INSUFICIENCIA PLACENTARIA
DEFINICIN
La insuficiencia o disfuncin placentaria sedefine como la incapacidad de este rganopara suplir los requerimientos nutricionalesdel feto durante el embarazo, lo querepercute tanto sobre la madre como sobreel feto
Producido por:
El sndrome materno es la consecuencia de una alteracin difusa de la funcin endotelial, que provoca trastornos circulatorios generalizados en el organismo materno (Estados hipertensivos del embarazo).
El sndrome fetal se produce por la falta de aporte de las necesidades nutricionales y respiratorias fetales por parte de la placenta (Crecimiento Intrauterino Restringido).
Causas
Diabetes
Postdatismo
Hipertensin arterial durante el embarazo
Tabaquismo
Consumo de drogas
Coagulopata materna
Marcadores de Insuficiencia Placentaria
Bioquimicos
Doppler
Monitoreo Fetal
BIOQUIMICOS
Marcadores sricos para el cribado de la insuficiencia placentaria en el primer trimestre, entre los cuales tenemos:
La subunidad beta de la gonadotropinacorinica humana (-hCG)
Protena A asociada al embarazo (PAPP-A)
Protena placentaria-13 (PP-13)
Inhibina A desintegrina A y metaloproteasa 12 (ADAM12)
Factor de crecimiento placentario (PlGF)
DOPPLER
El Doppler nos permite conocer lavelocidad de flujo de un vasodeterminado mediante unarepresentacin grfica del mismorepresentada en ondas.
Los ndice s ms utilizados son: Flujo en sstole (S), Flujo en diastole (D), ndice S/D ndice de pulsatilidad o de Gosling (IP
= SD/M). Actualmente ste es el ndice ms utilizado.
ndice de resistencia o de Pourcelot(IR= SD/S).
26 semanas
DOPPLER EN IP
Las alteraciones de la placentacin se traducen en aumento de la resistencia en la arteria umbilical, y el fenmeno es particularmente notorio en los cuadros hipertensivos, en especial la preeclampsia y en el RCIU debido a insuficiencia placentaria, sea idioptica o secundaria a PE.
MONITOREO FETAL ELECTRONICO
Mtodo que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales, y en el parto adems las contracciones uterinas.
Durante el embarazo: NST (Non Stress Test)
ST (Stress Test)
Durante el Parto: MEF intraparto Continuo
MEF intraparto intermitente
DX. De Enf. Mediante el MEF
Disminucin del Gasto C. materno relacionado con hipotensin por la posicin supina materna.
Deterioro del intercambio gaseoso fetal relacionado con la comprensin del C.U. / insuficiencia placentaria.
Riesgo de lesin fetal relacionado con: Hipoxemia, hipoxia o anoxia no reconocida-
MEF DE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA
Desaceleracin Tarda
DIP III
MONITOREO FETAL ELECTRONICOValor diagnstico
(n= 7910) (n=5840) (n=1732)
Sensibilidad 31.7 % 40.0 % 67.8 %
Especificidad 94.9 % 90.9 % 89.8 %
VPP 19.2 % 13.3 % 17.6 %
VPN 97.2 % 98. 0 % 98.8 %
FP 80.7 % 86.6 % 82.1 %
FN 3.6 % 1.9 % 1.2 %
NST TST MIP
MONITOREO FETAL ELECTRONICO
MOTIVO DE MONITORIZACIN
INDICACION TOTAL %
Disminucin movimientos
Fetales 4230 40.4
Embarazo prolongado 1849 17.5
Irregularidad L.F. 1354 12.9
HIE (Toxemia) 1028 9.8
RCIU 713 6.8
Otros 1323 12.6
TOTAL 10497 100.0
La causa ms frecuente de solicitud para estudio cardiotocogrfico fue de MV.
SUFRIMIENTO FETAL
DEFINICIONES
ASFIXIA FETAL:
Sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.
HIPOXIA FETAL:
Falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro
HIPOXEMIA :disminucin del contenido de oxgeno que afecta a la sangre arterial solamente.
