DRA DULCE MARIA CALVO
BARBADO
Medico farmacoacuteloga
Direccioacuten Nacional de
Medicamentos-
MINSAP Cuba
Profesora Auxiliar
ENSAP
Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevencioacuten cuaternaria Los AINE como ejemplo
DEFINICIONES
Prevencioacuten cuaternaria
Conjunto de actividades que intentan evitar reducir y paliar el dantildeo provocado por la intervencioacuten meacutedica Es una reaccioacuten a la medicalizacioacuten y los excesos de la asistencia sanitaria Pretende es minimizar los riesgos de la intervencioacuten sanitaria
Medicalizacioacuten
bull Transformacioacuten de situaciones normales en procesos patoloacutegicos y la pretensioacuten de resolver con la medicina cuestiones que son sociales profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales (disease mongering)
Geacutervas J Gaviaacuten E Jimeacutenez L Prevencioacuten cuaternaria es posible (y deseable)
una asistencia sanitaria menos dantildeina AMF 20128312-27
Orueta Saacutenchez R Santos Rodriacuteguez C Gonzaacutelez et al Medicalizacioacuten de la
vida (II) Rev Cliacuten Med Fam 20114(3)211-8
CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIOacuteN EN LA PRACTICA CLIacuteNICA
Acta Med Peru 201633(1)65-9
PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4
bull Menos es mas
bull Principios de prescripcioacutenconservadora
bull Medicina centrada en la persona
bull Desprescripcioacuten
CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS
Excesos
bull Antibioacuteticos para las bronquitis
agudas no compliadas
bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a
todo adulto que tome AINE
bull Terapia hormonal sustitutiva durante
la menopausia en mujeres sanas
bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en
pacientes sin antecedentes
coronarios y bajo riesgo
bull Broncodilatadores para bebeacutes con
bronquiolitis aguda
Consecuencias del exceso
bull efectos adversos
bull administracioacuten
inadecuada
bull errores
medicacioacuten
bull Interacciones
bull polimedicacioacuten
innecesaria
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA
GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE
OM
S 1
96
9
La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta
OM
S 2
00
0
La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos
OM
S 2
00
2
La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo
OM
S 2
00
4
ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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DEFINICIONES
Prevencioacuten cuaternaria
Conjunto de actividades que intentan evitar reducir y paliar el dantildeo provocado por la intervencioacuten meacutedica Es una reaccioacuten a la medicalizacioacuten y los excesos de la asistencia sanitaria Pretende es minimizar los riesgos de la intervencioacuten sanitaria
Medicalizacioacuten
bull Transformacioacuten de situaciones normales en procesos patoloacutegicos y la pretensioacuten de resolver con la medicina cuestiones que son sociales profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales (disease mongering)
Geacutervas J Gaviaacuten E Jimeacutenez L Prevencioacuten cuaternaria es posible (y deseable)
una asistencia sanitaria menos dantildeina AMF 20128312-27
Orueta Saacutenchez R Santos Rodriacuteguez C Gonzaacutelez et al Medicalizacioacuten de la
vida (II) Rev Cliacuten Med Fam 20114(3)211-8
CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIOacuteN EN LA PRACTICA CLIacuteNICA
Acta Med Peru 201633(1)65-9
PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4
bull Menos es mas
bull Principios de prescripcioacutenconservadora
bull Medicina centrada en la persona
bull Desprescripcioacuten
CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS
Excesos
bull Antibioacuteticos para las bronquitis
agudas no compliadas
bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a
todo adulto que tome AINE
bull Terapia hormonal sustitutiva durante
la menopausia en mujeres sanas
bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en
pacientes sin antecedentes
coronarios y bajo riesgo
bull Broncodilatadores para bebeacutes con
bronquiolitis aguda
Consecuencias del exceso
bull efectos adversos
bull administracioacuten
inadecuada
bull errores
medicacioacuten
bull Interacciones
bull polimedicacioacuten
innecesaria
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA
GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE
OM
S 1
96
9
La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta
OM
S 2
00
0
La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos
OM
S 2
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2
La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo
OM
S 2
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4
ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
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iacutefic
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20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
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CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIOacuteN EN LA PRACTICA CLIacuteNICA
Acta Med Peru 201633(1)65-9
PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4
bull Menos es mas
bull Principios de prescripcioacutenconservadora
bull Medicina centrada en la persona
bull Desprescripcioacuten
CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS
Excesos
bull Antibioacuteticos para las bronquitis
agudas no compliadas
bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a
todo adulto que tome AINE
bull Terapia hormonal sustitutiva durante
la menopausia en mujeres sanas
bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en
pacientes sin antecedentes
coronarios y bajo riesgo
bull Broncodilatadores para bebeacutes con
bronquiolitis aguda
Consecuencias del exceso
bull efectos adversos
bull administracioacuten
inadecuada
bull errores
medicacioacuten
bull Interacciones
bull polimedicacioacuten
innecesaria
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA
GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE
OM
S 1
96
9
La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta
OM
S 2
00
0
La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos
OM
S 2
00
2
La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo
OM
S 2
00
4
ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
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ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
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y
de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4
bull Menos es mas
bull Principios de prescripcioacutenconservadora
bull Medicina centrada en la persona
bull Desprescripcioacuten
CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS
Excesos
bull Antibioacuteticos para las bronquitis
agudas no compliadas
bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a
todo adulto que tome AINE
bull Terapia hormonal sustitutiva durante
la menopausia en mujeres sanas
bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en
pacientes sin antecedentes
coronarios y bajo riesgo
bull Broncodilatadores para bebeacutes con
bronquiolitis aguda
Consecuencias del exceso
bull efectos adversos
bull administracioacuten
inadecuada
bull errores
medicacioacuten
bull Interacciones
bull polimedicacioacuten
innecesaria
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA
GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE
OM
S 1
96
9
La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta
OM
S 2
00
0
La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos
OM
S 2
00
2
La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo
OM
S 2
00
4
ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
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y
