HEMOSTASIA IIHEMOSTASIA II
fibrinfibrinóógeno (protegeno (proteíína soluble)na soluble)
trombinatrombina
fibrina (polfibrina (políímero insoluble)mero insoluble)
taptapóón plaquetario tapn plaquetario tapóón hemostn hemostááticotico
fibrinolisisfibrinolisiscicatrizacicicatrizacióónn
cascada de lacascada de lacoagulacicoagulacióónn
REACCION BASICA DE LA COAGULACIONREACCION BASICA DE LA COAGULACION
COAGULACIONCOAGULACION
Resultado final de una serie de reacciones Resultado final de una serie de reacciones entre varias proteentre varias proteíínas plasmnas plasmááticas llamadas ticas llamadas factores de la coagulacifactores de la coagulacióón (I al XIII) n (I al XIII)
HipHipóótesis de la cascada: la mayortesis de la cascada: la mayoríía de estos a de estos factores circula en forma inactiva factores circula en forma inactiva ((proenzimasproenzimas) y se convierten a su forma activa ) y se convierten a su forma activa (enzimas) durante el proceso. (enzimas) durante el proceso.
LOS FACTORES DE LA COAGULACILOS FACTORES DE LA COAGULACIÓÓN PUEDEN N PUEDEN AGRUPARSE SEGAGRUPARSE SEGÚÚN SUS CARACTERN SUS CARACTERÍÍSTICAS EN:STICAS EN:
Grupo del fibrinGrupo del fibrinóógeno (I)geno (I)II--VV--VIIIVIII--XIIIXIII
desaparecen durante el proceso (no existen en suero)desaparecen durante el proceso (no existen en suero)interactinteractúúan con trombinaan con trombina
Grupo de la protrombina (II)Grupo de la protrombina (II)IIII--VIIVII--IXIX--XX
requieren de una requieren de una carboxilacicarboxilacióónn vitamina K dependiente para vitamina K dependiente para unirse al FP3 (unirse al FP3 (warfarinawarfarina y y dicumardicumaríínicosnicos son anticoagulantes son anticoagulantes por ser antagonistas de la por ser antagonistas de la vitvit K)K)no interactno interactúúan con trombinaan con trombinano desaparecen durante el proceso de la coagulacino desaparecen durante el proceso de la coagulacióónn
Grupo de contactoGrupo de contactoXIXI--XIIXII
son establesson establesno desaparecen durante el procesono desaparecen durante el proceso
VIAS DE ACTIVACION DEL FACTOR X
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
FACTOR X FACTOR FACTOR X FACTOR XaXa
PT PT KPTTKPTT
ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA EXTRINSECA (VE)VIA EXTRINSECA (VE)
Se produce por el Se produce por el FVIIaFVIIa en complejo con el Factor en complejo con el Factor tisular (FT tisular (FT óó FIII) y CaFIII) y Ca2+2+
El FT es una proteEl FT es una proteíína de membrana presente en las na de membrana presente en las ccéélulas lulas endotelialesendoteliales que se expresa cuando ocurre que se expresa cuando ocurre lesilesióón vascular y actn vascular y actúúa como receptor del FVIIa como receptor del FVII
FTFT--VIIaVIIa--CaCa2+2+ activa al X (VE) y al IX (VE alternativa)activa al X (VE) y al IX (VE alternativa)
VIIaFT
Ca2+
IX IXa
XaXVEVE
VE VE alternatalternat..
