Facultad de Ciencias Médicas
FISIOPATOLOGÍA
Integrantes:Álvarez Reyes ArianaBravo Ávila Ronald
Delgado Sellán Javier García Macías Nigel
Gil Ramos TamiaIntriago Moreira Josueth
Ictericia
ICTERICIA
Coloración amarilla de la piel y de las
mucosas por aumento de la concentración
de la bilirrubina sanguínea
BILIS
La bilis es la principal vía de eliminación de la bilirrubina, del exceso del colesterol y de los xenobioticos.
Favorecen la emulsión de las grasas de la dieta en la luz del intestino.
La bilis está compuesta de agua, colesterol , pigmentos biliares
(bilirrubina y biliverdina), sales biliares e iones bicarbonato.
BILIRRUBINA
Producto final de la degradación de la
hemoglobina.
Bilirrubina directa
Da origen a la coluria cuando
sobrepasa el umbral renal
Bilirrubina
indirecta
No conjugada,
es hidrófoba, no parece en
la orina.
Acido glucuroni
co
La bilirrubina procede principalmente de la
hemolisis de los hematíes viejos (120
días) 80%
Destrucción de otras hemoproteinas en el
hígado y de la eritropoyesis.
20%
Bilirrubina directa o bilir
rubina conjugada.
Unida con acido glucuroni
co
0 a 0,3 mg/dL en adultos.
Bilirrubina indirecta o bilirr
ubina no conjugada.
Unida a la albumina
0,1 a 0,5 mg/dl adultos.
Bilirrubina total Valor normal de 0,3 a 1,0 mg/dL.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
1
1. Ruptura de la membrana de los hematíes y fagocitación de la
hemoglobina.
2. Las globinas se descomponen en aminoácidos que entrarán a formar parte
del “pool” de aminoácidos.
2
3. Se descompone en hierro ferroso (Fe++) y una proto
porfirina: la biliverdina.
3
4
4. La bilirrubina no conjugada se libera a la sangre desde el macrófago.
5
5. En el sinusoide hepático penetran en el espacio de Dissé y se libera de la albúmina. Ingresa por difusión facilitada y se dirige al RE
6
6. Se conjuga con ácido glucurónido por la acción de la UDP-glucuronil transferasa (UDP-GT) formándose la bilirrubina conjugada.
7 7. La bilirrubina se excreta al canalículo biliar por transporte activo-Canalicular trasportador multiespecífico de aniones orgánicos (cMOAT) o multidrug resistance-associated protein 2 (MRP2).
8
8. La bilirrubina conjugada pasa a la vesícula biliar hasta desembocar al duodeno
Recuerda que el 90% de la bilirrubina en plasma es no conjugada (indirecta). Una
parte de la bilirrubina conjugada en plasma se
une a la albúmina formando la Delta-bilirrubina y no se puede eliminar por la
orina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Seudoictericias
Deposito de
sustancias
Falta de transforma
ción de sustancias
Ingestión de acido pícrico,
fenolftaleína.
Uremia por aumento
de urocromo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deberán valorarse las funciones de:No
conjugada
• Aumento de la producción• Captación disminuida • Conjugación trastornada
Localización:Conjugada
• Intrahepático• Extrahepático
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Fiebre• Ictericia de comienzo repentino• Dolor en el cuadrante superior derecho• Hepatomegalia hipersensible
Enfermedad aguda
• Los escalofríos• Fiebre alta
Colangitis o una Infección
bacteriana
• Fiebres de grado bajo• Síntomas del tipo de la influenza Hepatitis viral
• La caquexia• Eritema palmar• Agrandamiento de las glándulas parótidas• Ginecomastia• Angiomas en araña
Hepatopatía crónica
Etiología
Las transfusiones sanguíneas
recientes, abuso de drogas
inyectables y exposición sexual, sugieren posible hepatitis viral.
