INDUCTORES ANESTESICOS
PROPOFOLBARBITÚRICOS
ETOMIDATO
Coordinador del Modulo: Dr. Pedro Chávez MBA
Presenta: M.C. Rafael Eduardo Herrera Elizalde RA
CMI; Abril 2014
OBJETIVOS:Características Generales de un InductorPrincipio Básico para su función (Cerradura)
Para Cada Fármaco (Propofol, Barbitúricos, Etomidato)
Farmacocinética
Farmacodinamia
INDUCTOR A… HIPNOSIS
Hipnosis Farmacológica:
Estado de desconexión del medio inducido de manera farmacológica, reversible (activa o pasiva).
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
CARACTERÍSTICAS UTÓPICAS DE UN INDUCTOR Estabilidad en solución
No dolor a la inyección, irritación local
Poca liberación de histamina
Inicio rápido sin efecto exitatorio
Relación directa entre dosis y efecto (poca histéresis)
Sin depresión cardiovascular o respiratoria
Disminución del CMO2, PIC
Rápida recuperación
Evitar NVPO-
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
LA CERRADURA…
5 SUBUNIDADESHIPERPOLARIZANDO
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
POR EJEMPLO…
Propofol y Barbitúricos … Disminuye disociación de GABA a su receptor.. Mayor duración.
Barbitúricos… Análogo GABA
Etomidato… Aumenta la corriente de Cloro en ausencia de GABA
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
PROPOFOL
PROPOFOL
Alquilfenol – Totalmente InsolubleComposición: solución oleosa
1 % Propofol 10% aceite de soja 2.5% glicerol 1.2% lecitina de huevo purificada Edetato disódico (EDTA) pH de 7 Pka 11
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
MECANISMO DE ACCIÓN Subunidad Beta 1 del receptor
GABAa - Conductancia al Cl-
Inhibición indirecta del receptor NMDA – Modula Na+
N. acumbens: aumenta [dopamina] modula sensación de bienestar
Área postrema: disminuye [serotonina] : efecto antiemético.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
PROPOFOL: METABOLISMO
Hepático: Glucoronido y sulfato : 40-50%
Extra hepático: Renal 30 % del aclaramiento.
Pulmonar 20-30%.
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Microsomal: CYP 1A2, 2C9, 2D6, 3A4
PROPOFOL
Se una a proteínas en un 97 a 99%
Albumina
¿Limita su metabolismo?
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METABOLISMO HEPÁTICOAclaramiento limitado a perfusión Hepática
Propofol, Etomidato, Ketamina (alta extracción hepática)Midazolam (Extracción hepática Media)
Aclaramiento Limitado a Capacidad
Tiopental, diacepam, loracepam (Baja extraccíon hepática)
MODELOS FARMACOCINÉTICOS
Ante Dosis en Bolo:Modelo BicompartimentalVida Media de distribución Alfa - 2 a 8 minutos
Vida Media de Eliminación Beta - 1 – 3 horas
Ante Perfusión ContinuaModelo Tricompartimental:Distribución VM alfa 1: 1-8 min
Distribución VM alfa 2: 30-70 min
Eliminación VM beta: 4-23 hrs
Dependiente de duración de perfusión (paso de cinética de orden 1 a Cero)Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
FARMACOCINÉTICAoGenero, peso, edad, gasto cardiaco, dilución del anestésico.
Ejemplo: o mayores de 60 años:
compartimiento central menor y aclaramiento mas lento: Reducir dosis
o Menores de 3 años: compartimiento central mayor y aclaramiento mas rápido: incrementar dosis.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
DOSIFICACIÓN
Inducción Anestésica:
1-2.5 mg/kg IV
Mantenimiento Anestésico:
100-200 mcg/kg/min IV
Sedación:
25-75 mcg/kg/min IV
Antiemético:
20 mg IV (Clase 1 Nivel A)
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
DOSIS EFECTIVAS 95
Adultos: DE-50: 1-1.5 mg/kg para la hipnosis
Menores 2 años: DE-50: 2.88mg/kg para la hipnosis
Sedación y amnesia: con dosis menores a la DE-50 (50%).
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
DOSIFICACIÓN BASADA EN CP
Perdida de la conciencia: 2.3-3.5 mcg/ml
No movilidad incisión Qx: 16 mcg/ml Con BDZP : 2.5 mcg/ml
Con morfina: 1.7 mcg/kg
En AGB (BDZP + Opioide + BNM) Cx menor: 1.5-4.5 mcg/ml Cx mayor: 2.5-6 mcg/ml
Despertar : ≤ 1.5 mcg/ml
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
LATENCIA Y KE0
Inicio de acción: 30 segundos
Efecto máximo: 90-100 segundos
(circulación brazo-cerebro)
Duración de Efecto: 8 a 10 minutos (redistribución)
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
EFECTOS HEMODINÁMICOS
FC: ± 10%PAM: ↓ 10-40%RVS: ↓ 15-25%RVP: ↓ 0-10%PAD: ↓ 10%
VE: ↓ 10-25%
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EFECTOS PULMONARES
Atenúa respuesta ventilatoria al aumento del CO2
PaCO2 aumenta-----↓ ligera del pH
EDTA: actividad broncodilatadora
En el Sx insuficiencia respiratoria aguda:
Reduce la per oxidación lipídica por radicales libres y COX
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EFECTOS SECUNDARIOS Relacionado con epilepsia
Tolerancia: no documentada
Disminuye la presión intraocular (30-40%)
Posible efecto neuroprotector: cambios en ATP, Ca, Na, K,
Antioxidante
Hipo
Sindrome del Pelo Verde
Hipertriacilgliceridemia
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
BARBITÚRICOS
USO MAS COMÚN…
Tiobarbituricos – Tiopental, Tiaminal (mas potente)
Oxibarbiturico – Metohexital
Sales de Sodio – Polvo
Disolver en: Na CL al 0.9% o Solucion para Ello Nunca en Hartman
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
QUÍMICA DEL COMPUESTO… Disuelto en refrigeración:
Tiobarbituricos – 2 semanas
Oxibarbiturico – 6 semanas
Tiopental altamente Alcalino
pH 9.0
Altamente Irritativo
Pka. 7.4
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
METABOLISMO Hepático – Hidroxitiopental,
Mas soluble, menos activo. CYP2E4
A altas dosis, desulfuración – Pentobarbital (VM larga)
Bajo Aclaramiento – 3.4 ml/min
Vm beta de eliminación: Prolongado
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
METABOLISMO
Enfermedad Hepatica o renal Previa (85%) – Menor Unión a Proteínas
Perfusiones Largas alcanzan equilibrio con el con compartimiento central
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
MODELO FARMACOCINÉTICOModelo Tricompartimental:
Vida Media de distribución alfa 1 (rápida) – 1.7 a 6.5 min (solubilidad y Pka)
Vida Media de distribución alfa 2 (lenta) - 23 a 71 minutos (musculo, grasa 11:1)
Vida Media de eliminación Beta – 206 hasta 1321 minutos.
