8/14/2019 Inicie y AJUSTE El Tratamiento (Un Llamado
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Inicie y AJUSTE el tratamiento
(un llamado a la accin)
Terapia basal bolos
Algoritmo para el inico yAJUSTE de la terapia ADA/EASD 2009
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Prevencin Tratamiento10 10 AosDiagnstico
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
0
IGT/IFG Pre-diabetes Diabetes de tipo 2
HISTORIA NATURAL DE LA DM tipo 2
Glucemia
Funcin de las clulas
Resistencia a
la insulina
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3
Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados
Objetivos de la terapia
En general: HbA1c
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HbA1c Promedio Actualizada (%)
5 7 9 1086 110
20
40
60
80
Incidencia ajustada
por 100 pacientes/ao (%)
Infarto del Miocardio
Eventos finales
microvasculares
Tasas de incidencia ajustadas paraComplicaciones Crnicas (UKPDS)
Stratton et al. BMJ 2000
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5
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
Nathan DM, et al.Diabetes Care 2009;32 193-203.
Al diagnstico:estilo de vida +
metformina
Estilo de vida+ metformina
+ insulina basalEstilo de vida + metformina
+ insulina intensiva
Nivel 1:Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamada a la accin si HbA1c 7%
Nivel 2:Terapias menosvalidadas
Estilo de vida + metformina+ pioglitazona
No hipoglucemia
Edema/Insuficiencia CardiacaCongestiva
Prdida de hueso
Estilo de vida + metformina
+ pioglitazona+ sulfonilurea
Estilo de vida + metformina+ insulina basal
Estilo de vida + metformina +agonistas GLP-1No hipoglucemiaPrdida de pesoNusea/vmito
Estilo de vida + metformina+ sulfonilurea
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6
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
Intervencin temprana
Participacin del paciente
Educacin, ajuste del tratamiento
Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento
Alcanzar y mantener metas de glucemia normal
Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos esquemas de manera ms rpida
Cuando el nivel de HbA1c es 7%
PASO 1: Intervencin en el estilo de vida + metformina
PASO 2: Agregar otro agente insulina basal o SU
PASO 3: Intensificar la terapia
AVGS: auto-vigilancia de la glusoca sangunea
Nathan DM, et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Nivel 1: Terapias bien validadas
Estas intervenciones representan la estrategia teraputica mejor
establecida,ms efectivay de mejorcosto-beneficiopara alcanzarlas metas glucmicas
El algoritmo de Nivel 1 es la ruta preferidade terapia para la mayora de los pacientes
con diabetes tipo 2
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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8
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
Al diagnstico:estilo de vida+ metformina
PASO 1
Estilo de vida+ metformina
+ insulina basal
Estilo de vida+ metformina
+ sulfonilurea
PASO 2
Estilo de vida+ metformina
+ insulina intensiva
PASO 3
Nivel 1: Terapias bien validadas
Cuando HbA1c >8.5% , se recomiendan las clases de frmacos con mayor o ms rpida
efectividad hipoglucemiante ( Insulina), o el inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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9
Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA1c menor del
7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3
meses
El nivel de HbA1c determinar (en parte) cual agente debe seleccionarse
para continuar el tratamiento:
La mayora de los pacientes con diagnstico nuevo de DM Tipo 2,
usualmente respondern a una sulfonilurea*
Insulina basal si existe HbA1c >8.5% o sntomas de hiperglucemia
Sulfonilureasdiferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2
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ADA/EASD recomienda el inicio temprano de la terapiacon insulina para alcanzar el objetivo de la HbA1c
La terapia basal con insulina se recomienda cuando las
modificaciones en el estilo de vida ms metformina, o en
combinacin con sulfonilurea, no mantienen una HbA1c 8.5%
Los regmenes de insulina deben ser diseados tomando en cuenta elestilo de vida de los pacientes
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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11
Ventajas de la terapia con insulina
Medicamento ms antiguo, con mayor experiencia clnica
El ms efectivo en la disminucin de la glucemia
Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA1c
Sin dosis mximas de insulina
Efectos benficos en trigliceridos y C-HDL
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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El reemplazo de insulina debe imitar lasecrecin fisiolgica
Rgimen de insulina basalbolo:
Insulina
(mU/L)
06:00 12:00 24:0018:000
15
30
45
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiolgica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo
Figura adaptada de Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621
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HOMEOSTASIS GLUCMICAHOMEOSTASIS GLUCMICA
150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
Gluc
em
ia
(mg
/dl)
AEG
AEG
AEG
AEG
Momento del da (horas)
AEG = amplitud de las excursiones glucmicas
Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:5862
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Conceptos de insulina basaly en bolos
Insulina basalInsulina basal Nivel de insulina basal casi constante durante todo el da
Suprime la produccin heptica de glucosa entre comidas ydurante la noche
Cubre el 50% de los requerimientos por da
Insulina en bolos ( prealimentos)Insulina en bolos ( prealimentos)
Aumento de inmediato y pico en una hora.