HIPOXIA: disminucin del contenido de oxgeno que afecta a los tejidos perifricos.
ASFIXIA: deficiencia general de oxgeno que tambin afecta a los rganos centrales de alta prioridad.
HIPOXEMIA
HIPOXIA
ASFIXIA
CRITERIOS ESENCIALES PARA EL DIAGNSTICO DE HIPOXIA AGUDA DURANTE ELPARTO QUE CAUSA DAO CEREBRAL PERSISTENTE1. Prueba de acidosis metablica en la sangre arterial del cordn umbilical o en
las muestras precoces de sangre neonatal (pH < 7,00).
2. Comienzo precoz de encefalopata seria o moderada en el neonato a trmino.
3. Parlisis tetrapljica espstica o discintica cerebral.
Definiciones:
Es aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o fisiolgica, desencadenando un dao permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla mltiple de rganos y muerte
INFARTOS
LUES
DIABETES MELLITUS
ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO
LESIONES PLACENTARIAS
CORDON COMPRESION
TORSION
HEMORRAGIA
TROMBOSIS
NUDO VERDADERO
SEDACION
ANESTESIA
ASPIRACION
LARINGOESPASMO
NEUMIOPATIAS
CARDIOPATIAS CIANOTICAS
HIPOXEMIA MATERNA
IATROGENIA
POSICION SUPINA Y DECUBITO DORSAL (COMPRESION CAVA-AORTA-ILIACAS)
ANESTESIA REGIONAL
OCITOCINA: HIPERDINAMIA
RAM: OHA
AYUDA INADECUADA: JADEO-PUJO
DIAGNOSTICO
AUSCULTACION LCF:
FRECUENCIA DE LINEA DE BASE
DESACELERACIONES SIMULTANEAS
DESACELERACIONES RESIDUALES
LCF ALARMA PELIGRO
R.BASAL
D.SIMULT.
D.RESIDUAL.
180
30-60%
10-30%
-100
+60%
+30%
CONDUCTA TTO .POR 5
contracciones
EXTRACCION
INMEDIATA
MONITORIZACION FETAL
DIAGNOSTICO SFA
MONITORIZACION
DESACELERACIONES TARDIAS PERSISTENTES PRESENTES EN 30 O MAS % DE LAS CONTRACCIONES DE CUALQUIER MAGNITUD
MONITORIZACION
DESACELERACIONES VARIABLES SE VERAS PERSISTENTES (50% O MAS DE LAS CONTRACCIONES)
BRADICARDIA SEVERA Y FIJA (MENOR A 100 LATIDOS POR MINUTO) SIN VARIABILIDAD, NI FLUCTUACIONES ,NI DESACELERACIONES
FETO PREMORTEM
BRADICARDIA- D.VARIABLES
BRADICARDIA GRAVE
SIGNOS DE ALARMA
TAQUICARDIA
BRADICARDIA MODERADA
DESACELERACIONES VARIABLES AISLADAS
PERDIDA DE LA VARIABILIDAD
SFA
MEJORAR EL FLUJO POR EL EIV
MEJORAR LA GRADIENTE DE OXIGENO MATERNO-FETAL
CAMBIOS DE POSICION
DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD UTERINA:
SUPENDER OCITOCINA
USO DE BETAMIMETICOS
CORRECCION DE LA HIPOTENSION
DAR OXIGENO
TRATAMIENTO MEDICO
PADRON SFA PERSISTE :
EXTRACCION FETAL VIA MAS EXPEDITA
PADRON SE NORMALIZA:
CONTINUAR VIGILANCIA HASTA EL PARTO
CASO CLINICO
Filiacin
Nombre: L.C.M
Historia Clnica: 819886
Edad: 32 aos
Lugar de Nacimiento: Ica
Lugar de Procedencia: Puente Piedra
Grado de Instruccin: Conviviente
Ocupacin: Ama de casa
Emergencia 14.03.2009 07:10hrs Motivo: Contracciones uterinas tipo parto c/10 desde hace 03 horas.
