“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD”
Facultad de Ciencias De SaludEscuela Profesional de
Odontología
TEMA: INVESTIGACIÓN FORMATIVA II
UNIDAD
CURSO: CIRUGIA MAXILOFACIAL I
CICLO: VI
DOCENTE: RODRIGUEZ CAPILLO NICOLAS
INTEGRANTES:
AGUILAR CUBAS, Franco CHOTON CIPRIANO, Yurico GARCIA ACOSTA, Katherine Susana
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TRUJILLO – PERÚ2012
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS
La presente monografía se las dedicamos a Dios, por brindarnos la dicha de la
salud y bienestar físico y espiritual; A nuestras familias que gracias a sus
consejos y palabra de aliento crecemos como personas, también por
ayudarnos a cumplir nuestros objetivos como persona y estudiante. Por
brindarnos los recursos necesarios y estar a nuestro lado en todo momento. Y
agradecer con una enorme gratitud a nuestro docente el doctor C.D. Esp.
NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO por brindarnos su guía y sabiduría en el
desarrollo de este trabajo y del curso de CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL.
2
INTRODUCCION
Las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y estomatológicas fueron durante
muchos años realizadas con la ayuda de la anestesia local y locoregional. La
gran evolución de la Cirugía Maxilofacial a lo largo de los años ha hecho
necesario que la Anestesiología evolucione para poder dar a los pacientes
sometidos a este tipo de cirugía el máximo confort y seguridad. La
anestesiología hoy en día aporta la sedación vigilada durante las
intervenciones con anestesia local o locoregional, haciéndolas más
confortables y seguras, y las técnicas anestésicas que dentro de la Anestesia
General mejoran el confort del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus
facetas.
Desde el primer acto anestésico, realizado por W. Morton en 1946 para la
extracción de un diente hasta hoy han sido numerosos los problemas que ha
presentado la Cirugía Maxilofacial y que la Anestesiología ha tenido que
resolver.
El manejo de la vía aérea difícil (VAD), gracias a los distintos tipos de
dispositivos y técnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las
intervenciones de muy larga duración, las diferentes técnicas de ahorro de
sangre y la utilización en la Cirugía Mayor Ambulatoria de los nuevos
anestésicos con una vida media muy corta, son contribuciones de la
Anestesiología para este tipo de Cirugía. La valoración y manejo de la vía
aérea adquiere gran importancia y es el mayor reto al que se enfrenta el
anestesiólogo que trata este tipo de pacientes.
3
MOTIVACION Y JUSTIFICACION:
Las técnicas de anestesia local, se encaminan hacia la mayor simplificación; la
efectividad está basada en el conocimiento y la aplicación de la anatomía y
fisiología logrando solamente la pérdida de la sensibilidad en la región donde
se hace necesaria la intervención. El éxito en su empleo está basado
fundamentalmente en una correcta preparación del odontólogo, los deseos del
paciente, su estado físico y la ausencia de infecciones en los tejidos dentales y
peridentales.
La realización de esta monografía tiene como objetivo contribuir con
Estomatólogos y pacientes a la lucha contra el dolor que ocasionan los
procedimientos operatorios y conservadores. Es de vital importancia detallar los
métodos durante la aplicación de las diferentes técnicas de anestesia local, que
ayudarán al conocimiento y a la formación de los alumnos que cursan la
carrera de estomatología. Las múltiples posibilidades en el empleo de la
anestesia local, alivian el sufrimiento humano, logrando vencer dificultades y
prejuicios, el progreso de nuestra profesión beneficia a nuestros pacientes y
satisface nuestras acciones.
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INDICE PAG.
INTRODUCCION…………………………………………………………………………. 3
MOTIVO Y JUSTIFICACION…………………………………………………..………. 4
TECNICAS ANESTESICAS EN CIRUGIA BUCAL…………………………………. 6
TIPOS DE ANESTÉSICOS……………………………………………………..……... 8
TECNICAS ANESTESICAS NO TRONCULARES DE USO EN MAXILAR SUPERIOR
E INFERIOR ……………………………………………………………….………….... 14
TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR SUPERIOR
………………………………………………………………………………………..…… 16
TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR INFERIOR
……………………………………………………………………………………..………. 22
ANESTESIA REGIONAL…………………………………………..…………………... 28
CONCLUSIONES……………………………………………………..…………………. 34
BIBLIOGRAFIA……………………………………………….……..………………...… 35
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TECNICAS ANESTESICAS EN CIRUGIA BUCAL
La anestesia local, es la pérdida de la sensación sin pérdida de la conciencia ni
del control central de las funciones vitales. Los anestésicos locales actúan
sobre cualquier parte del sistema nervioso y sobre cualquier fibra nerviosa.
