Implantación de la CMA ginecológica en Castilla la Mancha
Paloma Lobo AbascalAntonio Amezcua RecoverGaspar González de Merlo
CMA Definición
CMA: atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con Anestesia general, local, regional o sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento, sin por ello disminuir la calidad ni la seguridad de la asistencia ofrecida a los pacientes.
Guía de organización y funcionamiento del Ministerio de Sanidad y Consumo(1993)
Historia de la CMA La cirugía apareció antes que los Hospitales y con posterioridad se incorporó a
los mismos. Hospitales centros de beneficencia para los pobres Los ricos eran asistidos a domicilio
Goerke “3.000 años de Historia de la Medicina”
1909: James H. Nicoll (Glasgow): 9.000 intervenciones ambulatorias en niños con resultados superponibles a los ingresados. Crea hoteles de pacientes
1955: Fergusson (UK) 485 pacientes intervenidos ambulatoriamente de hernia inguinal. Recomienda deambulación precoz.
1962 Cohen y Dillon (EEUU) 1er Programa de cirugía sin ingreso en la Universidad de los Angeles: Freestanding
1985: Royal College of surgeons: Recomendaciones y Listado de procedimientos 1986: Davis crea el término CMA
Historia de la CMA en España
Búsqueda de mayor confort y bienestar para
el paciente
Motivos de aparición de CMA
Cambio de actitud de los profesionales
Técnicas anestésicas• Rápida recuperación postanestésica• Control del dolor y vómitos
Avances tecnológicos: Cirugía mínimamente invasiva
Confianza“Calidad y seguridad no ligada al ingreso”
Gestión eficiente de recursos.
Unidad de cirugía mayor ambulatoria: UCMA
Requisitos funcionales
Requisitos estructurales
Requisitos organizativos
Organización de profesionales Sanitarios , que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA
Liderazgo
Estructura de equipo
Supervisión
Protocolos
Instalaciones específicas
Requisitos funcionales: Protocolos
La utilización de Protocolos o Guías clínicas en los procesos más frecuentes favorece un manejo más eficienteDisminuye la variabilidad clínicaTodos los profesionales implicados conocen sus atribuciones
Programación en consultaPreanestesiaPreparación prequirúrgicaActuación en quirófanoManejo en URPAAlta y control domiciliario
Mejora el establecimiento de circuitos precisos
Histeroscopia
Legrado evacuador
Laparoscopia
Cirugía mamaria
Proceso CMACirujano Anestesiólogo Admisión Enfermería
Segunda selecciónPremedicación domiciliariaC. informado
Segunda selecciónPremedicación domiciliariaC. informado
Preparación trámites admisión ingreso
Acogida y preparación
Anestesia
ReanimaciónURPA
ReanimaciónURPA
Recuperación
AltaSeguimiento
postoperatorioEvaluación satisfacción
Inclusión lista de espera
Programación
Intervención quirúrgica
Selección pacientesExpl. Complementarias
Primera informaciónConsentimiento informado
Alta administrativaAlta administrativa
Requisitos estructuralesUCMA Definiciones
Unidades Integradas
CMA y cirugía con ingreso comparten los mismos quirófanos y URPAs.
Unidades Independientes
Distanciadas físicamente del Hospital de origen, controladas o no por este.
Unidades
AutónomasUnidades
Autónomas Quirófanos y URPAs independientes
pero situada en el mismo Hospital.
Recursos estructurales: Instalaciones específicas
VENTAJAS Favorece la eficiencia en la CMA
Personal entrenado en CMACatálogo de procedimientos conocido
No mezcla de cirugía con ingreso y CMADisminuye riesgo de suspensión
Menor riesgo de infección Mayor satisfacción
Personal Pacientes
INCONVENIENTES Mayor coste de construcción y mantenimiento
Iniciar CMA con unidad integrada y pasar a unidad Autónoma con el tiempo
Recursos estructurales: Instalaciones específicas
Asignación de espacios en una UCMAÁrea de recepción y preparación de pacientesQuirófanos
Dotación técnica similar a quirófanos cirugía con ingresoUnidad de reanimación post anestésica: URPA
Área de camasÁrea de sillones
Unidad de readaptación al medio (UAM)Para procesos seleccionados “Fast track”
Asignación de espacios en una UCMA
Quirófanos UAM
Recepción y preparación
URPA
Requisitos organizativosLiderazgo
Organización de UCMA (Coordinador) Planificación Programación Normas de seguridad
Estructura de equipo
Multidisciplinario. Motivación
Supervisión
Análisis de resultados Indicadores de gestión:
I. de sustitución I. de suspensión I. de reingresos I. de reconversión a cirugía con
ingreso
Plan de Calidad: Indicadores de calidad:
Tasa de nauseas y vómitos postoperatorios
Morbilidad Uso eficiente de recursos Satisfacción de la paciente
AnestesistasAdmisión
Cirujanos
Enfermería
Factores que contribuyen al éxito de un programa de CMA
Experiencia del equipo
Selección cuidadosa de pacientes y procedimientos
Adecuado soporte domiciliario postoperatorio
Seguridad de la técnica anestésico-quirúrgica
Aumentar catálogo y complejidad de procedimientos
Disminuye reingresos
Disminuye suspensionesy reconversión a cirugía con ingreso
Aumenta satisfacción de pacientes
Selección de procesos
La pregunta clásica: ¿Es este proceso adecuado para cirugía
ambulatoria?Debería sustituirse por:
¿Existe alguna justificación para realizar esta intervención con ingreso?
