http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1103.htm
Infecciones pleuropulmonares y bronquialesen pacientes de la comunidad
3
-Bronquitis aguda-Bronquitis crónica-Bronquiolitis-Neumonía aguda-Neumonía crónica-Neumonía con derrame y/o empiema pleurales-Absceso de pulmón
No neumónicos
Infecciones que comprometen
el tracto respiratorio inferior
a pacientes de la comunidad
ETIOLOGIA BACTERIANA DE LA BRONQUITIS AGUDA
Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae VIRUS
Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos convulsa
Prevención
Epidemiología
Diagnóstico
http://www.bact.wisc.edu/Bact330/lecturebpertussis
CULTIVO EN CENTRO DE REFERENCIA
Hisopado o aspirado nasofaríngeo
(hisopo de alginato de calcio)
Agar Bordet-Gengou
Intensidad de la tos
Fase catarralFase convulsiva Convalescencia
% de aislamientos bacterianos en hisopadosnasofaríngeos
% de respuesta de los anticuerpos
Días luego del inicio de los síntomas
SEROLOGÍA
ELISA
Detecta anticuerpos contra la toxina (PT) de B. pertussis
Bronquitis crónica
Evolución de al menos tres meses
La infección bacterianano es agente causal,
pero puede ser importantepara perpetuarla
S. pneumoniaeH. influenzaeMoraxella catarrhalis
Bronquiolitis
Etiología viralMycoplasma pneumoniae
CLASIFICACION DE NEUMONIAAGUDA:
EXTRAHOSPITALARIA TIPICA
- ESPONTANEA ( S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, Bacilos gram negativos)
- POSTINFLUENZA (S.pneumoniae, S.aureus) ATIPICA
- SIN EOSINOFILIA (Influenza, parainfluenza, adenovirus, M. pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti, Legionella spp., Leptospira spp.)
- CON EOSINOFILIA (A.lumbricoides, uncinariasis)INTRAHOSPITALARIA P. aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae
y otros bacilos gram negativos, S.aureus
CRONICA: M.tuberculosis, otras micobacterias, Nocardia spp.; H.capsulatum, P.brasiliensis, C. immitis, B.dermatitidis
ASPIRATIVA: Anaerobios, S.aureus, bacilos gram negativos, Streptococcus viridans.
GRUPO I (ambulatorios)
GRUPO II (hospitalizados)
GRUPO III
(tuberculosis)
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, M. tuberculosis,
Micobacterias no tuberculosas, Neumocistis carinii, Hongos levaduriformes, y virus.
ETIOLOGIA DE LA NEUMONÍA AGUDA EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
MICROORGANISMOS NEUMOPATOGENOS
OCASIONALES
Streptococccus pyogenesStreptococcus spp. beta hemoliticos
Actinomicetos aerobiosCorynebacterium pseudodiphtheriticum
Cryptococcus neoformansPasteurella spp.
Actinobacillus spp.Bacilus anthracis
Francicella tularensis
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Magnitud
del problema• Sexta causa de muerte en los EE.UU.• Tasa de ataque 12 casos por cada 1000
personas por año.• 20% requiere hospitalización.• 10-20% requiere ingreso a una unidad
de cuidados intensivos.• Mortalidad global: 8-13%
(hospitalizados).• 1-5% para pacientes ambulatorios.
La incidencia de infecciones del tracto respiratorioinferior adquiridas en la comunidad aumenta a medida
que avanza la edad de los pacientes
0 20 40 60 80 100 120 140
70–79
60–69
50–59
40–49
30–39
20–29
16–19
Casos en una población de 1000 / año
MacFarlane y colaboradores. Lancet 1993;341:511 – 14
Edad (años)
NAC: RELACION ENTRE AGENTE ETIOLOGICO Y FACTOR PREDISPONENTE
CONDICION MICROORGANISMO
ALCOHOLISMOEPOC / TABAQUISMO
GERIATRICOS
HIGIENE DENTAL POBRE
ASPIRACION IMPORTANTE
S.pneumoniae, anaerobios, bacilos gram (-)S.pneumoniae, H.influenzae, Mcatarrhalis, Legionella
S.pneumoniae, bacilos grm (-), H.influenzae,anaerobios, C.pneumoniae, S.aureus.