Limita la hiperglucemia postprandial
Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina encada comida.
Idealmente cada componente debe provenir de unainsulina diferente, con un perfil especfico.
RosenStock J. Insulin TherapyADA 49 Annual Course, 2002
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Esquemas de Insulina
Asp, Glu-Lis, Lis-Pro
Glargina
NPH
Regular
08:00 12:00 08:00 24:00
Microinfusora
Intensivo
Convencional
Intensivo
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EL TRATAMIENTO INTENSIFICADO CONSISTE ENEL TRATAMIENTO INTENSIFICADO CONSISTE ENREALIZAR EL REEMPLAZO INSULNICOREALIZAR EL REEMPLAZO INSULNICOIMITANDO EN FORMA DINMICA LA SECRECINIMITANDO EN FORMA DINMICA LA SECRECINPANCRETICA UTILIZANDO DIFERENTESPANCRETICA UTILIZANDO DIFERENTESESQUEMAS TERAPUTICOS ADAPTADOS A LASESQUEMAS TERAPUTICOS ADAPTADOS A LASNECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.NECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.
LO ANTERIOR CONTEMPLA LA UTILIZACIN DELO ANTERIOR CONTEMPLA LA UTILIZACIN DE
DOSIS BASALES Y PREPRANDIALESDOSIS BASALES Y PREPRANDIALES
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El Mejor Estudio del Uso de unaTerapia Basal Bolo DCCT
1441 pacientes con DM 1
726 sin ninguna complicacin crnica
Asignados a dos tipos de tratamiento
Terapia convencional (2 inyecciones da) Terapia intensiva (al menos 3 inyecciones da o microinfusora de insulina)
Programa de seguimiento a largo plazo para ver la prevencino retraso en la aparicin de las complicaciones crnicas de la
DM
NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
http://content.nejm.org/content/vol329/issue14/index.shtmlhttp://content.nejm.org/content/vol329/issue14/index.shtml8/14/2019 Inicie y AJUSTE El Tratamiento (Un Llamado
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Una manera sencilla de agregar yajustar la insulina basal
GPA, glucosa plasmtica en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal
revisarGPAdiario
En un evento de hipoglucemia oGPA 60 unidades
Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada
Al acostarse, con insulina de accin intermedia
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 dashsta que la GPA sea (70130 mg/dL
Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosisen 4 unidades cada 3 das
AJUSTAR
Continuar regimen yrevisar HbA1c cada 3 meses
VIGILAR
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Tipos de insulina basal
Accin intermedia( NPH)
Accin Lenta(ultralenta)
Anlogos de Accinprolongada
(Glargina, Detemir)
Inicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs
Pico 5-8 hrs 8-15 hrs No hay pico conglargina; con detemir el
pico es dosis-
dependiente
Duracin Hasta 18 horas 22-26 hrs 9-16 hrs (detemir);20-24 hrs (glargina)
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.
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Los anlogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre
la insulina humana basal Comparado con la insulina humana basal, los anlogos de insulina basal:
Tienen un perfil de accin ms fisiolgico
Tienen menor variabilidad
Reducen el riesgo de hipoglucemia
Estn asociados con menor ganancia de peso
Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R,Int J Clin Pract2007;61:63344.Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:35767.
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Anlogos de insulina basal
1. Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428.2. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30:244752.
Velocidad
deinfusinde
gl
ucosa(mg/kg/min)
Velocidad
deinfusi
nde
glucosa(mol/kg/min)
Tiempo (horas)
0
8
16
4
12
20
24
0
2
4
1
3
0 4 8 12 16 20 24
Inyeccin SC
T1DM Pacientes con DMT1(n=20)1
Velocidad
deinfusinde
glu
cosa(m
mol/kg/m
in)
Velocidad
deinfusi
nde
glucosa(mol/kg/m
in)
Tiempo (horas)
0
8
16
4
12
20
24
0
2
4
1
3
0 4 8 12 16 20 24
Inyeccin SC0.35 IU/kg
Pacientes con DMT1(n=24)2
Insulina detemir
Insulina glargina
NPH 0.3 IU/kg
CSII (insulina lispro)0.3 IU/kg/24h
Insulina glargina
0.3 IU/kg
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23
Menor hipoglucemia con glargina vs NPH
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther2007;29:1607-1619.