Toda cirugía puede ser CMA mientras no se demuestre lo contrario
60-75% de los procesos pueden ser CMA
Asociación Española de Cirugía Ambulatoria (ASECMA) International Association for Ambulatory Surgery (IAAS)
Criterios de selección IDependientes del procedimiento quirúrgico
Corta duración ( menor o igual a 90 minutos de tiempo estimado) Dolor postoperatorio controlable por vía oral Cirugía sin sangrado excesivo Bajo riesgo de hemorragia postoperatoria Ciudados postoperatorios requeridos específicos pero no lo
suficientemente intensivos ni prolongados para necesitar ingreso hospitalario
Posibilidad de deambulación precoz Escasa posibilidad de íleo postoperatorio
CMA en ginecología: MBEEAC y estudios de buena calidad no aleatorizados que avalan la pertinencia de procedimientos quirúrgicos ginecológicos en régimen de CMA
Procedimientos realizados habitualmente sin ingreso Con ingreso EAC (CMA v ingreso) Estudios no aleatorizados de buena calidad comparando CMA con cirugía con ingresoEn consulta CMA
Histeroscopia diagnóstica + + - + +
Histeroscopia quirúrgica - + + - -
Conización- LEEP + - - - -Resección Endometrial - + - + +
LPS diagnóstica - + + - +LPS quirúrgica - + + - +ET LPS - + - + +TVT-TOT + + - - +Punción folicular FIV + - - - -
Mikos T. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005;19(5):647-61
Selección de procesos en Ginecología y Obstetricia
1. Patología vulvar: Patología de la glándula de
Bartholino Escisión local de lesiones vulvares
que requieren más que anestesia local
Perineoplastias Himenectomías. Himenoplastias Bridas y tabiques vaginales Extracción de cuerpos extraños
vaginales, cuando se requiera anestesia general
2. Patología cervical Biopsias cevicales que no sea
posibles realizar de forma ambulatoria
Polipectomías Conizaciones Cerclajes
3. Patología uterina Legrado ginecológico Legrado obstétrico Exploraciones ginecológicas Histeroscopia diagnóstica Histeroscopia quirúrgica
Polipectomía Extracción cuerpos extraños Miomectomías Septoplastias Adhesiolisis Ablación endometrial
Laparoscopia quirúrgica Miomectomía Contraindicada sí:
Nº miomas > 3 Miomas ligamento ancho Mioma > 5 cm
Selección de procesos en Ginecología y Obstetricia
5. Área de esterilidad Punción folicular FIV Fertiloscopia Transferencia intratubárica de gametos
6. Área de Incontinencia urinaria Colocación de prótesis TVT y TOT
7. Patología mamaria Tumorectomías benignas Exéresis de áreas de ectasia ductal Biopsia dirigida por arpón Éxeresis de recidivas locales (Ca mama) Casos muy seleccionados de cirugía
conservadora de Ca mama.
4. Patología anexial Laparoscopia diagnóstica Laparoscopia quirúrgica
Esterilización tubárica Salpinguectomía Anexectomía Quistectomía ovárica y paraovárica
Criterios de benignidad masas ováricas
• Tamaño < 8cm
• Unilateralidad
• Pared fina y lisa
• Ausencia de tabiques o tabiques < 3 mm
• Aspecto homogéneo econegativo
En casos de sospecha endometriosis, excluir:• Endometriomas > 6 cm
• Endometriomas bilaterales > 4 cm
• Alta sospecha cuadro adherencial Douglas
• Cirugía anterior por endometriosis III-IV
• Sospecha endometriosis tabique RV
Histerectomía vaginalHisterectomia LPS subtotal
Themistoklis M. BPR Clin Obstet Gynaecol 2005Russo CA. AHRQ Publication Jan 2007
Criterios de selección IIDependientes del entorno
Distancia al Hospital menor de 60 minutosCondiciones domiciliarias adecuadas (Teléfono,
accesibilidad, higiene…)Adulto responsable acompañante durante, al menos, las
primeras 24 horasComprensión y aceptación de instrucciones precisas para
realizar el procedimiento en régimen ambulatorio.
