IAM SIN ELEVACIÓN ST
DEFINICIÓN
Evidencia de NECROSIS MIOCÁRDICA
En un escenario clínico consistente con ISQUEMIA
MIOCÁRDICA
Definición
La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los síntomas.
Monitorizar al paciente con EKG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocárdica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA IAM
AUMENTO y posterior DESCENSO BIOMARCADORES CARDIACOS
TROPONINA CON AL MENOS 1 VALOR > AL PERCENTIL 99% DEL LÍMITE SUP. NORMAL
EVIDENCIA ISQUEMIA MIOCÁRDICA POR CIERTOS PARÁMETROS
PARÁMETROS
1. Síntomas isquemia2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia
1. Cambios nuevos ST2. Bloqueo de rama nuevo
3. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable
Aumento mortalidad a largo plazo
Mortalidad hospitalaria menor No útil tx trombolítico
Menos necrosisMayor prevalencia enfermedad multivasos (75%) y circulación
colateral
Trombo oclusivo (35-75%)Asociado a trombolisis espontánea y espasmo
CARACTERÍSTICAS
Mayor riesgo de isquemia recurrente
EKG
Se debe tomar al ingreso antes de 10min
Comparar EKG previo, (antecendetes
cardiacos)
Repetir por lo menos a las 6 y a las 24 h
El número de derivaciones con depresión
ST y la magnitud indica el alcance y la
gravedad de la isquemia y se correlaciona
con el pronóstico.
EKG
Cambios persistentes y
evolutivos
30-50%DESNIVEL ST
20-30% desnivel (–)
2-10% supradesnivel ST
Presencia de ondas T (-)20% casos
Mayor sensibilidad y especificidad
Desnivel ascendente,
recto o negativo ST > 0.05 mv o
0.5 mm
2 ó más derivaciones que vean la misma
región
EKG
Desnivel ST en 2 regiones
electroanatómicas diferentes.
Supradesnivel AVR y V1 alta
probabilidad
Enfermedad crítica del tronco de la coronaria
izquierda o equivalente a
tronco.
Electrocardiograma
Depresión del ST ≥ 1 mm (0,1 mV), tasa de mortalidad e IM al año del 11%54.
Depresión del ST ≥ 2 mm riesgo de muerte 6 veces mayor.
Hay que subrayar que un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST.
EKG
ONDAS T
Acuminadas (+) o (-)RAMAS
SIMÉTRICASAmplitud
mayor a 3 mm o 0.3 mV
Mayor sensibilidad entre mayor
sea su amplitud. Ondas T
invertidas
BIOMARCADORESBIOMARCADOR ESPECIAIDAL
CARDIACADURACIÓN ELEVACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
Proteína C reactiva
Ninguna 48-72 horas Rotura de placa
Amiloide sérica A
Activación plaquetaria
Ninguna
Ninguna
48-72 horasTrombosis
P-selectinaFibrina solubeGlicógeno Fosforilasa-BB
NingunaNinguna +++ 8 horas
TrombosisTrombosisIsquemia miocárdica
MioglobinaCPK-MBTnTTnI
No++++++++++
12-24 horas24-36 horas10-14 días4-7 días
Necrosis miocárdica
Mioglobina
VN: 85 – 90 ng/mL Elevación precoz: 2 - 3 h Valor máximo: 6 – 8 – 12 h Se normaliza: 24 - 36 h
Troponina I cardiaca
Empieza a elevarse: 3 - 4h (lesión mayor y menor)
Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 7 – 9d
Troponina T cardiaca
Empieza a elevarse: 4 - 6h Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 10 – 14d
Troponina Refleja necrosis celular miocárdica
irreversible, que normalmente resulta de la embolización distal de trombos ricos en plaquetas desde el lugar de la rotura de la placa.
En isquemia miocárdica la elevación se debe entender como IAM
Aumento inicial ocurre a las 3-4 h. Elevada hasta 2 semanas Una única troponinas negativa no es
suficiente para descartar una elevación. Repetir muestra a las 6-12 h del ingreso.
Troponinas Elevación >0.1 ng/ml
Criterio diagnóstico de IAM Principalmente IAsEST
Conforme aumentan las troponinas Aumenta riesgo de muerte
VALORES > 2.0 ng/ml Aumentan 4 veces más riesgo de fallecer
CPK Total Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 18 - 20 - 30h Se normaliza: 72 - 96h (3 - 4d)
VN hombres: hasta 190 U/L VN mujeres: hasta 166 U/L
CK - MB
Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 12 - 24h Se normaliza: 48 - 72h (3 - 4d)
LDHVN en adultos a 37 ºC: De 230 a 460 U/L
Empieza a elevarse: 12 - 16h Valor máximo: 30 - 40h Se normaliza: 10 – 12d
AST - Aspartato Aminotransferasa
Empieza a elevarse: 6 - 8h Valor máximo: 18 - 24h Se normaliza: 4 – 5d
No presenta ventajas sobre la CPK y la LDH: No es específica del miocardio No aparece en la circulación de forma muy
precoz Se debe abandonar su uso
Marcadores de Activación Neurohormonal
La activación neurohormonal del corazón puede monitorizarse por la determinación de la concentración sistémica de péptidos natriuréticos segregados por el corazón.
Los péptidos de tipo B (BNP) o su fragmento N-terminalprohormonal (NT-proBNP), son marcadores altamente sensibles y muy específicos para la detección de la disfunción ventricular izquierda.
Pacientes con elevación presentan tasa de mortalidad de 3-5 veces mayor
Sin embargo, son marcadores de pronóstico a largo plazo.
Creatinina fosfoquinasa total y fracción MB Liberada al torrente
Daño miocito
CPK CPK MB
CPK MM
CPK BB
ALTA sensibilidad y especificidad.
NECROSIS MIOCÁRDICA
INICIAN ELEVACIÓN3-6 hrs
PICO MÁXIMO 18 HRS
VALORES BASALES48-72 HRAS
Estratificación del Riesgo
Alta Probabilidad Síntomas con signos de Disfunción Sistólica
Ventricular, 3er. ruido – Insuficiencia Mitral - TA (< 90 mmHg)
Síntomas prolongados (> 20’) a pesar de Nitritos
ECG – desviación del ST 0,5 mm en 2 o más derivaciones – Arritmia Ventricular sostenida
Sintomas post infarto con cambios ECG Troponina (> 0,1 ng/ml)
Moderada Probabilidad Edad > 70 años Síntomas prolongados (cede
espontáneamente o con Nitritos SL) Síntomas en reposo (2 episodios en las 12
horas) Sintomas con previo IM, PTCA, Tto. full ECG – secuela de necrosis y/o onda T (-) Sintomas Post Infarto sin cambios ECG Troponina (> 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml)
Baja Probabilidad Síntomas progresivos en frecuencia,
gravedad, duración Síntomas de reciente comienzo. ECG normal o sin cambios Troponina (-)
Enfoque Terapéutico