INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN
LOS CATETERISMOS CARDIACOS
DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1195–208
Preámbulo
Pacientes que entran a sala de hemodinamia:
Tienen múltiples FRCV = Múltiples fármacos
Antitrombóticos, anticoagulantes, analgésicos, anestésicos…
Las interacciones droga-droga (IDD) alteran el balance trombótico sangrados o eventos vasculares periprocedimiento
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Preámbulo
50% de los pacientes tienen >5 fármacos
IDD pueden ser:Farmacocinéticas: absorción, distribución,
eliminaciónFarmacodinámicas: efecto disminuido o exagerado
Riesgo anual de IDD en cardiópatas: 6%
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Porqué no se identifican las DDI? Puede no haber correlación entre niveles séricos e
impacto clínico
Pocos ensayos prospectivos
La mayoría de los casos de DDI son por reporte de casos
Es difícil determinar si el escenario clínico se debió a una DDI
Las DDI son “teóricas”
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Drug Interaction Probability Scale
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Anticoagulantes
Pilares en las ICP’s
La mayoría de las DDI’s son farmacodinámicas
Múltiples anticoagulantes con distintos objetivos en la cascada de la coagulación
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Anticoagulantes
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Anticoagulantes orales e ICP
VKA (warfarina, acenocumarina): Depleta factores K dependientes (2, 7, 9, 10) 5% de los pacientes sometidos a ICP
Incrementa riesgo de sangrado:○ ICP electiva: 3.2% vs 1.9% (OR 1.26)○ ICP urgente: 8.2% vs 4.8% (OR 1.42)
Incrementa mortalidad:○ ICP electiva: 1.4% vs 0.6% ○ ICP urgente: 8.6% vs 4.5%
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Anticoagulantes orales e ICP
VKA (warfarina, acenocumarina): ¿Qué sugieren las guías?
○ INR <1.8 para acceso femoral○ INR <2.2 para acceso radial
Vitamina K: efecto 12-24 hrs PFC: opción en urgencias
Nuevos anticoagulantes orales: Al momento NO son seguros durante ICP Esperar 24 hrs (apixaban, rivaroxaban), 48 hrs
(dabigatran)
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Anticoagulantes IV e ICP En SICA’s es común el “switch” de un anticoagulante
IV o SC a otro Peligroso (farmacocinéticas distintas) Efectos impredecibles
Switch HNF – HBPM (y viceversa) (SYNERGY) Mas sangrado No se han demostrado mas eventos isquémicos
Excepción a la regla: OASIS-5: Hacer switch de fondoparinux (Clase III-B) a HNF
en caso de ICP
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Anticoagulantes IV e ICP ¿Qué recomiendan las guías?
Mantener mismo anticoagulante durante el SICA a ICP○ Excepción: fondoparinux en SICA CESST (III-B)
HNF: 70-100 UI/kg (no inhib gpIIb-IIIa)
HNF: 50-70 UI/kg (inhib gpIIb-IIIa)
Enoxaparina: 0.5-0.75 mg/kg IV
Bivalirudina: 0.75mg/kg bolo 1.75 mg/kg/hr
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Triple terapia post-ICP No es raro el paciente isquémico con indicación de anticoagulación:
FA, valvular, trombo, aneurisma…
Sangrado mayor: ASA + Warfarina: RR 2.32 comparado con ASA Triple terapia (ASA/Clopi/Warfa): 15% sangran
¿Qué dice el ACC? Minimizar ASA a 75-81 mg/dia INR 2.0-2.5 Inhibidores de bomba de protones Evitarla en lo posible: usar BMS
Triple terapia con prasugrel o ticagrelor? No hay datos.
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Antiagregantes
ASA + AINES:AINES compiten con ASA por inhibir la COX-1
menor antiagregaciónLa AHA/FDA recomiendan:
○ Dar ASA 30 minutos antes del AINE ó○ Dar ASA 8 hrs después del AINE○ Dar ASA (capa entérica) 12 hrs después del AINE
ASA + Coxibs (celecoxib, meloxicam):No interfieren
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Antiagregantes Tienopiridinas:
Son prodrogas tienen múltiples DDI’s teóricas○ CYP450○ Clopidogrel requiere 2 pasos hepáticos○ Prasugrel requiere 1 paso hepático
Tienopiridina + IBP: ○ COGENT y TRITON demostraron ser seguros○ ACC/AHA: dar a pacientes con riesgo de sangrado GI○ FDA: no usar la combinación dada la ausencia de guías○ Menos seguros: omeprazol, esomeprazol○ Mas seguros: pantoprazol, rabeprazol ○ Mejor usar anti-H2: cimetidina, ranitidina, famotidina
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Estatinas
Inhiben la 3H-3MGCoA reductasaTeoricamente compiten con el clopidogrel
(CYP3A4)CREDO, CHARISMA, PROVE-IT demostraron NO
impacto clínico
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Calcioantagonistas
No DHP inhiben CYP3A4 podrían interferir con clopidogrelCREDO trial: no demostró diferencia significativaA la fecha no hay recomendación para no usarlos
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Azoles Inhiben la isoenzima CYP3A4
Ketoconazol el mas potenteFluconazol el menos
A la fecha no se ha demostrado impacto clínico en la DDI con clopidogrel/prasugrel
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Warfarina Metabolizada por múltiples isoformas CYP450 Disminuye el efecto antiagregante del clopidogrel pero
incrementa el sangrado por inhibir factores K dependientes
No hay recomendación específica
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Ticagrelor No es una tienopiridina, inhibe P2Y12 No es una prodroga no requiere metabolismo hepático Se elimina en hígado por CYP3A4 Inhibidores CYP3A4 (azoles, macrólidos, inhib proteasa)
contraindican su uso (riesgo de sangrado) Inductores CYP3A4 (rifampicina, dexametasona, fenitoína,
carbamacepina) contraindican su uso (riesgo de trombosis)
FDA recomienda no usar dosis >100 mg de ASA con ticagrelor por riesgo de sangrado
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Benzodiacepinas Metabolizadas por CYP3A4 Estatinas y no DHP disminuyen depuración de midazolam
sedación mas profunda y duradera Monitoreo en sala Alternativa: loracepam (no metabolismo por CYP450) aunque VM
mas prolongada
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Opiáceos Metabolizados vía CYP3A4 DDI’s similares a las benzodiacepinas Múltiples reportes de sedación excesiva con la
combinación Fentanyl + no DHP Adecuado monitoreo en sala
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Conclusiones Las interacciones farmacológicas en la cardiología
intervencionista son comunes y no inocuas.
Las consecuencias pueden ser “inocentes” o “devastadoras”, desde sangrado fatal hasta trombosis de stent.
Existen muchas otras interacciones farmacológicas “teóricas” que necesitan reportes post-marketing para esclarecer su relevancia.
El Heart-Team debe de tener presente las potenciales DDI’s para minimizar en la medida eventos adversos al paciente
Gracias