Criterios de selección IIIPacientes
ASA I : Paciente sano. Ausencia de historia médica pasada o presente clínicamente significativa
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave
Patología cardiovascular controlada y estable durante últimos 3 meses IAM > 6 meses de evolución. Angina clase I de la CCS (podría ampliarse a la clase II) Insuficiencia cardiaca NYHA I (podría ampliarse a la clase II) Patología valvular asintomática HTA controlada DM insulin-dependiente controlada sin repercusión visceral
Patología respiratoria controlada y estable durante los últimos tres meses EPOC Asma
Patología renal: IRC con creatinina < 2.3 mg/100 ml (200 µmol/L) sin diálisis
ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza la vida
ASA III estables
Criterios de selección IIIPacientes
Edad: la edad por sí misma no es un criterio limitante ni excluyente a pesar de:Los ancianos tienen menos dolor, emesis y
mareoMayor incidencia de eventos cardiovascularesLenta recuperación cognitiva y motoraMás problemas sociales y familiares
Criterios de selección IIIPacientes
ContraindicacionesPatología no estable ni controlada Obesidad mórbida complicada con patología cardiovascular y/o
respiratoria.Terapia múltiple crónica sobre SNC Drogadicción Imposibilidad socio-familiar de comprensión, manejo y/o
tratamientoFalta de acompañante
Importante: • Circuito de preanestesia específico
• Criterios médicos• Encuesta personalizada:
•Entorno social • Información para entender peculiaridades CMA
• Coordinación con Atención Primaria
Beneficios para la paciente
VENTAJASMenor riesgo de infección nosocomial Menor alteración de su ritmo de vidaPermite recuperación en domicilioMenor alteración de las actividades familiares (viajes, costes…),
impuestas por estancia hospitalaria convencional INCONVENIENTES
Necesidad de apoyo en domicilio Contar con una persona responsables al menos las primeras 24-48
horas del postoperatorio
Relación médico paciente más negociada, menos paternalista
• Información
• Capacidad de elección y decisión
• Consideración de su situación social y psicológica
Repercusiones en la actividad Hospitalaria y la calidad asistencial
Impacto en actividad hospitalariaModalidad costo-efectiva
Permite uso racional de camasIncremento capacidad productiva de los quirófanosReducción tiempos de espera
Impacto en la calidad asistencialFavorece flujo ágil de pacientesProtocolización de las actividadesFacilita su medición y evaluación
Programación quirúrgica más efectivaMayor eficiencia del quirófanoTrabajo en equipo multidisciplinario Uso alternativo de camas liberadas
Nuevas técnicasOtros procesos
Motivación
Repercusiones para el Personal Sanitario
Situación de la CMA en Castilla la Mancha
MEMORIA SESCAM 2006. Actividad quirúrgica2002 2003 2004 2005 2006
Intervenciones programadas 80.561 85.561 90.461 91.643 95.300
Intervenciones urgentes 20.125 19.808 19.789 20.555 21.128
% CMA 56,6 57,2 58,9 59,3 58,0
Estadística CMA Sescam
Estadísticas CMA
43,66
63,9
45,451,55
43,2
31,4
58
0
10
20
30
40
50
60
70
País Vasco Cataluña Madrid Andalucía Valencia Murcia Castilla laMancha
% CMA
Fuente: Osakidetxa, ICCS, SERMAS, SAS, Servei valenciano de Salut, SMS, SESCAM 2004-2007
Estadística Sescam 2006
52,8
41,1 42,5
67,5
5560,6 61,2
51,2
67 70,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CHUA Hellín Ciudad Real Puertollano Valdepeñas C ManchaCentro
Cuenca Guadalajara Toledo Talavera
CMA Total
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
1. ¿Dispone el hospital de una Unidad de CMA?
2. En caso afirmativo ¿De qué tipo de unidad de CMA se trata?
3. ¿En vuestro Servicio se realiza cirugía Ginecológica en régimen de CMA?