p=0.021
Insulina NPH
Insulina glarginaTasadeHipoglu
cemia
(Eventos
/100paciente-a
os)
200
150
100
50
0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)
Anlisis de Meta-Regresin 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083
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24
El paciente es el jugador clave en el equipodel cuidado de la diabetes
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Necesidad de entrenamiento y capacitacin
Prevenir y tratar hipoglucemias
Determinar si el objetivo de la glucosa
sangunea se ha alcanzado
Auto-ajuste del medicamento
(bajo supervisin de un profesionalde la salud)
Alcanzar objetivos glucmicos
Automonitoreo de la glucosa sangunea
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Si HbA1c >77.5%, RestituyaPrimero la Insulina Basal
F. F. F.
FIX FASTING FIRST !
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26
Despus de 2-3 meses
Si la HbA1c es rangos de objetivo:
Ajustar la insulina basal
Si la GPA est en rangos de objetivo:
Intensificar la terapia con insulina
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998
Estado estable
Efectos
metablicos
Ateroesclerosis
y complicaciones tardas
Disfuncin
endotelial
Efectosvasculares
Prediabetes Diabetes 2
Comida
Normalcontra-regulacin
Hiperglucemia
Estrs de la
pared vascular
Incremento de glucemia postprandial
Consecuencias
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28
Intensificar la insulina si la HbA1c an es 7%
La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina
prandial, para intensificar el rgimen de insulina basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA 1c es 7%,revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse y
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si la glucosa sangunea pre-acostarse
est fuera de rango...
Si la glucosa sangunea pre-comida
est fuera de rango...o
Si la glucosa sangunea pre-cena
est fuera de rango...o
Agregar
Adicionar una insulina
de accin corta o rpida
en el desayuno
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida
Adicionar una insulina de
corta o rpida accin en la
cena
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Caractersticas de la insulina prandial
Adaptado de Hirsch IB,N Engl J Med2005;352:174-83.
Accin rpida(aspart, lispro, glulisina)
Accin corta(Insulina humana regular)
Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos
Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas
Duracin 4 - 6 horas 8 - 10 horas
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Los anlogos de insulina de accin rpida reducen elriesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tarda
GSPP=glucosa sangunea post-prandial PP = post-prandial
Bolli GB,Av Diabetol2007;23:32632.
Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)
Menor riesgo de hipoglucemiapostprandial tarda
Insuli
na
libreen
plasma(U/mL
) Mejor controlde la GSPP
0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
Insulinasubcutnea
Comida
Valores normales postprandiales
Insulina humana regular (IHR)
Insulina lispro, insulina aspart,o insulina glulisina
Recursos actuales con los anlogos
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Recursos actuales con los anlogosde accin ultra-rpida
Anlogos de Insulina de Accin Ultra-rpida:
Lispro,Aspart, Glulisina,
Se pueden administrar antes o despus* de los alimentos
Disminuyen las excursiones postprandiales de glucosa enpacientes con DM1 y DM2
Menor incidencia de hipoglucemias que con las insulinasregulares
Menor aumento de peso con el control de la glucosa
*Inmediatamente despus para Aspart y Lispro,Hasta 20 minutos despus para Glulisina (Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:117)
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32
Inicio y ajuste de la insulina prandial
Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades
Ajustar con 1-2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa
plasmtica se encuentre en rango
Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar lossecretagogos de insulina (SU o glinidas)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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33
Despus de 2-3 meses
Si la HbA1c es
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34
Intensificacin adicional de la insulinahasta la terapia Basal Bolo
Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas
Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una
tercera inyeccin de insulina prandial
Si la HbA1c an est 7%
Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina de accin rpida preprandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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35
Una aproximacin lgica escalonada
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Basal plus
Basal +1 prandialInsulina basal
Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)
Basal plusBasal +
2 prandial
Bolo BasalBasal +
3 prandial
Estilo de vida+
metformina
SU
HbA1c 7.0%, FBG en objetivo
PPG 160 mg/dLHbA1c 7.0%
Tiempo
GPA en rango
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36
Iniciar Insulina de accin intermedia al acostarse, oinsulina de accin prolongada (Iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Iniciando y ajustando la insulina
Si HbA1c
< 7%
Checar GPA e incrementar la dosis hasta alcanzar elrango objetivo
Si HbA1c
7%Si GPA en rangos de objetivo, checar GS antes de la comida, cena y al acostarse.