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AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS
Excesos
bull Antibioacuteticos para las bronquitis
agudas no compliadas
bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a
todo adulto que tome AINE
bull Terapia hormonal sustitutiva durante
la menopausia en mujeres sanas
bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en
pacientes sin antecedentes
coronarios y bajo riesgo
bull Broncodilatadores para bebeacutes con
bronquiolitis aguda
Consecuencias del exceso
bull efectos adversos
bull administracioacuten
inadecuada
bull errores
medicacioacuten
bull Interacciones
bull polimedicacioacuten
innecesaria
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA
GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE
OM
S 1
96
9
La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta
OM
S 2
00
0
La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos
OM
S 2
00
2
La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo
OM
S 2
00
4
ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
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co
mo
gru
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de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
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Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA
GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE
OM
S 1
96
9
La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta
OM
S 2
00
0
La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos
OM
S 2
00
2
La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo
OM
S 2
00
4
ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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iacutefic
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Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
1960 1970 1980 1990 2000 2010
1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea
2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea
3ordf GENERACIOacuteN
Plan Gestioacuten Riesgos
4ordf GENERACIOacuteN
Farmacogeneacutetica
Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia
Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
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Meacutetodos de farmacovigilancia
bull descubrir nuevas sentildeales
bull Fv de primera generacioacuten
bull Insuficiente para evaluar riesgo
Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva
bull monitoreo de eventos en cohortes
bull registro para un seguimiento
bullSe evalua riesgo relativo
vigilancia activa
bull casos y control y cohorte
bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los
efectos adversos
Estudios formales de observacioacuten
bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten
bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor
bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales
farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta
generacioacuten
Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
po
y
de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracioacuten de una dosis
normalmente utilizada en la especie humana
para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento
de una enfermedad o para la modificacioacuten de
alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)
bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable
REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO
10
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
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de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)
NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA
ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado
relacionado con un medicamentordquo
Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las
condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las
relacionadas con errores de medicacioacuten y uso
distintos a los autorizados incluyendo mal uso y
abuso del medicamento
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Seguridad del Paciente con medicamentos
Aronson JK Medication
errors definitions and
classification British
Journal of Clinical
Pharmacology
200967(6)599-604
doi101111j1365-
2125200903415x
OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
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ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
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15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
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OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos
o desconocidos
bull 2) Cuantificar el riesgo
bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la
incidencia de RAM
bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las
autoridades sanitarias y el puacuteblico
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
s d
e f
arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
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co
mo
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AIN
E
esp
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Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
DATOS
DECISIONES
ACCIONES
Toma de decisiones
Anaacutelisis de riesgos
Gestioacuten de riesgos
Identificacioacuten
Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)
Evaluacioacuten
Minimizacioacuten y prevencioacuten
Comunicacioacuten
Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas
Toma de decisiones
Gestioacuten de riesgos
Pla
ne
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arm
aco
vig
ila
ncia
Marco operativo de la farmacovigilancia
Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia
Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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E
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Cu
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15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y
F U C I O N A M I E N T O
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
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y
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AIN
E
esp
ec
iacutefic
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Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Sistema de farmacovigilancia integral y vigente
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
po
y
de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
ANTECEDENTES
bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC
bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea
bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora
de Farmacovigilancia dentro del Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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re
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mo
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E
esp
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iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
MINSAP 2015
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
po
y
de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
FV CUBA
bull Base legal
bull Red de farmacoepidemiologiacutea
bull Sistema basado en el reporte espontaneo
bull Filtros de revisiones de notificaciones
bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva
bull Listado de reacciones de obligatorio reporte
bull Vigilancia activa
bull Combinacion de estrategias Fv
bull Grupos de expertos CFT
bull Estudios formales de observacion
bull Indicadores para su evaluacion
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
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de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
QUE REPORTARhellip
RAM
PRODUCTOS CON
MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO
RAM
GRAVES
MORTALES
RAM
MODERADAS
SEGUN SISTEMAS
DE ORGANOS
RAM
POBLACIONES
ESPECIALES
RAM
PRODUCTOS DE
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
RAM
INESPERADAS
BAJA
FRECUENCIA
RAM
EVITABLES
CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES
TODAS LAS QUE EL
NOTIFICADOR CONSIDERE
Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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Flujograma de reporte
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
po
y
de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
ANALISIS BASE DATOS
Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)
Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales
Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas
Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales
Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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iacutefic
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Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Departamento
de Servicios
Farmaceacuteuticos
BIOCUBAFARMA
Grupo de
seguridad de
medicamentos
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
po
y
de
AIN
E
esp
ec
iacutefic
os
Cu
ba
20
15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM
en el Programa Internacional de OMS
Cuba Lugar
11
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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AIN
E
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Cu
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15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN
EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO
bull Punto fijo en el orden del dia
bull Medicamentos mas notificados
bull Tipo de RAM
bull Grupos farmacoloacutegicos
bull Sistemas de oacuterganos afectados
bull Grupos de poblacioacuten
bull Servicios con mayor reporte
bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia
bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia
intensiva
CFT como grupos de expertos Fv
RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip
PNM
VI version
RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
re
po
rte
co
mo
gru
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y
de
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E
esp
ec
iacutefic
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15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
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RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA
bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos
bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva
bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas
bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos
bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea
INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD
Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
AINE Y SUS RIESGOS
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica
(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo
C)
Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012
COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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COX-2
Inducible
Fosfoliacutepidos
de membrana
COX -1
Constitutiva
Noxa
inflamacioacuten
Estimulo
fisioacutelogico
Estomaacutego
Plaquetas
Intestino- Rintildeoacuten
Corazoacuten
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
Evento adverso
bullGastrointestinal
Factor de riesgo
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada
bullminus Uso de anticoagulantes
bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada
bullminus Edad superior a 65 antildeos
bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)
bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE
Perfil de riesgo
bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullHistoria de uacutelcera complicada
bull o empleo de anticoagulantes
bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes
bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado
bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)
bullPacientes sin factores de riesgo
Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de
exposicioacuten a los AINE)
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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m
EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES
bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta
bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4
casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos
atribuibles a los AINES)
bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas
o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE
durante los primeros 6-12meses de tratamiento
bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC
Condor)
Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the
use of NSAIDs newer versus older agents
Drug Safety (Drug Saf)2004
Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded
Endpoint (PROBE) Trial
VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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VARIABILIDAD DEL RIESGO GI
bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)
bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib
bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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duche1709gmailco
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RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE
tradicional
Riesgo GI intermedio
Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad
Riesgo GI alto
Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tasa
de
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co
mo
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y
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E
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iacutefic
os
Cu
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15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
Evento adverso
bull Cardiovascular
Factor de riesgo
bull minus Factores de riesgo
bull Historia previa de eventos cardiovasculares
bull Diabetes mellitus
bull Tabaquismo
bull Hipertensioacuten
bull Hipercolesterolemia dislipemia
bull minus Factores asociados o modificadores
bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo
Perfil de riesgo
bull minus Riesgo cardiovascular alto
bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular
bull bull o diabeacuteticos
bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores
bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados
bull o modificadores
bull minus Riesgo cardiovascular medio
bull Pacientes con un soacutelo FR
bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados
bull minus Riesgo cardiovascular bajo
bull Pacientes sin factores de riesgo
EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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15
ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES
bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el
riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA
bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una
incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)
bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de
poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo
de IAM e ictus (APPROVe 2005)
bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un
incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb
15)
bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos
de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM
ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)
RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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duche1709gmailco
