Hemorragia
→ Salida de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad producida a cualquier nivel del mismo: corazón, arterias, venas y territorio capilar
JECA – Agosto 2011
HemorragiaMecanismo de Producción
Por ruptura de la pared del sistema vascular Hemorragia traumática o accidental Hemorragia quirúrgica u operatoria
Secundaria a proceso patológico Hemorragia secundaria
Por aumento de la permeabilidad o alteración de la función de la pared vascular
Hemorragia espontánea
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Hemorragia Secundaria
Por erosión, irritación, necrosis, ulceración, etc.
Neoplasia: Cáncer de pulmón, Cáncer del tubo digestivo
Neoplasia benigna Úlcera gástrica o duodenal Diverticulitis y/o colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
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Hemorragia Espontánea
Trastornos de la Coagulación Alteración de la Pared Capilar
pe. púrpuras
Superficiales pe petequia, equimosis, etc
ProfundasJECA – Agosto 2011
Hemorragia - Clasificación
Según el Vaso Velocidad de Producción Volumen de Sangre Extravasada Localización de la Sangre Extravasada
Hemorragia (2)
Según la velocidad de producción
Aguda Crónica
Anemia Ferropénica Úlcera gastro-duodenal, diverticulosis
colónica, neoplasias intestinales, tracto urinario y ginecológico
Hemorragia (3)
Según el Volumen de Sangre Extravasada
Leve 10% de la volemia No produce trastornos hemodinámicos El organismo compensa las pérdidas
Moderada 10 a 30% de la volemia Produce trastornos hemodinámicos
Grave 30 a 60% de la volemia Shock hipovolémico Mal pronóstico
Hemorragia (4)
Según la Localización
Externa Directa Indirecta (cavitaria exteriorizable)
Interna Intracavitaria Intraparenquimatosa Intersticial
HemorragiaIndirecta o Cavitaria Exteriorizable
Hemorragia Digestiva Alta Hasta el ángulo de Treitz Hematemesis Píloro hasta el Treitz: también Melena
Hemorragia Digestiva Baja Rectorragia – Melena (raro) Sangre oculta en heces (también alta)
Hemorragia Respiratoria Epistaxis y Hemoptisis
Hemorragia Genital Metrorragia
Hemorragia Urinaria (hematuria) Microhematuria o Macrohematuria
Hemorragia InternaNo Exteriorizable
Intracavitaria Hemotórax Hemopericardio Hemartrosis Intracraneal
Intraparentiquimatosa Intrahepática – Intraesplénica – Intratiroidea Intratumoral – Intraquística
Intersticial Equimosis Hematoma
• Gasto Cardíaco (volumen sistólico x frec cardíaca)• Aumenta la frecuencia – Disminuye el Volumen Sistólico
• Vasoconstricción periférica• Aumenta la post-carga (RVS)
• Hipovolemia• Bazo – Plexo subcapitar de la piel y mucosa• Hígado – Pulmón – Plexo Esplácnico
• Mantiene el gasto al cerebro y corazón• Disminuye el gasto al riñón y piel• Hemodilución
• Agua y electrolitos del compartimiento extravascular e intersticial al compartimiento intravascular
• Hematócrito• Inicialmente se mantiene invariable• Posteriormente, disminuye (máximo a las 36 a 72 hs)
Mecanismos Compensatorios Locales“Hemostasia Natural o Espontánea”
Reacción Vascular
Hemostasia Primaria
Coagulación y Fibrinólisis
• Reacción Vascular• Vasoconstricción refleja del vaso afectado
• Hemostasia Primaria• Adhesión y Agregación Plaquetaria
– Endotelio Vascular: 1000 m2– Compatible con los elementos formes y plasma
Hemostasia Natural o Espontánea
• Depende de los siguientes factores:• Calibre del vaso afectado• Estado de la pared vascular• Presión arterial• Región afectada• Dimensión y naturaleza de la herida vascular
1. PDF1. Producto de Degradación del Fibrinógeno
2. pdf1. Producto de Degradación de la Fibrina
3. Dímero D1. Cuantificación laboratorial
2. Intensidad de la destrucción de la fibrina o del fibrinógeno
Valoración Prequirúrgica de la Hemostasia
Plaquetas (número y función) Tiempo de Protrombina
Vía Extrínseca
Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTPa) Vía intrínseca
Fibrinógeno Tiempo de Trombina (por alteración del fibrinógeno)
Tiempo de Sangría – Tiempo de Coagulación
Antiagregantes Plaquetarios y Cirugía
Tromboxano A2: Potente agregante plaquetario
Los Antiagregantes Plaquetarios impiden la formación del Tromboxano A2:
Aspirina (AAS) Ticlopidina (Ticlid) Clopidogrel (Plavix)
Vida media de las plaquetas: 4 a 5 días
Técnicas de Hemostasia (1)
Hemostasia Preventiva
• Realiza el cirujano antes de la sección de los tejidos.