Tiene una acción reversible, con recuperación total de la función sin daño
alguno para las fibras. Desde el punto de vista histórico, los anestésicos locales
han sido algunos de los fármacos de mayor importancia en medicina y
odontología. La capacidad de producir anestesia, es decir la pérdida de la
sensación en zonas específicas del cuerpo, revolucionó las dos ciencias
mencionadas, ya que no necesitó la anestesia general para practicar todos los
procedimientos. Einhorn y colaboradores 6 permitieron sintetizar anestésicos
locales más inocuos que no crearan dependencia. Los anestésicos locales
contienen tres componentes principales, que son: un centro hidrófilo, un centro
hidrófobo separados por una cadena alquílica intermedia. El centro hidrófobo
suele ser un grupo aromático, y la unión con este grupo determina algunas de
las propiedades farmacológicas de éstos. Los grupos intermedios más
prevalentes, y con ello las dos clases principales de anestésicos locales son
ésteres y amidas. De tal manera, de acuerdo al tipo de grupo químico los
anestésicos locales se clasifican.
Aminoésteres: cocaína, procaína, novocaína, cloroprocaína y tetracaína.
Aminoamidas: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína y
ropivacaina.
Los anestésicos locales se diferencian por el período de latencia, la duración
de la acción, la toxicidad, la potencia y la sensibilidad de bloqueo. Las
propiedades deseables del anestésico local ideal son: ausencia de irritabilidad
y toxicidad local, ausencia de toxicidad sistémica, tiempo de instauración de la
anestesia breve, y duración del efecto anestésico prolongado 4,9. Los
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anestésicos locales impiden la producción del impulso nervioso actuando sobre
la membrana celular, su acción consiste en un bloqueo de la conducción
nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana a los iones sodio 9. La
duración de la acción de un anestésico local depende del tiempo de contacto
real con los tejidos nerviosos. Por tal motivo, los anestésicos locales llevan
habitualmente un complemento vasoconstrictor, en general adrenalina o
noradrenalina. Sin embargo, es punto de controversia el empleo de
vasoconstrictores en fórmulas de anestésicos locales empleados en
odontología, por el peligro conocido de los efectos adversos después de la
absorción sistémica. Los vasoconstrictores disminuyen la velocidad de
absorción sistémica del anestésico, de forma que aumentan la duración del
efecto anestésico, disminuye la dosis del anestésico necesario, disminuye la
hemorragia en el área infiltrada y disminuye el riesgo general de la anestesia
local 5. Cabe destacar que la presencia de inflamación disminuye la eficacia de
los anestésicos locales, ya que la inflamación hace que el pH sea más ácido, lo
que disminuye la cantidad de anestésico en forma lipófila y disminuye la
capacidad de estos fármacos para atravesar la membrana nerviosa. Los
anestésicos locales intervienen en la función de todos los órganos en los que
existe conducción o transmisión de impulsos nerviosos. Las reacciones
adversas de los anestésicos locales dependen del equilibrio entre la velocidad
de absorción y la de destrucción; se conocen cuatro reacciones y son: tóxicas,
sin relación con el fármaco, de idiosincrasia y alérgicas. De tal forma, debido a
la mayor eficacia y menor incidencia de complicaciones de las aminas, como la
lidocaína, se ha limitado el uso de los tipos ésteres.
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TIPOS DE ANESTÉSICOS
Clasificación
Aunque hay muchos fármacos que bloquean los canales de sodio sensibles a
voltaje e inhiben la generación del potencial de acción, los únicos fármacos de
esta categoría clínicamente útiles son los anestésicos locales, varios fármacos
anticonvulsionantes y antiarrítmicos de clase I.
Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos
nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco
nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios
aferentes somáticos o vegetativos.