Dependiendo de la GS, agregar una segunda inyeccin (puede usualmente iniciar con~4 unidades y ajustar con 2 unidades cada 3 das hsata tener una GS dentro del rango
Continuar el rgimen; checar
HbA1c cada 3 meses
Pre-comida GS fuera de rango:agregue insulina de accin rpida en
el desayuno
Pre-cena GS fuera de rango:agregue insulina NPH endesayuno o rpida a la hora de la comida
Pre-acostarse GS fuera de rango:agregue insulina rpida en la cena
Si HbA1c
< 7% Si HbA1c
7%
Volver a revisar niveles de GS pre-comidas y si se encuentran fuera de rango, puede necesitaragregar otra inyeccin; si la HbA1c continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial y
ajustar la insulina de accin rpida preprandial
Continue regimen; Revise
HbA1c cada 3 meses
Rangos objetivo:
(70-130mg/dL)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. GPA = glucosa plasmtica de ayuno GS = glucosa sangunea GA = glucosa en ayuno
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37
BASALBASAL50-65 %50-65 %
PREPRANDIALPREPRANDIAL35-50%35-50%
DesayunoDesayuno
AlmuerzoAlmuerzo MeriendaMerienda
CenaCena
1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia
Ambos criterios se debern ajustar a cada paciente y a cada momento del daAmbos criterios se debern ajustar a cada paciente y a cada momento del da
DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DEDISTRIBUCIN DE LA DOSIS DEINSULINA DIARIAINSULINA DIARIA
100%100%Dosis total: 0,7 U/kg/daDosis total: 0,7 U/kg/da
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38
Limitaciones potenciales de los anlogos de insulinapremezcladas en la prctica clnica
Falta de flexibilidad: la relacin de los 2 componentes de insulina no puede ser
ajustada de manera separada.
Se requiere un contenido de alimentos y momento de aplicacin estructurados
Los regimenes de conteo de carbohidratos, son difciles de realizar
La cobertura de la insulina puede no estar dirigida a la hiperglucemia de la maana
y/o post-comida
No es til cuando se suspende temporalmente la ingesta de alimentos (por ej. en el
paciente hospitalizado)
Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:6879.
El rgimen Basal Bolo
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El rgimen Basal-Boloversus las Premezclas
En DM1 y DM2, el Basal-Bolo permite alcanzar los objetivosglucmicos de manera flexible
Las Premezclas contienen un cociente fijo de insulinas delarga y de corta duracin, Hacen difcil la titulacin de manera separada,
No permiten ajustes exactos de la dosis de insulina de maneraindependiente GSA y GPP, esenciales para el control ptimo
de la glucemia
Ms Pacientes Alcanzan la Meta de HbA 7%
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P=0.0013
% de Pacientes con HbA1c 7.0%Y sin Hipoglucemia Nocturna
45%
29%
0
10
20
30
40
50
Glargina + ADO
P
acien
tes(%)
Premezcla
Ms Pacientes Alcanzan la Meta de HbA1c 7%sin Hipoglucemia Nocturna con Glargina +ADOs vs Premezcla
Janka HU et al.Janka HU et al. Diabetes Care 28:254-259, 2005Diabetes Care 28:254-259, 2005
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41
ConclusionesUn nuevo sentido de urgencia
Intervencin temprana
Capacitacin del paciente
Educacin, automonitoreo, ajuste de tratamiento
Acortar retraso en los cambios de tratamiento
Alcanzar y mantener metas normales de glucemia
Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos regmenes de
manera rpida
Cuando los niveles de HbA1c sean 7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. AVGS = auto-vigilancia de glucosa sanguinea
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Ventajas de los Dispositivos
Mejor cumplimiento del tratamiento
Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de
insulina
Dosis ms exactas que mejoran el control glucmico
Reduce costos del tratamiento.
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
8/14/2019 Inicie y AJUSTE El Tratamiento (Un Llamado
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Ventajas de los Dispositivos prellenadosdesechables
Simplicidad
Mnimo entrenamiento requerido
No necesidad de cambiar el cartucho cuando eldispositivo est vaco
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Razonamiento para el uso de las
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Razonamiento para el uso de lasrpidas en los pacientes con DM
tipo 2 Conclusion:
Pacientes con niveles de HbA1c>7% y controlado en GSA
Con valores de HbA1c
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Barreras
Rechazo a mltiplesinyecciones
Temor a hipoglucemias
Temor al aumento de peso
Soluciones propuestas
Pens con agujas ms confortables
Bombas de infusin
Mayor conocimiento de lafarmacocintica de la insulina, mayor
proporcin de insulinas de accinrpida y ultrarpida en la dosis diariatotal
Mejor distribucin horaria de lasinyecciones de insulina y suspensinde las colaciones
BARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDASBARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDASPARA UNA ADECUADA INSULINOTERAPIAPARA UNA ADECUADA INSULINOTERAPIA