PK (precalicrína)HMWK (kininógeno de alto peso molecular)XII
XIIaXI
XIa
IX
IXa
X
VIIIaFP3 XaCa++
Fase decontacto
ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA INTRINSECAINTRINSECA
PROTROMBINA
FACTOR FACTOR XaXa
FORMACIONFORMACION DE TROMBINA A PARTIR DEL DE TROMBINA A PARTIR DEL FXaFXa
REQUIERE DEL COMPLEJO DE LA PROTROMBINASA:REQUIERE DEL COMPLEJO DE LA PROTROMBINASA:
•FP3•Protrombina•Xa•Va•Ca 2+
FORMACIFORMACIÓÓN DE FIBRINA A PARTIR DE N DE FIBRINA A PARTIR DE TROMBINATROMBINA
FASESI) ProteólisisII) PolimerizaciónIII) estabilización
Fase I : FIBRINÓGENO - (fibrinopéptidos A + B)
α ß δ
trombinaA B
MONÓMERO DE FIBRINA
Fase II : agregación espontánea
FIBRINA S
FIBRINA I
Fase III : F XIII F XIIIaTrombina
TAPÓN HEMOSTÁTICO
CASCADA DE LA COAGULACION CASCADA DE LA COAGULACION
VIAVIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA INTRINSECA VIA EXTRINSECA Superficie Activante LesiSuperficie Activante Lesióón vascularn vascular
XII XIIa XII XIIa Factor Tisular Factor Tisular (FT)(FT)XI XI XIa XIa VIIVII
Ca++
IX IXa VIIa/FTIX IXa VIIa/FT
II II TT XIII XIIIaXIII XIIIa
FP3/VIIIa/Ca2+
X X XaXa XX
FibrinFibrinóógeno Fibrina Sgeno Fibrina S Fibrina IFibrina I
FP3/Va/Ca2+
Objeciones al modelo clObjeciones al modelo cláásico que cuestionan la existencia de sico que cuestionan la existencia de dos vdos víías en la Coagulacias en la Coagulacióón in vivo: n in vivo:
MODELO REVISADO DE LA COAGULACIMODELO REVISADO DE LA COAGULACIÓÓNN
Pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, PK Pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, PK óóHMWK presentan PTT alargado sin evidencia de HMWK presentan PTT alargado sin evidencia de sangradosangrado
FT inicia la coagulaciFT inicia la coagulacióónn
FTFT--VIIaVIIa no solo activa al X sino tambino solo activa al X sino tambiéén al IXn al IX
Deficiencia del XI no estDeficiencia del XI no estáá asociada a hemorragiaasociada a hemorragia
La evidencia actual sugiere que la VE resulta crLa evidencia actual sugiere que la VE resulta críítica para la tica para la iniciaciiniciacióón de la formacin de la formacióón de fibrina mientras que la VI n de fibrina mientras que la VI
juega un papel importante en el mantenimiento de la juega un papel importante en el mantenimiento de la formaciformacióón de fibrinan de fibrina
FACTORES ACTIVADOS POR FACTORES ACTIVADOS POR TROMBINATROMBINA
II
VV VIIIVIII
XIIIXIII
XIXI
TT
AMPLIFICACIONAMPLIFICACION AMPLIFICACIONAMPLIFICACION
AMPLIFICACIONAMPLIFICACION
Secuencia de reacciones que conducen a la Secuencia de reacciones que conducen a la formaciformacióón del con del coáágulo in vivo:gulo in vivo:
Se inicia el proceso por la VESe inicia el proceso por la VE
El El FXaFXa y el FTy el FT--VIIaVIIa son inhibidos por el inhibidor de son inhibidos por el inhibidor de la vla víía del FT (TFPI) a del FT (TFPI)
La trombina formada cataliza la activaciLa trombina formada cataliza la activacióón del FXI n del FXI convirtiendo asconvirtiendo asíí a la Va la Víía Intra Intríínseca en la ruta para la nseca en la ruta para la amplificaciamplificacióón y el desarrollo continuado del con y el desarrollo continuado del coáágulo de gulo de fibrinafibrina
VIIaFT
Xa
IX IXa
XaX
INHIBICIÓN DE LA VE POR EL TFPI
TFPI
CASCADA DE LA COAGULACION CASCADA DE LA COAGULACION
LesiLesióón vascularn vascular
Factor Tisular Factor Tisular (FT)(FT)XI XI XIaXIa VIIVII
Ca2+
IX IX IXaIXa VIIa/FTVIIa/FT
FP3/Va /Ca2+
PT PT TT XIII XIIIaXIII XIIIa