• Utilización de torniquetes o vendajes compresivos.
• Cirugía de los miembros, de los dedos.
Técnicas de Hemostasia (2)
Hemostasia Provisoria o Temporal
Compresión manual directa Compresión manual indirecta Vendaje hemostático Torniquete Taponamiento
Compresas y tiras de gasa Balones inflables Cera Substancias hemostáticas
Técnicas de Hemostasia (3)
Hemostasia Definitiva
Procedimientos Térmicos Electrobisturí Láser (CO2 – YAG – Argón)
Procedimientos Químicos Agentes esclerosantes Agentes vasoconstrictores
Embolización Arterial Maniobras Quirúrgicas
Ligaduras – Suturas Anastomosis – Injertos
Aplicaciones Médicas de la Corriente Eléctrica utilizada por sus Efectos Térmicos (calor)
Electrocirugía (electrobisturí): Corriente alterna Densidad de corriente alta a una superficie pequeña Frecuencia alta (> 500 KHz)
Diatermia: Corriente alterna Densidad de corriente baja en una superficie amplia del
cuerpo Frecuencia muy alta
Cauterio (galvanocauterio): También llamado “asa caliente” Utiliza la corriente contínua La más antigua
Cuerpo Humano• Excelente conductor• Líquido intra y extracelular rico en
electrolitos• Los electrolitos conducen muy bien la
electricidad
Agua Destilada• Sin electrolitos• No conduce la electricidad
Diatermia
Calentamiento profundo con propósitos terapéuticos
Calentamiento por conversión Otros por conducción y convección
Muy utilizado en kinesioterapia
→ Onda Corta: frecuencia alta (13 a 40 MHz)→ Microonda: frecuencia muy alta (915 a 2456 MHz)→ Ultrasonido
Electrocirugía La corriente alterna pasa del generador al
cuerpo, entre ambos electrodos (activo y pasivo)
Densidad de corriente alta a una superficie pequeña
Frecuencia alta (> 500 MHz)
→ La Corriente Alterna a baja frecuencia (50 a 60 Hz) puede producir arritmias e incluso FV
→ En cirugía se utiliza la Corriente Alterna de alta frecuencia (350 KHz a 3,3 MHz)
Electrocirugía
Electrodo Activo Superficie de contacto MUY pequeña Alta resistencia (impedancia) Genera mucho calor Densidad de corriente ALTA Crea el efecto electroquirúrgico
Electrodo Pasivo Superficie de contacto GRANDE Baja resistencia Genera mínimo calor Densidad de corriente BAJA
Fotocoagulación con Láser
Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(también es utilizada por sus efectos térmicos: calor)
Láser de CO2
CO2 y N (1 a 3) Invisible Necesita de un Láser Helio – Neón (rojo) como
haz de guía Penetración baja (hasta 0,1 mm) Coagula vasos de 0,4 mm de Ø
Láser de ND – YAG Cristal de itrio – aluminio – granate Activado por iones de Neodimio También es invisible Penetración hasta 5 mm Coagula vasos hasta de 4 – 5 mm de Ø
Láser de Argón Intermedio entre los dos anteriores Penetración: hasta 1 mm
Hemostasia Definitiva (2) Procedimientos Químicos
Agentes Esclerosantes Alcohol absoluto Polidocanol al 1% Soluciones Salinas Hipertónicas
Agentes Vasoconstrictores Adrenalina Vasopresina
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Hemostasia Definitiva (3) Embolización Arterial
Coils (“resortes”) Acero inoxidable con fibras sintéticas adheridas Promueven la trombosis de los vasos Diámetro – del acero inox. – 0,25” y 0,052” Diámetro del Embolo – 3 a 10 mm
Balones Largables Aneurismas de las arterias cerebrales Microcatéteres
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Hemostasia Definitiva
Procedimientos Térmicos Electrobisturí Láser (CO2 – YAG – Argón)
Procedimientos Químicos Agentes esclerosantes Agentes vasoconstrictores
Embolización Arterial Maniobras Quirúrgicas
Ligaduras – Suturas Anastomosis – Injertos