Cinetica de Orden 1 a dosis convencionalesCinetica de Orden Cero a dosis elevadas
(>300 mg/kg)Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
DOSIFICACIÓN (TIOPENTAL) Inducción
Adulto 3-5 mg/kg
Preescolar y Escolar – 5 - 6 mg/kg
Lactante – 6 – 8 mg/kg
• CP Necesaria para Hipnosis
10-20 mg/ml.
Se ajusta dosis en pacientes pre-medicados, embarazo, ASA III, IV.
Geriátricos disminuir el 30 al 40%.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
DOSIS EFECTIVAS 95
Adultos: DE-50: 2.2-2.7 mg/kg para la hipnosis
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
LATENCIA Y KE0
Inicio de acción: 30 a 40 segundos
Efecto máximo: 40 – 60 segundos
(circulación brazo-cerebro)
Duración de Efecto: 10 a 30 minutos
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
EFECTOS SNC Disminuye CMR02 (50%), FSC, PIC
Mejora Perfusión Cerebral (Baja PIC pero afecta Menor PAM)
Neuroprotección – Robín Hood
Radicales Libre, Estabilización Liposomal
Utilizados en isquemias parciales.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Depresión Cardiovascular dosis dependiente
(Ca en Miocito)
Abre Capacitancia Venosa
Disminuye Tono Simpático
FC: ± 25- 30%PAM: ↓ 10-20%RVS: ↓ 10-15%RVP: ↓ 0-10%
PAD: ↓ 5%VE: ↓ 15%
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
EFECTOS RESPIRATORIOS Depresión Respiratoria Dependiente
de la Dosis
Broncoespasmo y laringoespasmo mas frecuente que con Propofol (dosis dependiente)
Menor respuesta a CO2
Cuidado con la profundidad anestésica
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
CONTRAINDICACIONES Absolutas
Porfiria Aguda Intermitente
Alergia a Barbitúricos
Estado Asmático (broncoespasmo)
Relativas Bajo Volumen Circulante Enfermedad Cardiaca Patología en vía aérea Disfunción Hepatica
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
ETOMIDATO
ETOMIDATO Compuesto: Imidazol Carboxilado
Inicialmente descubierto como Anti fúngico
2 Isómeros: Dextro Hipnótico
Insoluble e inestable en Agua Preparado 2mg/ml propilen glicol PH 6.9 Pka 4.6 Osmolaridad 4640 Baja Precipitación
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
METABOLISMO
Hepático – Hidrolisis a Acido Carboxílico de Etomidato o N-des alquilación.
Eliminación: Renal 85%, Bilis 13%
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
FARMACOCINÉTICAModelo Tricompartimental
Vida Media de Distribución Alfa 1 – 2.7 minutos
Vida Media de Distribución Alfa 2 – 29 minutos
Vida Media de Eliminación Beta – 2.9 a 5.3 horas.
Aclaramiento:18 – 25 ml/min.
Unión a Proteínas: 75%
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
DOSIS Inducción:
200 a 600 mcg/kg/dosis
Se debe ajustar con premedicación (opioides, benzodiacepinas)
Mantenimiento:
10 mcg/kg/min IV.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
LATENCIA Y KE0
Inicio de acción: 30 a 40 segundos
Efecto máximo: 40 – 60 segundos
(circulación brazo-cerebro)
Duración de Efecto: 100 segundos
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
FARMACODINAMIA: SNC MECANISMO DE
ACCION:
GABAergico
GABAa Subunidad B2 B3
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
Efectos:
Disminuye CMO2 (45%)
FSC 38%, PIC 50%
POCO MAP
Por Ende PCC conservada
SISTEMA RESPIRATORIO Menor efecto ventilatorio en
comparación
No Libera Histamina
Depresión a CO2
Hipo y Tos
Se Propone Broncodilatación
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
EFECTO CARDIOVASCULAR Minino Compromiso Cardiovascular
Cardioestable
A dosis de 300 mcgs/kg
No efecto en FC, PAM, PAMP, PCAP, PVC, VE, IC, RVS o Pulmonares
Estabilidad Hemodinámica dada por no afectar al sistema autonómico simpático.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
EFECTO ENDOCRINO
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
Inhibición dosis dependiente de 17alfa- hidroxilasa.
¿Y LAS MIOCLONIAS?
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.