clínica del estado cervical –madurez cervical- siendo este el parámetro más
importante a evaluar previo al inicio de la inducción del trabajo de parto.
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Hay varios sistemas de puntuación del cuello uterino para este fin (por ejemplo, el
sistema de Bishop, sistema de Campos; Burnett, Caldor, y modificaciones Friedman al
sistema Bishop. El puntaje de Bishop modificado es el sistema más utilizado en la
práctica clínica, este sistema tabula una puntuación basada en la estación de la
presentación fetal y cuatro características del cérvix: dilatación, borramiento,
consistencia, y la posición.
Si el puntaje de Bishop es elevada (definida de varias maneras como ≥ 5 o ≥ 8), la
probabilidad de parto vaginal es similar si el trabajo es espontáneo o inducido]. En
contraste, un bajo puntaje de Bishop es predictivo que la inducción no podrá dar lugar a
un parto vaginal. Estas relaciones son particularmente fuertes en las mujeres nulíparas
que se someten a la inducción, a pesar de anotar que el Bishop fue descrito
originalmente en las mujeres multíparas.
Puntuación Dilatación Borramiento Altura de
Presentación
Consistencia
del Cérvix
Posición
del Cérvix
0 Cerrado 0 a 30% -3 Firme Posterior
1 1 a 2 40 a 50 % -2 Media Intermedio
2 3 a 4 60 a 70 % -1 Blanda Anterior
3 > 5 > 80% +1, +2 ---------- ---------
Puntuación de 9: indica alta probabilidad de inducción exitosa
Puntuación de 6 a 8: indica probabilidad de éxito del 50%
Puntuación de 4 o menos: indica un cuello desfavorable
7. MADURACION CERVICAL
El objetivo principal es facilitar el ablandamiento, adelgazamiento y dilatación del cérvix
con la resultante reducción de la tasa de inducción fallida y el favorecimiento de la
inducción para terminar la gestación.
El éxito o fracaso de la inducción está determinado por el estado del cérvix, para su
evaluación se utiliza el sistema Bishop. La evidencia actual considera una maduración
cervical favorable para una inducción del trabajo de parto cuando la puntuación de
Bishop es mayor o igual a 6.
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Lo anterior se ha asociado con menores tasas de inducciones fallidas, disminución en lo
que respecta a la morbimortalidad materna y fetal, costos médicos, días de
hospitalización y número de cesáreas.
Es de resaltar que el proceso de maduración cervical debe de realizarse solo una vez
se haya evaluado el bienestar materno y fetal, y a su vez este proceso no debe diferir la
necesidad de evacuación urgente de la paciente.
ES IMPRESCINDIBLE LA OBTENCION DE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS
CONTRACCIONES NEGATIVA ANTES DE REALIZAR MADURACION CERVICAL
Y/O INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
Aspectos Humanos y Técnicos para la Inducción del Trabajo de Parto
EVALUACION MATERNO – FETAL
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FETAL:
MATERNA:
8. FARMACOS A UTILIZAR
Prostaglandinas PG:
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En los últimos años se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para
madurar el cérvix uterino. Los ensayos clínicos demuestran que las prostaglandinas
acortan el intervalo Inducción-Parto ya que producen una mejoría significativa del Test
de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas, producen cambios histológicos en el
tejido conectivo similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un
embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido
hídrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitócico potente sobre la actividad
uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca hiperestimulación uterina, que
puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%).
Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse ruptura uterina.
Las PG por vía parenteral deben ser desechadas para la preinducción, por sus efectos
secundarios.
Entre las prostaglandinas por vía local, el preparado más efectivo es la Dinoprostona
(PG E2), que se presenta en forma de gel (Prepidil) o dispositivo vaginal de liberación
lenta (Propess).
Prepidil gel (0.5 mg de Dinoprostona): El fármaco está disuelto en un gel y se coloca en
el canal endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno, para evitar producir
hiperestimulación. La dosis es de: 0.5 mg/6h y máximo 3 aplicaciones. Hay que esperar
al menos 6 horas antes de utilizar la oxitocina.
