HEMORRAGIA POSPARTO (HOP) Y RETENCIÓN PLACENTARIA (RP)
Módulo: Parto Puerperio y Periodo PerinatoBello Munguía Andrés 1107Prof. M.C. Eduardo Tamayo Cruz
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FES ZARAGOZA
«Princesa 13 pedernal serpiente emplumada», Códice Nuttal, Universidad de Oxford, Inglaterra
Definición (Cualitativa):•Es la complicación más frecuente de
distintas anomalías presentadas durante el desarrollo intrauterino y el parto, ya que estas tienen que ver con alteración de la anatomía del útero o sus tejidos musculares y vasculares.
Definición (Cuantitativa):•Hemorragia posparto se refiere a la
perdida de más de 500 ml. de sangre posterior a un parto vaginal o 1000 ml. Si se trata de una cesárea así como también la baja de hematocrito de un 10%. Se considera temprana si es dentro de las 24 horas posteriores al parto y tardía sí esta de después de las 24 horas.
IMSS, Guía de Práctica Clínica para la Hemorragia Obstétrica Posparto. 2009, México p. 9
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSPARTO
Definición:
1000 mL en caso de cesárea
500 mL en caso de parto vaginal
Sangrado que cause síntomas de hipovolemia
Baja del hematocrito
mayor al 10%
IMSS, Guía de Práctica Clínica para la Hemorragia Obstétrica Posparto. 2009, México p. 9
Clasificación
CLASIFICACIÓN
Temprana: Después del parto y antes de las 24 horas posterior
Tardía: Posterior a 24 horas después del trabajo de parto y antes de 7 días (se habla incuso de 12 días) 1
1. Cunningham E, Leveno K. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill, México, 2011, p. 757-65
Factores de Riesgo•Edad materna mayor a 35 años•Multiparidad•Cicatrices uterinas previas•Trabajo de parto prolongado •Corioamnioitis•Mala administración de oxitocina durante
el trabajo de parto
EpidemiologíaSegún la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada año por complicaciones asociadas al embarazo y parto
En México
EtiologíaSe han clasificado los orígenes de la hemorragia obstétrica posparto en una mnemotecnia para su fácil aplicación clínica.Se han establecido las cuatro T de la HOP:•Tono: El tono muscular del útero•Trombina: Problemas de coagulación y
PQ•Trauma: Desgarros en el canal y el útero •Tejidos: Daños al endometrio y RPHernández G, Garciano L, Buensuesso J. Hemorragia obstétrica posparto: reanimación guiada por
metas . Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191
70%
17%
12%
1%
Origen de la Hemorragia obstetrica posparto en México
Tono Trauma Tejidos Trombina
Hernández G, Garciano L, Buensuesso J. Hemorragia obstétrica posparto: reanimación guiada por metas . Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191
Primera T•La atonía uterina se refiere a la pérdida
del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto. Lo cual provoca un sangrado por el lento cierre de los vasos sanguíneos del útero
Primera T•Se trata de
un sangrado leve pero duradero, y es la principal causa de HOP temprana
Tratamiento•El tratamiento es la atención directa por
oxitocina Incrementándose de 300-500 UI/ min hasta el cierre de las arterias . Respuesta al daño hemodinamico por la pérdida de sangre
Segunda TEn la segunda T tenemos diversos trastornos biomoleculares que están relacionados con la preeclampsia y eclampsia. Tales como:
•Plaquetopenia•Purpura trombocitopenia ideopática•Coagulacion intravascular diseminada.
Segunda T•PÚRPURA TROMBOCITOPENIA
IDEOPATICA
Segunda T•COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
Segunda TEn estos casos las hemorragias suelen ser en el puerperio temprano y muy abundantes, son fácilmente distinguidas del loquio por coloración y cantidad
Tercera T•La rotura uterina o las lesiones del canal
de parto son las principales dentro de esta categoria, muchas de estas son causadas por las malas practicas médicas o por cicatrices anteriores a la gesta
Tercera T•La ruptura uterina, es la complicación,
más grave de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea. Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una lapatotomía.