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RIESGO DE IAM E ICTUS
bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no
categoricamente)
bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares
( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para
los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=
124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan
P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011
bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo
COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis
presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por
enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos
AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141
(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute
significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)
y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se
observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95
056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =
108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)
VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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duche1709gmailco
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VARIABILIDAD DEL RIESGO CV
bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib
bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)
bull Riesgo bajo naproxeno
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
m
RIESGO DE INCREMENTO DE TA
bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con
variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2
bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y
bull AINE sobre todo a altas dosis
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
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duche1709gmailco
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres
y cinco veces
bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib
se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM
bull y muerte
bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM
recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation
20111232226-2235)
bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de
enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima
opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association
bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten
bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco
especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha
observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o
naproxeno
RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
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POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
duche1709gmailco
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RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure
in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857
RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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duche1709gmailco
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RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE
RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo
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RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO
Riesgo GI bajo
Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE
Riesgo CV intermedio
Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible
Riesgo CV alto
Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo
limitado y a la menor dosis posible
Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis
EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
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EVENTO ADVERSO Y FR
bull minus Insufjciencia renal
bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal
bull minus Diabetes mellitus
bull minus Deplecioacuten de volumen
bull minus Edad por encima de 60 antildeos
bull minus Uso concomitante de diureacuteticos
bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa
Renal
bull minus Cirrosis hepaacutetica
bull minus Alcoholismo
bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica
RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
[La Habana] IFAL 2015
POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
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RIESGO RENAL
bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)
bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =
34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-
54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47
bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal
subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol
Res 200424(4)117-22
bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA
aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e
insuficiencia renal aguda
VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95
INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
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POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
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VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL
bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)
bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)
bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis
le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)
y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371
Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205
(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496
RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
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INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
Cuba 2011 - 2014
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RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN
CUATERNARIA
bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o
naproxeno (hasta 1000 mg d)
bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y
como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP
bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno
bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro
AINE + IBP
bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE
bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar
tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea
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INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS
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INTERACCIONES
bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple
whammy)
bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit
p450 (CYP2C9)
bull Li----- incremento concentraciones si
ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo
aumentado de sangrado
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p450 (CYP2C9)
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ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd
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CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS
Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La
Habana] IFAL 2015
CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014
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POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
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POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten
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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014
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