Dispositivo de liberación vaginal controlada y constante (Propess): 10 mg de
Dinoprostona. Sistema de liberación vaginal controlada y constante a una velocidad de
0.3 mg/h durante 12-24 h en mujeres con bolsa íntegra, mientras que la liberación en
mujeres con ruptura prematura de membranas es algo más alta (0.4 mg/h) y más
variable. No se recomienda el empleo de una segunda dosis.
Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina.
La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier
complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). Si no
hay complicación, se debe retirar cuando se ha completado la maduración cervical (test
de Bishop igual o mayor de 7) o si han transcurrido 12 h desde su colocación.
Complicaciones y efectos adversos de las PG
Nauseas, vómitos, fiebre y diarrea asociados a la absorción sistémica del preparado.
Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.
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Ante la presencia de hiperestimulación se debe extraer el gel que se encuentre en
vagina con una esponja/gasa y el dispositivo de Propess tirando suavemente de la cinta
de recuperación, colocar a la paciente en decúbito lateral y administrar en caso de que
persista hiperdinamia, un útero inhibidor.
No deben utilizarse prostaglandinas por el riesgo aumentado de ruptura uterina: si el
parto ha comenzado, si se están administrando oxitócicos, en caso de multiparidad (4 ó
más partos a término), presentación anómala, desproporción cefalopelvica, placenta
previa, miomectomía con entrada en cavidad, cirugías uterinas previas y en caso de
cirugías previas a nivel del cérvix.
Precaución especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida, glaucoma,
asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador), patología pulmonar, renal o
hepática y en el embarazo múltiple.
El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1)
registrado para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Es económico y se
almacena con facilidad a temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotónico,
se ha utilizado ampliamente para la interrupción del embarazo, la inducción del trabajo
de parto y el tratamiento del tercer estadío del parto. Se presenta en comprimidos de
100 y 200 mcg. Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal.
Oxitocina:
Polipéptido sintetizado en las regiones supraóptica y paraventricular del hipotálamo y
almacenado en la hipófisis posterior, donde es secretado en forma pulsátil cuando se
inicia el trabajo de parto.
Sus receptores fisiológicos se encuentran primariamente en el miometrio y en la mama.
Actúa por vía del segundo mensajero e incrementa la contractilidad miometrial mediante
la modificación del calcio intracelular disponible. También favorece la formación de las
uniones estrechas entre las células del músculo liso uterino necesarias para la correcta
propagación y sincronización de las contracciones.
La respuesta inicia 3 a 5 minutos luego de la infusión y a los 40 min se obtienen niveles
fijos en plasma.
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La expresión de la oxitocina depende de la duración del embarazo, ej, desde la 20- 30
sem hay incremento en la respuesta seguido por un meseta desde las 34 sem de
gestación hasta llegar a término, cuando la sensibilidad aumenta.
La disminución del IMC y aumento de la dilatación cervical, paridad, o edad gestacional
son predictores del éxito en la respuesta a la oxitocina
La respuesta a la oxitocina guarda relación directa con la concentración plasmática de
la hormona y con la sensibilidad del miometrio
Es metabolizada en hígado, riñón y glándulas mamarias por la oxitocinasa, siendo su
semivida de eliminación de 1 a 6 minutos.
Complicaciones:
• Hiperestimulacion con pérdida de bienestar fetal.
• Parto precipitado
• Desgarros del canal del parto
• Ruptura uterina
• Intoxicación acuosa
• La atonía uterina se presenta en los casos en que la oxitocina se usó por tiempo
prolongado
Existen dos tipos de regímenes de aplicación los de bajas dosis y los de altas dosis. La
diferencia está tanto en la dosis inicial como en los intervalos de aumento y la dosis a
aumentar.
Dosis bajas: dosis inicial de 0,5-2 mU / min, con incremento incrementos de 1-2 mU /
min cada 15-40 min.
Dosis altas: dosis inicial de 6 -8 mU/min con incrementos de 6 mU/min cada 15 a 40
min.