PLA (-) SV (-)
Movimientos fetales disminuidos desde hace una da. Secrecion amarillenta por vagina desde hace una semana
Examen Fisico:
T 37 FC: 72 FR: 20 P.A: 130/80
Peso: 70kg Talla: 1.50cm
REG, Deambulante.
Abdomen: tero grvido MF: ++
G.E: vagina amplia. No evidencia de PLA. SV (-)
Obstetrico: AU: 32 LCI LCF: 132 No soplos, no DIPs. DU: 1/10 TV: Cervix dilatable un dedo. I: 30% AP: -2 (-1) Pelvis Compatible.
Emergencia 14.03.2009 07:10hrs
Impresin Diagnostica
G4 37ss por UR
No labor de Parto
D/C RPM
Plan: Hgma, Hto, GyF, Perfil de Coagulacion, HIV, RPR, Eco Obstetrica
Reevaluacion Medica 14.03.2009 10:30
Eco: Gestacion Unica Activa por BF. Circular Simple al cuello. ILA disminuido (5). Peso: 3041gr Placenta: III
Examen: AU: 32 LCI LCF: 140 Du: 2/10/+/20 MF: ++ TV: I: 70% Dehiscente dos dedos. AP: -2. M: Integras. SV (-) PLA (-)
Impresin Diagnostica:
Gestante de 37ss UR
PTP
Anemia Leve
Circular simple Al cuelloPlan: Test Estresante.
INFOME CARDIOTOCOGRAFICO
Reevaluacion Medica 14.03.2009 14:30
Se reevalua Paciente con CST: Positivo No reactivo.
Diagnostico:
Sufrimiento Fetal Agudo
Gestante de 37 ss
PTP
Circular simple al cuello
Anemia Leve
Plan: Cesarea
Reporte de Enfermeria
14:40 hrs
Paciente viene de Test Estresante. Pasa a SOP muy urgente, sin via y con orden de sala de operaciones. Pasa a SOP por indicacion de medico Asistente.
Nota: Falta reevaluacion de ginecoobstetrica
Anestesiologia 14.03.0914:50
Se recibe paciente sin historia clinica solo con boleta de pedido con Dx SFA. Dado el diagnostico se acepta pasar a paciente a SOP. Cabe mencionar que paciente no tenia via endovenosa. Se coloca via endovenosa en miembro superior y se monitoriza paciente. Se procede a colocar anestesia epidural continua alrededor 15:06hrs cabe mencionar que no hay cuantificacion de latidos fetales, ya que vino sin historia clinica, previo a pase a sop
Informe Operatorio 14.03.09 15:03 hrs
Dx Pre:
Sufrimiento Fetal Agudo
G4 37ss por UR
PTP
Circular simple al cuello Dx Post: Los mismos Procedimiento: CSTP Tipo de Anestesia: Epidural Hallazgos:
RN varn 2910gr talla: 50cm Apgar: 11 35 410
Placenta Normo inserta
LA claro escaso sin mal olor
SIO: 500cc
Anestesiologia
15:06: se inicia cirugia obteniendose RN varon vivo deprimido severo ante el cual se procede a realizar maniobras de reanimacion con intubacion orotraqueal al primer intento colocado a 9 cm ademas de via endovenosa y reanimacion avanzada con adrenalina intratraqueal por via endovenosa. Apgar: 11 510
Examenes Auxiliares
Hb: 10,2 g/dL Hto: 36% Gpo: O +
Leucocitos: 8590 A: 0% S:61%
TTPa: 37.8
RPR: No reactivo
Ex Orina:
Leuc: 5-7xc Hem: 2-4xc C.Epit: 20-25
NEONATOLOGIA
Fecha de Nacimiento: 14.03.09 Hora: 15:18 Peso: 2910gr Talla: 50cm PC: 32 PT: 30 EG: 40ss APGAR: 11 35 410 Nace RN totalmente deprimido sin esfuerzo
respiratorio y LF de baja intensidad. LA meconial fluido.
Es intubado sin SAT O al primer intento y recupera LF 120 130 pero sensorio deprimido, no reacciona, no llanto hipotermia generalizada.
