Guías Médicas: actualización en el
tratamiento de la TVPDr.Sergi Bellmunt
Angiología, Cirugía Vascular y EndovascularHospital de Sant Pau
Barcelona
Enfermedad tromboembólica
Embarazo
Enfermedad “clase turista”
Sd. costo-clavicular
Trombolisis
Pirámide de la “evidencia”
“6s” de Haynes
Guías clínicas: elevada calidad de la información
Orden jerárquico
Orden temporal
Desfase temporal
Rivaroxaban
Xarelto
Desfase temporal
Rivaroxaban
Chest Guideline2012
Guías
Recomendaciones
Gradación de las pruebas
Confianza en nuestras decisiones
Escalas de evaluación de las pruebas (GRADE)
Clasificación de la “evidencia”
Clasificación de la “evidencia”
Clasificación de la “evidencia”
1
2
Clasificación de la “evidencia”
a
a
Clasificación de la “evidencia”
b
b
Clasificación de la “evidencia”
c
c
Enfermedad tromboembólica
Guía de la ACCP. 2012
Más reciente
Metodológicamente rigurosa
Amplia
Multidisciplinar
Recomendaciones que han variado
Diagnóstico
Evidencia 2C
Se SUGIERE tratar de entrada a los pacientes con riesgo alto y medio según escala de Wells y no tratar a bajo riesgo
2C
Tipo de tratamiento
Sin cáncer:Tolerancia a inyeccionesNecesidad y accesibilidad a pruebas repetidas de controlCoste del tratamiento
Con cáncer:HBPM mejor que AVKHBPM mejor que NACO
2C
NACO
El tratamiento de la ETV con dabigatrán o rivaroxaban, puede demostrar que se asocia con mejores resultados clínicos que AVK y HBPM (menos sangrados).
Estudios de seguridad post-comercialización no estaban disponibles.
Recomendación débil a favor del tratamiento con HBPM y los AVK respecto dabigatrán y rivaroxaban
Ninguna recomendación en favor de uno de los nuevos agentes sobre la otra
Trombosis distales
Adaptación de las pruebas en trombosis proximales
¿Cuándo tratar?Poca clínica y poca extensión: no tratar inicialmenteGran sintomatología y extensión: tratar
Tipo de tratamiento: igual que en proximales
2C
Tratamiento de la TVP
Tratamiento domiciliario 1B
Deambulación precoz
Duración: Secundarias: 3 mesesIdiopáticas: 3 meses mejor que menos duración y reevaluar.
Bajo o moderado riesgo de sangrado, extenderAlto riesgo de sangrado, parar el tratamiento
2C
1B
1B
Prevención SPT
Calcetines:Uso durante 2 años tras una TVP
Compresión intermitente si los calcetines no son suficientes
FlebotónicosNo recomendados
2C
2B
Trombosis extremidad superior
Trombosis extremidad superior
Se sugiere anticoagulación frente trombolisis 2C
Se valorará trombolisi en caso de:Pacientes con mayor posibilidad de beneficio*:Primer episodioMenos de 14 días de evoluciónPoco riesgo de sangradoBuena capacidad funcionalAceptable esperanza de vida
Tener acceso a CDT
Valorar muy positivamente la prevención de SPT
Valorar menos la complejidad, coste y riesgo de sangrado
2C
Trombosis extremidad superior
Si asocia a un catéter:No retirarlo si funciona correctamente y se necesita 2C
Tratamiento anticoagulante mientras se use el catéterEn los pacientes con cáncer 1C
En los pacientes sin cáncer 2C
El tratamiento mínimo ha de ser de 3 meses
2C
2C
1C
Embarazo
Embarazo
Contraindicación de NACOs en embarazo o lactancia 1Cy tampoco se sugiere Fondaparinux 2C
Se recomienda el uso de HBPM en el primer trimestre, y en el segundo y tercero, así como al final del embarazo cuando el parto sea inminente.