10 %
90 %
Sí No
80%
10%10%
Integrada Autónoma Independiente
Sí No
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
4. ¿Cuantas jornadas de CMA se realizan al mes en tu Servicio y cuantas pacientes se operan de media?
Difícil valoración en Servicios donde se incluyen pacientes CMA con otros de cirugía con ingreso “Rellenar partes” Jornadas enteras de CMA: 5-6 pacientes/jornada Nº jornadas/mes: Oscila entre 2 y 10 según Servicios N º pacientes/mes:
Oscila entre 8 y 32 Media: 19 pacientes/mes
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA HISTEROSCOPIA
100%90%
80%100%
60%
80%
0 %0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Polipectomía Miomectomía Resecciónendometrial
ResecciónTabiques
Asherman Diagnósticas Esterilización
Cirugía histeroscópica CMA % Centros
Altos índices de ambulatorizaciónPocas complicaciones derivadas de la técnica
Complicaciones por patología intercurrenteElevados índices de satisfacción
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA LAPAROSCOPIA
60 %
10 %20 %
70 %80 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LPS sobre anejos Miomectomía Histerectomía LPS diagnóstica LPS ETB
LPS CMA% Centros
Índices medios-bajos de ambulatorizaciónMayor tasa complicaciones derivadas de la técnica según aumenta complejidad de los procesos12-17%
Menos complicaciones por patología intercurrenteElevados índices de satisfacción
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA LEGRADOS CIRUGÍA VULVAR, CERVICAL, IUE
70 %
90 %80 %
10 %
0102030405060708090
Cirugía vulvar Asa diatermia Conización Cirugía IUE
Otras cirugías
70%
50 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Diagnóstico Evacuador
Legrado
Tratamiento médico del abortoProgresivo aumento cirugía IUE ambulatoria
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA CIRUGÍA MAMARIA ESTERILIDAD
40
70
10
0
10
20
30
40
50
60
70
Biopsia Arpón Nodulectomías Ca mamaconservadora
Cirugía mama
20
0
20
40
60
80
100
Punciónfolicular
Esterilidad
Cirugía conservadora Ca mama evitando drenajesFertiloscopias
Técnicas Suelo pélvico:TOT LPS cirugía anexial
Cirugía conservadora mama
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
6. Proyectos de realizar nuevos Procedimientos que actualmente no se realizan en régimen de CMA
Nuevas Unidades Autónomas• La Mancha centro • Hellín
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
7. Nº intervenciones /año en régimen CMA
556
100
373 312
200110 100
288 297
110
0
100
200
300
400
500
600
CHUA Hellín Ciudad Real Puertollano Valdepeñas C ManchaCentro
Cuenca Guadalajara Toledo Talavera
CMA Ginecología
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
8. ¿Qué porcentaje representa la CMA con respecto al total de la cirugía que se realiza en el Servicio de Ginecología?
49,240 42,5
71,7
33,335
14
35,1
18
53,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CHUA Hellín Ciudad Real Puertollano Valdepeñas C ManchaCentro
Cuenca Guadalajara Toledo Talavera
CMA Ginecología
39,65 % del total de cirugía ginecológica
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
9. CMA ginecología/CMA Hospital
52,849,241,140 42,5
67,571,7
55
33,3
60,6
35
61,2
14
51,2
35,1
67
18
70,2
53,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CHUA Hellín Ciudad Real Puertollano Valdepeñas C ManchaCentro
Cuenca Guadalajara Toledo Talavera
CMA Total CMA Ginecología
Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
10. ¿Se dispone de circuito de valoración preanestésica independiente?
11. Se dispone de teléfono 24 horas para dudas o consultas?
12. ¿Se dispone de Servicio de llamada a domicilio a las 24 h del alta?
30%
70%
SíNo
70%
30%
SíNo
60%
40%SíNo
Conclusiones
La CMA es uno de esos raros fenómenos socio-económico-políticos de los que todos los participantes se benefician, en el sentido que la sociedad demanda y se interesa por estos procedimientos, los cirujanos y los pacientes se sienten satisfechos de los
resultados los gestores sanitarios alientan y promocionan la creación de estas
unidades.
Rutkow IM. Internacional comparison of ambulatory surgery: status in the United States. Chirurg 1995;66(5):480-6.
CMA en Ginecología en Castilla la Mancha
Proceso en expansión en los últimos añosAmpliación catálogo indicaciones
Mejora instalaciones
Muchas Gracias!!!!!
“Uno no descubre tierras nuevassin consentir en perder de vistala costa antigua.” André Gide