Los fármacos, solventes, etanol y anticonceptivos
orales causan ictericia por
colestasis o lesión hepatocelular
Los antecedentes familiares de
ictericia plantean la posibilidad de un defecto del trasporte de
bilirrubina o de la conjugación de esta, o de un
trastorno hepático
hereditario
PRINCIPALES CAUSAS DE ICTERICIA
PREDOMINIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
SOBREPRODUCCION DE BILIRRUBINAHemolisis
• Esferocitosis• Anemia
Drepanocitica• Síndrome
Hemolítico Urémico
Eritropoyesis Inefectiva
• Anemia Megaloblastica
Reabsorción de Hematomas
• Politraumatismos
PRODUCCION EXCESIVA DE BILIRRUBINA
Hemolisis(intra y extravascular) Trastornos
Hemolíticos Hereditarios
Trastornos Hemolíticos Adquiridos
Estructura de la Membrana
Hemoglobinopatías
Deficiencias enzimáticas
Hemólisis
Trastornos hemolíticos Hereditarios
• La esferocitosis• Anemia de células
falciformes• Deficiencia de
piruvato cinasa en el eritrocito
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Trastornos hemolíticos Adquiridos
• Síndrome Urémico Hemolítico
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Hemólisis inmunes
Esferocitosis
• Anemia hemolítica• Autosómica Dominante• Mutación en los genes que
sintetizan proteínas del eritrocito
Alfa-espectrina(SPTA1)Beta-espectrina(SPTB)
Anquirina(ANK1)Banda 3(EPB3)
Anemia Drepanocítica
• Autosómica recesiva• GR tiene forma de Hoz• Provoca obstrucción de la microcirculación• Los GR tienden a tener una vida mucho más corta
Mutación puntual sustitutiva de un residuo de acido glutámico por un residuo de valina
Déficit enzimático de Piruvato Cinasa
• Autosómica Recesiva• Mutaciones en el gen PKLR(1q22)• GR sin PK son secuestrados por el bazo y destruidos
Déficit enzimático de Glucosa-6-fosfato Deshidrogenasa
• Desorden ligado al cromosoma X• Se manifiesta en alteraciones en el ambiente• No se produce el NADPH
Síndrome Hemolítico Urémico
• Lesión de las membranas plasmáticas• Se desencadena por enterotoxinas y por
polisacáridos bacterianos• Tiene 4 fases:
• Pródromos• Intervalo libre• Fase aguda(ictericia en un 15-30%)• Fase crónica
Hematíes Plaquetas Células del
endotelio Células del
capilar glomerular
Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Defecto en la membrana de los GR• Alteración en las células
pluripotenciales• Mutación en el gen(PIG-A)
Hemólisis InmunesLa anemia hemolítica inmunitaria ocurre cuando se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños.
Aunque la producción excesiva de bilirrubina hepatica es una causa potencial de aumento de bilirrubina plasmática, no da
lugar generalmente a ictericia clínicamente demostrable.
La fracción hemo puede contribuir
en 25% a la producción de la bilirrubina total.
12,5% de la bilirrubina es llevada a la
bilis
12,5% corresponde a la
bilirrubina plasmática
El hemo hepático tiene que aumentar
mucho
Ictericia
La eritropoyesis inefectiva
Eritrocitos de gran tamaño e inmaduros,
con membrana
frágil
Anemia Megaloblastic
a
Deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico
La ictericia con predominio de bilirrubina no conjugada se hace evidente por un aumento en sus niveles en el suero que raramente
son mayores de 50 a 70 mmol/L (3 a 4 mg/dL). La ausencia de bilirrubina en la orina sugiere hiperbilirrubinemia no conjugada, debido a que el pigmento no es filtrado por el glomérulo renal.
Pruebas complementarias• Hiperbilirrubinemia indirecta• Hemograma completo• Reticulocitosis• Frotis sanguíneo• Test de Coombs: directo e indirecto• Grupo sanguíneo y Rh en recién nacidos• Haptoglobinuria
MENOR CAPTACIÓN DE HEPATICA
Enfermedad hepatocelular
difusa:
son entidades que comprometen globalmente el parénquima hepático
CIRROSIS
Es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos.
El consumo excesivo de alcohol y la hepatitis C crónica. La obesidad también se está convirtiendo en una causa común
Ictericia. Se presenta cuando el hígado enfermo no elimina suficiente bilirrubina de la sangre, lo que provoca una coloración amarillenta de la piel y en el blanco de los ojos, y oscurecimiento de la orina.
ALTERACION DE LA CONJUGACION DE LA BILIRRUBINA
ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO:
Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable.