FP3/VIIIa/Ca2+
X X XaXa XX
FibrinFibrinóógeno Fibrina Sgeno Fibrina S Fibrina IFibrina I
-- TFPITFPI
MODELO REVISADO MODELO REVISADO DE LA COAGULACIONDE LA COAGULACION
Integra Integra todostodos los los factoresfactores de la de la coagulacicoagulacióónn en en unaunaúúnicanica vvííaa
La La coagulacicoagulacióónn in vivo se in vivo se iniciainicia en el en el complejocomplejo FT/FT/VIIaVIIa
Los Los factoresfactores de la de la fasefase de de contactocontacto no son no son necesariosnecesarios
El El procesoproceso no no terminatermina con la con la generacigeneracióónn inicialinicial de de XaXa y y trombinatrombina
TRASTORNOS HEMOFILICOS POR DEFICIT TRASTORNOS HEMOFILICOS POR DEFICIT DE DISTINTOS FACTORESDE DISTINTOS FACTORES
HEMOFILIA A dHEMOFILIA A dééficit de VIIIficit de VIII
HEMOFILIA B dHEMOFILIA B dééficit de IXficit de IX
HEMOFILIA C dHEMOFILIA C dééficit de XIficit de XI
PARAHEMOFILIA CONGENITA dPARAHEMOFILIA CONGENITA dééficit de Vficit de V
FIBRINOLISISFIBRINOLISIS
ProcesoProceso de de disolucidisolucióónn del del cocoáágulogulo de de fibrinafibrina mediantemediante la la enzimaenzima proteolproteolííticaticaplasminaplasmina
MecanismoMecanismo de de defensadefensa contra la contra la oclusioclusióónndel del vasovaso ((remueveremueve el el excesoexceso de de depdepóósitossitos de de fibrinafibrina))
Plasminógeno
Formación de PLASMINA
Plasmina
Activadores intrínsecosY extrínsecos
Malla de Fibrina
INHIBIDORES:Ej: α2- antiplasmina
Inactivación de Fibrina yFV y FVIII
FLUJOFLUJOSANGUINEOSANGUINEO
REMOCIONREMOCIONHEPATICA HEPATICA
FIBRINOLISISFIBRINOLISISINHIBIDORES INHIBIDORES NATURALESNATURALES
PLASMATICOSPLASMATICOS
ARRASTRE YARRASTRE YDILUCION DEDILUCION DE
FACTORES DEL FACTORES DEL SITIO DE LA SITIO DE LA
LESIONLESION
DE FACTORESDE FACTORESACTIVADOS Y DE ACTIVADOS Y DE ACTIVADORES DEL ACTIVADORES DEL
PLASMINOGENOPLASMINOGENO
DISOLUCIONDISOLUCIONY REMOCION DEY REMOCION DE
EXCESO DEEXCESO DEFIBRINAFIBRINA
DE FACTORESDE FACTORESACTIVADOS Y ACTIVADOS Y DE ENZIMAS DE ENZIMAS
FIBRINOLITICASFIBRINOLITICAS
Control de la hemostasiaControl de la hemostasia
INHIBIDORES NATURALES INHIBIDORES NATURALES PLASMATICOS PLASMATICOS
INHIBIDORINHIBIDOR ACCIONACCIONAntitrombinaAntitrombina IIIIII InhibidorInhibidor de de serinoproteasasserinoproteasas
((IIaIIa, , XIIaXIIa, , XIaXIa, , XaXa, , IXaIXa))
Cofactor de la Cofactor de la heparinaheparinaProteProteíínana CC InactivaInactiva VaVa y y VIIIaVIIIaProteProteíínana SS Cofactor de PCCofactor de PC
TFPITFPI InhibidorInhibidor de la VEde la VEαα22--antiplasminaantiplasmina InhibeInhibe plasminaplasminaαα22--antitripsinaantitripsina InhibeInhibe IXaIXa, , plasminaplasmina
ANTITROMBINAANTITROMBINA IIIIII
Inhibe a la Inhibe a la TrombTrombinaina porpor mediomedio de de unauna uniunióónn irreversible irreversible
La ATIII realiza un papel de vigilancia al inhibir a otras La ATIII realiza un papel de vigilancia al inhibir a otras proteasas (proteasas (XaXa, , IXaIXa, , XIaXIa) circulantes que escapen del co) circulantes que escapen del coáágulogulo
La velocidad de la uniLa velocidad de la unióón es acelerada por el anticoagulante n es acelerada por el anticoagulante HEPARINA HEPARINA