Varios estudios concluyeron que el esquema de dosis alta se relaciona con menor
tiempo en trabajo de parto sin efectos adversos fetales o neonatales, además de menor
tasa de cesárea. Se observo mayor frecuencia de hiper-estimulacion pero cuando los
periodos de aumento de la dosis eran menores de 20 minutos
Duración:
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Detención del trabajo de parto con contracciones REGULARES durante más de 2
horas sin producir cambios en el cuello uterino y/o descenso en la presentación.
Dosis máxima: la dosis máxima eficaz se desconoce. Casi el 90% de las pacientes
responden a 16 mU / min o menos, mientras que es raro que una paciente requiera
más de 20 a 40 mU / min. Si a los 40 minutos de alcanzada la dosis máxima no hay
actividad uterina se considera inducción fallida.
Formulación:
1 ampolla --------------- = 10 uds
1 unidad----------------- 1000 mU
1ml ----------------------- 20 gotas
Esquema dosis alta
6 mU/minuto dosis inicial y aumentos de 6 mU/min cada 40 minutos
3 uds de oxitocina en 500ml solución salina para pasar a 60ml/ por bomba de infusión
continua y aumentar 60 ml/hora cada 40 minutos. Esto por:
3000 mU ----------- 500 ml
6 mU ----------- x = 1 ml
Entonces para administrar 6 mU/min tenemos que administrar 1ml/ min y esto equivale
a pasar 60 ml/ hora por BIC .
Los aumentos se hacen cada 40 minutos 60 ml/hora. Monitoria estricta del bienestar
fetal y de la frecuencia de las contracciones. Esta infusión es para titular en función de
la actividad uterina.
Se debe vigilar estrechamente la paciente en su actividad uterina, frecuencia cardiaca
fetal evolución del trabajo de parto. Aplicación del partograma y registro en la historia
clínica de todos los hallazgos encontrados.
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9. ANALGESIA E INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
No está contraindicada, en los estudios realizados no se ha demostrado que tenga
resultados perinatales adversos.
Aplicación en el inicio de la actividad uterina.
Sistémica: opioides , sedantes
Tramadol 50 a 100 IM o IV. En 5 de dilatación
Hidroxicina 100 mg IM.
Analgesia regional :
Se ha observado prolongación en el tiempo de dilatación y expulsivo mayores tasas de
parto instrumentado. No se reporta aumento en las tasa de cesárea. No existen
pruebas de que las dosis requeridas de oxitocina aumenten. La paciente que desee la
aplicación de la anestesia debe ser informada de estos riesgos y debe ser solicitada la
participación del servicio de anestesiología para su aplicación, las precauciones de
vigilancia de la actividad uterina y bienestar fetal son las mismas que para una
inducción sin anestesia. Este procedimiento debe tener su propio consentimiento
informado.
10. FLUJOGRAMA DE MANEJO
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PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DEL PARTO
3.1. Bibliografía (final)
Gestante Tributaria
para inducción
Bishop Favorable Bishop NO favorable
Reintentar
inducción
SI:
Vigilancia y atención del parto
Éxito en la inducción
Realizar maduración cervical
Misoprostol: DI: 25- 50 mcg cada 6 horas
Revalorar Bienestar Maternofetal
Cesárea
NO:
Considerar causas de inducción
fallida
Iniciar inducción: Oxitocina: DI: 6 mU/min
Incrementar 6 mU/min cada 40 min por
BIC
Revalorar Bienestar Maternofetal
Evaluación del
Bienestar Maternofetal
EVALUACION BIENESTAR
MATERNOFETAL
OBTENCION PTC PREVIA A
MADURACION INDUCCION
VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA
MONITORIA FETAL CON
ACTIVIDAD REGULAR
VIGILAR ESTADO
HEMODINAMICO
EVALUAR PARTOGRAMA
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Elaboró MD. EDWIN GUZMAN D. Revisó DR. JUAN PABLO
ALVARADO Aprobó
Cargo RESIDENTE G/O Cargo GINECO - OBSTETRA Cargo
Firma Firma Firma
Fecha SEPTIEMBRE 2011 Fecha Fecha