Anaerobios
Anaerobios
EXPOSICION A MURCIELAGOS O AZONAS CONTAMINADAS CON MF.EXPOSICION A AVESTAREAS RURALESVIAJES A AREAS ENDEMICASEXPOSICION A CONEJOSEXPOSICION A GATOSEXPOSICION A AEROSOLES EN ELLABORATORIO
H.capsulatum
C.psitacciC.burnettiH.capsulatum, P.brasiliensis, C.immitisF.tularensisY.pestisY.pestis, Micobacterias, Brucellas, H.capsulatum,B.anthracis, C.immitis.
EPIDEMIA DE INFLUENZA
EPIDEMIA DE LEGIONELLOSISHIV
FIBROSIS QUISTICA /BRONQUIECTASIA
Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes,H.influenzaeLegionella sppP.carinii, S.pneumoniae, M.tuberculosiss,H.influenzae.P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia
ASPECTOS A CONSIDERAR EN
NAC
Prevención
Epidemiología
Diagnóstico
Vacuna contra H. influenzae tipo b y
vacuna polisacarídica
y hepatavalente para S.
pneumoniaeVigilancia epidemiológica en cada región/hospital
Complicaciones
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN ARGENTINAVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN ARGENTINAHospital de Clínicas, año 2000.
Total de pacientes estudiados: 343
Toma de muestra:
hemocultivo (10%) y esputo
Streptococcus pneumoniae, (24%)
Mycoplasma pneumoniae, (13%)
Haemophilus influenzae, (12%)
Chlamydophila pneumoniae, (8%)S. aureus, M. tuberculosis, Legionella
pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, virales
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ADEMÁS CONTRIBUYE A:
Optima selección de antibióticos contra microorganismos determinados:
S. pneumoniae Penicilino-resistentes.M.tuberculosis Multirresistencia y frecuenciaS.aureus y/o Bacilos gram negativos multirresistentes.Legionella spp.
Restringir el uso de antibióticos de amplio espectro
Identificación de microorganismos de importancia epidemiológica (S.pneumoniae resistente a
penicilina, M.tuberculosis, Hantavirus, Legionella spp).
PACIENTE ENTRA A LA GUARDIA DE CONSULTORIO EXTERNO CON FIEBRE, ESCALOFRÍOS,
DOLOR EN EL TÓRAX Y TOS CON EXPECTORACIÓN,
A CONSIDERAR:
POSEE FACTORES DE RIESGO??
DEBE SER INTERNADO??
EN LA ANAMNESIS Y EN LA PRESENTACION CLINICA REVELA
CARACTERÍSTICAS DE POSIBLE TUBERCULOSIS???
Factores de riesgo a considerar en pacientes con NAC
• Edad > de 65 años.• Alcoholismo.
• Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas,
diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal crónica, infección viral reciente,
inmunosupresión y cáncer.• Hospitalización previa dentro del año en curso.
• Sospecha de aspiración.• Derrame pleural significativo.
• Diseminación hematógena de la neumonía.• Fracaso del tratamiento antibiótico empírico
inicial.
LUEGO DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Y DE LA ANAMNESIS SE CONSIDERA
SI ES:
UN PACIENTE CON NAC
UN PACIENTE QUE DEBE SER INTERNADO POR PRESENTAR FACTORES DE RIESGO
POSIBLE PACIENTE CON TUBERCULOSIS
GRUPO I (ambulatorios)
GRUPO II (hospitalizados)
GRUPO III (tuberculosis)
EL PACIENTE JUAN JOSÉ TIENE 25
AÑOS, ES NO
FUMADOR
Y NO TIENE NINGUNA
OTRA PATOLOGÍA,
QUE CONDUCTA MICROBIÓLOGICA SE DEBE TOMAR?