Neonatologia
Se mantiene TET 3.5 alt: 8.5 9cm. Recibio adrenalina 01 dosis TET y via periferica.
Va a UCI previa coordinacion.
Sat: 87% FC: 126-133x Con TET y amb.
Diagnosticos:
RNT AEG 40sem
Depresion Severa: D/C Asfixia intraparto.
Plan: Pasa a UCI
NEONATOLOGIA 17.03.09
Edad: 03 dias Dx: Asfixia Severa
SALAM
Sindrome Convulsivo
IRA
EHI: Sarnat III
Insuficiencia cardiaca
Shock Distributivo
.Miocardiopatia pos Asifixia
Neonatologia 14.03.09 15:50
FC: 118 FR: VPP Intubado c/SOG sin contenido. En mal estado general
Piel: palido, llenado capilar 3
Torax: flujo aereo pasa AHT
CV: RCR buena intensidad, bradicardica
Abd: RHA (-) B/D
SN: FA normotenso, no reactivo a estimulos. ROT (-) pupilas: 2mm no reactivos. Edema de cuero cabelludo.
Diagnosticos: RNAT AEG MASC 40sem
Depresion Severa
Asfixia Perinatal D/C EHI
Sd Hipoxico Isquemico
Neonatologia 14.03.09 18:30
18:30 Cateterismo de vasos umbilicales 18:50 Se observa movimiento clonicos de
mandibula e hiperextesion de extremidades. Inicio de Dobutamina y Fenobarbital
20:30 Dx: RNT AEG Masc. Depresion Severa EHI: Sarnat III Acidosis Metabolica en correcion. Hipocapnea. Sd Convulsivo Afebril Tendencia a la hipotermia. T: 36C
Neuro: FA normotensa. Llena tonomuscular disminuido, no moviemientos voluntarios, no respuesta a estimulos
Neonatologia 14.03.09 20:30
Plan: adicionar Difenilhidantoina 20mg 22:10: Rx Torax: estructuras oseas conservadas,
silueta cardiaca peque;a central. TET a nivel de C7 D1
Cateter de Arteria umbilical a nivel de D5Cateter Venoso umbilical a nivel de D5
Impresiona Atelectasia apical. Infiltrado bilateral. Silencio Abdominal.
23:07 Paciente convulsiona con extension de MSD donde se evidencia flexion y moviemiento vegetativos.
Neonatologia 14.03.09
23:45 cateterismo vesical 23:50 convulsion de MSD. Aumento de dosis
de midazolam. 15.03.09 02:00 convulsion focalizada por MSD (al
estimulo) 07:00 Neurologico: tono muscular disminuido
convulsion al estimulo Dx: RNT Masc AEG Depresion Severa RL
EHI: SARNAT III. Sd Convulsivo. Oligoanuria
Neonatologia 15.03.09
09:00: T 35 FC 129 - 162
Dx: Acidosis Metabolica. Edema cerebral
SN: en coma, hipotonia generalizada, reflejos ausentes, convulsiones clonicas persistentes.
Neonatologia 16.03.09
Diagnosticos
Encefalopatia Hipoxico Isquemica Sarnat III
Coma
Estatus convulsivo
IRA oligoanurica
Shock secundario a miocardiopatia pos asfixia y distributivo.
SAM
Neonatologia 17.03.09
07:45:
Pulso no se palpa. RN en MEG, tendencia a hipotermia, en ventilacin mecnica.
Al examen> MEG edematoso acrocianosis llenado capilar > 3 edema de cuero cabelludo, fontanela normotensa, torax simtrico MV pasa bien en ACP. FC buena intensidad. 110x No soplos. Abdomen globuloso no VMG. RHA ausentes. Neurolgico hipotnico arreflexico.
Neonatologia 17.03.09 07:45 Diagnosticos:
Ecografia Hipoxico isquemico Sarnat III
Coma
Shock Cardiogenico Distributivo
IRA oligurica
Status convulsivo.
SAM en tto
Neonatologia 17.03.09 15:15
Ausencia de signos vitales se constata fallecimiento se elabora certificado de defuncin y se solicita llamar a la madre.
GRACIAS