Se asocia a
Incremento en la carga de bilirrubina
Aumento de la circulación enterohepáticaInmadurez enzimática por disminución de la actividad de la UDPGTCaptación defectuosa de la bilirrubina
Reducción de la excreción hepática de bilirrubina
Función fisiológica de la bilirrubina
muy altos niveles pueden producir su acumulación en el cerebro, causando daño irreversible en diversas áreas
concentraciones normales, detoxifica hasta 10.000 veces el exceso de oxidantes y, puede proteger las células contra la peroxidación lipídica, ejerciendo funciones antioxidantes, antiinflamatorias y citoprotectoras fisiológicas
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
Es una hiperbilirrubinemia no conjugada, causa frecuente de ictericia prolongada en un neonato a término por lo demás sano
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
De inicio temprano en la primera semana de vida; el principal factor asociado es un bajo aporte calórico por ayuno o deshidratación que incrementa la circulación enterohepática de bilirrubinas
de inicio tardío, luego de la primera semana de vida, se alcanzan niveles máximos hacia los 15 días de vida, que regresan a la normalidad entre las 4-12 semanas de vida.
Existen dos cuadros clínicos según la edad de inicio de aparición de la ictericia:
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA
La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta libre (no unida a albúmina), la cual es liposoluble y con gran afinidad por los lípidos de las membranas celulares
Interfiere a nivel neuronal con la fosforilación, el metabolismo de la glucosa, la respiración celular y la síntesis proteica
Encefalopatía aguda por bilirrubina
Fase temprana: hipotonía, letargia, mala succión
Fase intermedia: irritabilidad, llanto agudo, hipertonía de músculos extensores, rigidez, crisis oculógiras, retrocolis, fiebreFase avanzada: hay daño irreversible a nivel del sistema nervioso central, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor
Encefalopatía aguda por bilirrubina
Se caracteriza por atetosis, sordera neurosensorial parcial o completa, limitación de la mirada vertical, déficit intelectual, displasia dental
PREDOMINIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
MENOR EXCRECIÓN HEPATOCELULAR
DEFICIENCIA DE TRANSPORTADORES DE LA MEMBRANA CANALICULAR
Sistemas de transporte primario
activo
ATP
BOMBAS DE EXPORTACIÓN
Para compuestos catiónicos
hidrofóbicos (MDR1)
De fosfolípidos (MDR3)
De productos conjugados (MRP2)
De sales biliares (BSEP)
ABC
Mecanismos:
Cambios en transcripción
genómica
Cambios procesos post-
transcripcionales
Cambios en procesos post-traduccionales
Enfermedades causadas por deficiencias de transportadores:
Mutaciones en BSEP
Mutaciones en Flipasa de
Fosfatidilcolina (MDR3)
LESIÓN O TOXICIDAD HEPATOCELULAR
Alanina Aminotransfer
asa
AspartatoAminotransfer
asa
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina TotalETIOPATOGEN
IA
Intrínseca Idiosincrásica
Inmunoalérgica
Metabólica
HEPATOTOXICIDAD
PATRONES CLÍNICOS DE HEPATOTOXICIDAD Hepatocelular
Elevación de Aminotransferasa ,
bilirrubina y FA.
ColestásicaIncremento FA,
precede aumento Aminotransferasa.
Hipersensibilidad
inmunológicaRespuesta retrasada
MitocondrialEsteatosis microvesicular,
acidosis láctica y elevación de Aminotransferasa.
• Acarbosa, acetaminofén, isoniazida, omeprazole, tetraciclinas, estatinas.
Hepatocelular (ALT)
• Fenobarbital, sulfonamidas, flutamida, captopril.Mixtas (ALT y FA)
• Amoxicilina-clavunato, estrógenos, fenotiazides, esteroides anabólicos, irbesartán.
Colestásicos (FA y BBt)
Medicamentos que causan hepatotoxicidad:
DIAGNÓSTICO
OBSTRUCCION VIA BILLIAR
HEPATITIS AGUDA
ENFERMEDAD HEPATICA COLEASTASICAS
CIRROSISELEVACION AISLADA DE BILLIRUBINA DIRECTA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCCION POR CALCULO
OBSTRUCCION MALIGNA
INFECCION
DIAGNOSTICO
HEPATITIS AGUDAANICTERICA
ICTERICA
COLESTASICA
PRE-ICTERICO
ICTERICO
ENFERMEDADES GENETICA
GILBERT
CRIGLER-NAIJAR
DUBIN-JOHNSON
ROTOR
GLUCONILTRANSFERASA
TIPOS DE ICTERICIA
PRE-HEPATICA
La hemólisis es la causa más común del exceso de bilirrubina indirecta. También si existe dificultad en la captación de la bilirrubina plasmática por el hígado. Existe un aumento de la producción de bilirrubina por una destrucción excesiva de los eritrocitos
HEPATICAPuede deberse a fallas en la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por el hígado. pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la conjugada, o de ambas
POST-HEPATICA
Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2 mg/dl. Es siempre patológica