Vitamina K dependienteVitamina K dependienteSe activa por acciSe activa por accióón de Trombina (T) unida a la n de Trombina (T) unida a la TrombomodulinaTrombomodulina (TM) de la c(TM) de la céélula endotelial. La lula endotelial. La TM hace perder a la T su actividad TM hace perder a la T su actividad procoagulanteprocoagulante y la transforma en anticoagulante y la transforma en anticoagulante La ProteLa Proteíína C activada degrada a los na C activada degrada a los FVaFVa y y VIIIaVIIIaSu dSu dééficit se asocia a tendencia ficit se asocia a tendencia trombtrombóóticatica
PROTEÍNA C activada
TTM
TFIBRINÓGENO
FIBRINA
plaquetas
+
TMT
PC PCa
PROTEÍNA C activada
CCéélulalula endotelialendotelial
Va VIIIa
FACTORES QUE PREVIENEN LA COAGULACIFACTORES QUE PREVIENEN LA COAGULACIÓÓN N INNECESARIAINNECESARIA
SUSTANCIAS USADAS PARA PREVENIR LA SUSTANCIAS USADAS PARA PREVENIR LA COAGULACICOAGULACIÓÓN EXCESIVAN EXCESIVA
CaracterCaracteríísticas estructurales del endotelio vascular (ssticas estructurales del endotelio vascular (sííntesis de ntesis de PGIPGI22, , etcetc))
La agregaciLa agregacióón plaquetaria se previene por:n plaquetaria se previene por:
Falta de rugosidad del endotelioFalta de rugosidad del endotelioHeparinaHeparinaVitamina EVitamina E
AspirinaAspirina
HeparinaHeparina
WarfarinaWarfarina (en casos de fibrilaci(en casos de fibrilacióón auricular)n auricular)
Flavonoides presentes en el tFlavonoides presentes en el téé y vino tinto son anticoagulantes y vino tinto son anticoagulantes naturalesnaturales
PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS EN VASCULARES Y PLAQUETARIOS EN
HEMOSTASIAHEMOSTASIA
Prueba del torniquete Prueba del torniquete óó del lazo mide fragilidad del lazo mide fragilidad capilar. Si no aparecen petequias: integridad capilar. Si no aparecen petequias: integridad vascular normalvascular normal
Tiempo de hemorragia (Tiempo de hemorragia (óó tiempo de sangrtiempo de sangríía)a)VN: 2VN: 2--6 min.6 min.
Recuento de plaquetasRecuento de plaquetasVN: 200.000 VN: 200.000 –– 400.000/mm400.000/mm33
La mayorLa mayoríía de las pruebas depende de la aparicia de las pruebas depende de la aparicióón den defibrina en el tubo de ensayofibrina en el tubo de ensayo
EvalEvalúúan Van Víía Intra Intríínseca:nseca:Tiempo de coagulaciTiempo de coagulacióón VN: 5 n VN: 5 –– 15 min.15 min.Tiempo de recalcificaciTiempo de recalcificacióón VN: 2 n VN: 2 –– 6 min.6 min.Tiempo parcial de Tiempo parcial de tromboplastinatromboplastina (PTT) VN: 6 (PTT) VN: 6 ––90 seg.90 seg.Tiempo parcial de Tiempo parcial de tromboplastinatromboplastina activada (KPTT) VN: 25 activada (KPTT) VN: 25 –– 40 seg.40 seg.
EvalEvalúúa Va Víía Extra Extríínseca:nseca:Tiempo de protrombina (PT Tiempo de protrombina (PT óó QuickQuick) VN: 13 ) VN: 13 segseg
EvalEvalúúa la etapa final de la coagulacia la etapa final de la coagulacióón:n:Tiempo de trombina VN: 6 Tiempo de trombina VN: 6 segseg
PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS DE LA COAGULACIDE LA COAGULACIÓÓNN
Material biolMaterial biolóógico empleado para el sellado de tejidos, gico empleado para el sellado de tejidos, la hemostasia y la cicatrizacila hemostasia y la cicatrizacióón de heridasn de heridas
El mecanismo de formaciEl mecanismo de formacióón del adhesivo de fibrina n del adhesivo de fibrina mimetiza la mimetiza la úúltima etapa de la coagulaciltima etapa de la coagulacióónn
Su tiempo de formaciSu tiempo de formacióón es inferior a 5 n es inferior a 5 segseg cuando se cuando se emplean concentraciones elevadas de trombinaemplean concentraciones elevadas de trombina
USO CLUSO CLÍÍNICO DE LA FIBRINA ADHESIVA NICO DE LA FIBRINA ADHESIVA ÓÓADHESIVO DE FIBRINAADHESIVO DE FIBRINA