Las mujeres que tomen AVK de forma crónica y se quieran quedar embarazadas:
No realizar paso a HBPM antes del embarazoRealizar pruebas de embarazo frecuentes y pasar a HBPM 2C
2C
2C
1A
1C
1A
Embarazo
En embarazadas con TVP aguda:
Se recomienda HBPM 1A
Se recomienda continuar el tratamiento un mínimo de 6 semanas tras parto (mínimo de 3 meses de tratamiento) 2C
Para el parto, parar la HBPM 24 horas del parto 1B
1A
2C
1B
Prevención tras parto
Poco riesgo de recurrencia de TVP, vigilancia sin profilaxis farmacológica
Episodio único secundarioEpisodio previo no relacionado con parto o estrógenos
Riesgo moderado o alto de recurrencia de TVP, profilaxis farmacológica
Una trombosis idiopática relacionada con parto o estrógenosMúltiples TVP idiopáticas
2C
Lactancia
En mujeres que toman ACO o heparina y quieren lactar, pueden seguir con estos tratamientos
Si toman HBPM, también pueden seguir
1A
1B
Enfermedad clase turista
Enfermedad de la “clase turista”2C
<3 horas 3-8 horas >8 horas
Riesgo bajo NO NO NO
Riesgo medio NO Nada o calcetines Calcetines
Riesgo alto NO Calcetines Calcetines +-anticoagulantes
Watson HG, Baglin TP.Guidelines on travel-related venous thrombosis. Br J Haematol. 2011 Jan;152(1):31-4.
Riesgo
Ejemplos de factores de riesgo
Riesgo BAJOSin factores de riesgo de ETEV
Riesgo INTERMEDIO Hasta 6 semanas postpartoTVP previo idiopáticaTVP del viajero previa
Riesgo ALTOCirugía mayor en las próximas 6 semanasCáncer activo con QTP en las 6 semanas previas, en spera de IQ o RTP, o paliativo…
3 Horas de vuelo
8 Horas de vuelo
Trombolisis
Vedantham S, Thorpe PE, Cardella JF, Grassi CJ, Patel NH, FerralH, Hofmann LV, Janne d'Othée BM, Antonaci VP, Brountzos EN, Brown DB, Martin LG, Matsumoto AH, Meranze SG, Miller DL, Millward SF, Min RJ, Neithamer CD Jr, Rajan DK, Rholl KS, Schwartzberg MS, Swan TL, Towbin RB, Wiechmann BN, Sacks D; CIRSE and SIR Standards of Practice Committees.
Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremitydeep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal.
J Vasc Interv Radiol. 2009 Jul;20(7 Suppl):S227-39
Trombolisis
Recomendaciones 2C:Anticoagulación antes que trombolisis (CDT, T. Sistémica o Trombectomía).
Única recomendación 1B:Los pacientes que reciben trombolisis se recomienda el mismo tratamiento, intensidad y duración, que los pacientes que no reciben trombolisis
2C
1B
Trombolisis
Criterios de indicación:Primer episodio
Menos de 14 días de evolución
Poco riesgo de sangrado
Buena capacidad funcional
Aceptable esperanza de vida
Tratamiento de elección en isquemia secundaria a TVP ilio-femoral
No indicación: en trombosis fémoro-poplíteas aisladas
2C
1A
1C
Técnicas
2C
• Catéter (farmacológico o farmacomecánico): en
pacientes con TVP ilio-femoral
• Se prefiere el farmacomecánico cuando se dispone de
tecnología y experiencia
• Se sugiere cirugía abierta cuando la fibrinolisis esté
contraindicada
Filtros de vena cava y trombolisis
2C
• No usar los filtros de firma rutinaria en trombolisis
• Valorar el riesgo beneficio en pacientes con extensión
de trombo en la cava o con marcada disminución de
sur reserva pulmonar
1C
Stents
2C
• Se recomienda el uso de stent autoexpandible con
lesiones residuales
• No se recomienda su uso en sector fémoro-poplíteo
1C
Dudas y certezas
Todo decidido
• Recomendaciones 1A:
• Se recomienda el uso de HBPM en primer trimestre de embarazo
• Se recomienda trombolisis en isquemia secundaria a TVP ilio-
femoral
• No existen recomendaciones 2A
1A
2A
Todo por decidir
• Recomendaciones “B” y “C”
• Todas las restantes