Cuarta T•La cuarta T hace referencia a la retención
de tejidos placentarios después del trabajo de parto, y eso provoca el cierra parcial o nulo de las venas enndometriales lo cual produce en un tiempo un poco más tardío un cuadro hemorragico
RETENCION PLACENTARIA
Alumbramiento patológicoEl tercer periodo del parto o mejor conocido como alumbramiento comprende desde el término de la expulsión del producto hasta la salida de la placenta.Los problemas más comunes del 3er. Periodo del parto son los siguientes:
• Retención placentaria• Hemorragia puerperal• Útero invertido
Retención placentaria• Definición:• «Se le considera retención placentaria a la falta de
expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento o bien la expulsión parcial de la misma (dejando atrás restos placentarios)»
• Es la causa de HOP tardía más frecuente
Pernoll. I.M Diagnostico y tratamiento gineco-obstetrico. El Manual Moderno 2000 p. 234
Se clasifica en: •Retención total:Esta se da cuando después del tiempo esperado no se da la expulsión de ninguna parte de la placenta•Retención parcial:Esta se da cuando ocurre la retención de uno o más cotiledones o restos de membranas en el endometrio
Epidemiología• Se cree que ocurre de 4 a 5 partos normales en
cada 100,000• Aumenta su frecuencia en pacientes con
antecedentes de incorrecta implantación placentaria
Pernoll. I.M Diagnostico y tratamiento gineco-obstetrico. El Manual Moderno 2000 p. 234
FACTORES DE RIESGO▫Antecedente de cesárea (cirugías
uterinas)▫Legrado uterino▫Fibromatosis uterina ▫Adherencia anormal de la placenta▫Lóbulo placentario aberrante▫Parto prematuro▫Mala conducción del parto, mal
manejo del alumbramiento.
Etiología•CONTRACCIONES ANORMALES•No se producen contracciones uterinas
normales que originan el despegamiento placentario anormal. Esta atonía uterina es frecuente en partos prolongados o con gran distensión uterina (parto gemelar, hidramnios).
Etiología •ALTERACIONES UTERINAS•Existencia de alteraciones uterinas
(miomas, malformaciones) o anomalías de la placenta
Etiología• INSERCION PLACENTARIA• Placenta insertada en un lugar poco habitual
(cuerno uterino) o que se trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta acreta
• Dentro de los cambios que se dan por la implantación placentaria son:
Inserción invasiva de placentaPlacenta acreta: Fallo en la decidua. Las vellosidades se insertan directamente sobre el miométrio.Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del miométrio.Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos.
Cuadro clínico•La placenta no se desprende. El útero
está blando, elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpación el útero presenta irregularidades e induraciones
Tratamiento•1. Se rectifica la postura del útero, se
endereza y se aplica un masaje suave para que se contraiga.
•2. Se administra oxitocina (vía intravenosa). Si se había administrado durante el periodo expulsivo se incrementará la dosis hasta 100-500 mU/minuto
Tratamiento• 3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra
de Credé: consiste en ejercer una buena presión sobre el útero, abarcándole con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los demás en la posterior. Repetir 3-4 veces.
• 4. Si no se logra el desprendimiento realizar la extracción manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrón) en el útero y se despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el útero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordón para extraer la placenta y la mano interna comprueba que el útero ha quedado vacío.
Extracción manual de la placenta
Bibliografía• IMSS, Guía de Práctica Clínica para la
Hemorragia Obstétrica Posparto. 2009, México p. 9
• Hernández G, Garciano L, Buensuesso J. Hemorragia obstétrica posparto: reanimación guiada por metas . Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191
• Cunningham E, Leveno K. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill, México, 2011, p. 757-65
• Pernoll. I.M Diagnostico y tratamiento gineco-obstetrico. El Manual Moderno 2000 p. 234