Grupo I: NAC que no requiere hospitalizaciónPOR QUÉ???
-El rendimiento diagnóstico microbiológico está en torno al 50%.
-Falta de especificidad del cultivo de esputo- 40% no logra expectorar- Administración previa de antibióticos (25%)- Microorganismos difíciles de cultivar- Agentes infecciosos no identificados
Limitaciones de los estudios etiológicos
• El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente.
• Mortalidad en torno al 1%.
• Tratamiento antibiótico empírico según datos de la vigilancia epidemiológica
local.
DATOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
NAC: Diagnóstico clínico
• Neumonía típica (Prototipo S. pneumoniae).
• Inicio abrupto. Puede estar precedido de sintomas respiratorios superiores.
• Fiebre alta.• Tos productiva.• Dolor pleuritico.• Mayor gravedad
clínica.• Compromiso pulmonar
localizado.
• Neumonía atípica (prototipo M. pneumoniae).
• Comienzo insidioso.Prodromo prolongado.
• Fiebre baja.• Tos no productiva.• Mejor estado general.• Manifestacioes
extrapulmonares.• Compromiso
pulmonar difuso.
Patrones radiológicos
• Condensación: S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, S. aureus,
• Patrón intersticial: Virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, M. tuberculosis.
• Cavitación: Anaerobios, M. tuberculosis, S. aureus, BGN.
Neumonía típica, es una infección pulmonar en la que los alvéolos del área afectada se llenan de un exudado que bloquea la transferencia de oxigeno. La Radiografía de tórax muestra una sombra blanquecina claramente delimitada. (S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila, S. aureus)
Respeta la cisura
Neumonía atípica, el infiltrado es predominantemente intersticial sin afectación de los espacios alveolares, radiológicamente se ve como finas líneas blanquecinas de aspecto reticular (panal de abeja). (Virus, M. pneumoniae, C. psitacci, C. pneumoniae, M. tuberculosis).
GRUPO I: NO SE REALIZAN
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
EL TRATAMIENTO SE BASA EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
entonces…..
EL PACIENTE ERNESTO PRESENTA VÓMITOS Y NO PUEDE INGERIR
LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL
SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA SALA DE CLÍNICA MÉDICA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Ambulatorios Nada (Grupo I)
Internación (Grupo II)
Clín. Médica Esputo y Hemocultivo
Procesamiento de la muestra de esputo
Microscopía•Tinción de Gram
•Criterio de aceptación•Tinción de Ziehl-Nielsen
esputoesputo
Antibiograma
Cultivo del esputo semicuantitativo. Se considera positivo cuando
es superior a 106 UFC/ml
Ej: Aislamiento de H. influenzae
Aislamiento en placa
Agar sangre, agar chocolate, y agar CLDE o Levine
Pruebas bioquímicas
103
105
106
EL PACIENTE RICARDO TIENE 73 AÑOS, ES FUMADOR CRÓNICO
Y PRESENTA MUY MAL ESTADO GENERAL.
SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Ambulatorios Nada (Grupo I)
Internación (Grupo II)
Clín. Médica Esputo y Hemocultivo
UTI Hemocultivo Serología Detección de Antígenos virales BAL, CE, Biopsia de pulmón
DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGICO del
Grupo II-UTI• Aspirado endotraqueal• Aspirado transtraqueal• Líquido de derrames pleurales• Lavado broncoalveolar y cepillado
bronquial• Biopsia pulmonar• Serología
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO SEROLOGICO
MICROORGANISMO METODO
M.pneumoniae
C.pneumoniae
C.psitacci
Legionella
C.burnetti
ELISA, FC, IFI
MIF
MIF
IFI
FCH.capsulatum
C.immitis
FC, INMUNODIFUSION
FC
Influenza
Adenovirus
Varicela
Hantavirus
FC, HAI
ELISA, RIA
FC
ELISA
IFI
IgG>1/256(IFI), >1/64(FC)
IgG>1/512
IgG>1/32
IgG>1/512
IgG>1/64
NAC: INDICACION PARA FIBROBRONCOSCOPIA
NEUMONIA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS .
SOSPECHA DE NEUMONIA POR P.carinii. NEUMONIA ASOCIADA CON NEOPLASIAS O CUERPOS
EXTRAÑOS PACIENTES QUE REQUIEREN INTUBACION CASOS SELECCIONADOS DE NEUMONIA CRONICA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS Y AUSENCIA DE
ESPUTO PRODUCTIVO PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
EMPIRICO O AL GUIADO POR ESPUTO Y SE DETERIORAN PROGRESIVAMENTE
Procesamiento de BAL y cepillado
CEP
BAL
Vortex
Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios
0,1 ml en 9,9 de solución fisiologicaSembrar 0,1ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios
Centrifugar
Sedimento
Coloraciones FresoGram
Ziehl Nielsen
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS
CUANTITATIVOS
PARAMETROS AeT CP
BAL
Sitio Anatómico
Cantidad De Secreciones
Factor De Dilución
Punto De Corte
Concentración Original
Traquea
1 - 10 ml
1
106 ufc/ml
106 ufc/ml
Alvéolos
0.001 - 0.01 mlen 1 ml de diluyente
1/100 - 1/1000
103 ufc/ml
105 - 106 ufc/ml
Bronquiolos
1 ml en 10 - 100de diluyente
1/10 - 1/100
104 ufc/ml
105 - 106 ufc/mlReferencias: AT: aspirado traqueal; CP: cepillo protegido; BAL: lavado broncoalveolarModificado de Meduri GU. 1995.
Gram de Muestra de esputo, S. aureus y S. pneumoniae
Gram de Muestra de esputo, S. pneumoniae y PMN
Streptococcus pneumoniae
Cocos Grampositivos que existen enpares o cadenas
Principal patógeno bacterianorespiratorio, causantes de
– neumonía adquirida en lacomunidad
– sinusitis aguda
Cada vez más resistente a los
antimicrobianos
-lactámicos y
macrólidos
© Jim Sullivan
http://www.ketek.com.ar/ppt/seccion_1.ppt
S. pneumoniae en agar sangre
http://www.vu-wien.ac.at/i102/2.jpg
Formas filamentosas y colonias de Mycoplasma pneumoniae
mostrado por scanning electron microscopy
Mycoplasma pneumoniae
Causa común de neumonía en niños en edad escolar yadultos jóvenes (5–35 años de edad)
Altos índices en poblaciones cerradas
– por ejemplo estudiantes universitarios, reclutas militares,prisioneros
La mayoría de los casos son autolimitantes y norequieren hospitalización
Unido a la superficie
celular
http://biology.kenyon.edu/Microbial_Biorealm/bacteria/gram-positive/mycoplasma/mycoplasma.htm
Haemophilus influenzae
Pequeños bacilos Gramnegativos
Patógeno Importante del tractorespiratorio
’ También implicado en la meningitis,epiglotitis, celulitis
Resistencia en aumento aantimicrobianos -lactámicos
Moraxella catarrhalis
l°5Coco diploide Gramnegativo
líj Cada vez más reconocido como unpatógeno respiratorio potencial
l§R
>90% de las cepas muestranbeta-lactamasa
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52
S. aureusen agar
manitol salado
S. aureusen agar
manitol salado
Es el patógeno mayormente aislado enempiemas pleurales
En los últimos años se han reportado casos de NAC debido a S. aureus resistentes a la meticilina
Son cocos gram positivos que se disponen
en pares, tetradas o racimos.
Chlamydophila pneumoniae
Patógeno intracelular obligado
Patógeno recientemente reconocido en la neumonía
adquirida en la comunidad
Puede actuar como un cofactor en la infección respiratoria
La frecuencia de aislamiento en los casos de neumoníaadquirida en la comunidad varia considerablemente
Usualmente, la neumonia por Chlamydophila es relativamente leve
Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52