Las moléculas anestésicas locales están formadas por una parte aromática
(que es un grupo lipofílico), unida por un enlace tipo éster o una amida a un
grupo amino terciario o secundario hidrofílico el cual es una cadena lateral
básica, y por lo general con sustancias sintéticas, exceptuando la cocaína.
Son clasificados por ese grupo amida o éster. De la presencia del éster o
amida en los anestésicos locales depende su susceptibilidad a la hidrólisis
metabólica. Los compuestos que contienen ésteres suelen activarse en el
plasma y en los tejidos por esterasas no específicas. Las amidas son más
estables, y estos anestésicos tienen, en general, una semivida plasmática más
larga. Además, tienen menos incidencia de hipersensibilidad y mayor eficacia
siendo éstas las razones por las que los anestésicos locales de naturaleza
amídica casi han reemplazado a los ésteres en odontología.
Dentro de los anestésicos que pertenecen al grupo de la amidas encontramos
la articaína, bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína; la procaína es el
prototipo de los anestésicos locales del grupo éster.
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Farmacocinética
Los anestésicos locales varían enormemente en su rapidez de penetración en
los tejidos, lo que afecta a la velocidad de bloqueo nervioso cuando se inyectan
y a la rapidez de inicio y recuperación de la anestesia. También afecta a su
utilidad como anestésicos superficiales para la aplicación en las membranas
mucosas.
La duración de la acción es muy variable para cada anestésico; depende de la
concentración y la cantidad empleada, del tipo de bloqueo seleccionado, de la
existencia o no de un agente vaso constrictor asociado, de las propiedades
vasodilatadoras del propio agente y del flujo sanguíneo local. El pH influye de
manera notable en la actividad anestésica local, lo cual puede ser clínicamente
importante. La acción anestésica local aumenta a pH alcalino y viceversa.
De este modo, en los tejidos inflamados suele haber un ambiente ácidos y, por
lo tanto, presentar resistencia a estos fármacos.
Mecanismo de acción
La anestesia local consiste en la interrupción de la transmisión en un punto
concreto del trayecto nervioso e incluso en la eliminación de la recepción de un
estímulo. Esto se consigue actuando sobre los receptores o sobre el recorrido
del nervio. Se dice que la zona a tratar está anestesiada cuando no existe la
transmisión de las sensaciones desde la fuente de estímulo, como puede ser
diente o periodonto, al cerebro.
Utilizados en concentraciones adecuadas inhiben de forma reversible la
conducción nerviosa cuando se aplican a zonas concretas del organismo.
Actúan bloqueando el inicio de la despolarización y la propagación del cambio
del potencial de membrana, impidiendo el aumento de la conductancia alsodio
dependiente de voltaje . Deprimen la propagación de los potenciales de acción
9
en las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de sodio a través de la
membrana en respuesta a la despolarización nerviosa.
Se diferencian de la mayoría de los fármacos empleados terapéuticamente en
que estos últimos, independientemente de su vía de administración, tienen un
recorrido, a concentraciones considerables, por el torrente circulatorio antes de
llegar a ejercer el efecto clínico que se espera de ellos; en cambio, los
anestésicos locales han de realizar su acción antes de absorberse en el
torrente sanguíneo, al que deberían acceder de forma lenta y progresiva de
manera que su concentración fuera la más baja posible .
En general, los anestésicos locales bloquean la conducción en las fibras
nerviosas de pequeño diámetro más rápidamente que en las fibras grandes.
Las fibras más pequeñas de los nervios periféricos son fibras C no
mielinizadas, por lo tanto las fibras más sensibles a los anestésicos locales son
las más delgadas -A- delta y C. Dado que los impulsos nociceptivos se
transportan por fibras Ad y C, la sensación de dolor se bloquea más
rápidamente que otras modalidades sensitivas ( tacto, propiocepción, etc).
Los axones motores, al ser de mayor diámetro, también son relativamente
resistentes. Son más sensibles a la anestesia las fibras de menor diámetro.
En general existe un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura,
tacto y propiocepción. Las fibras motoras son muy resistentes al bloqueo.
Conseguir éxito en la administración de la anestesia siempre ha sido una
constante preocupación en odontología. Los rangos para valorar el éxito de la
anestesia siempre van a depender del estado dental, pulpar o condiciones
particulares de las que partamos y según las pruebas que realicemos para
evaluar el efecto anestésico. Igualmente los datos para valorar el fracaso tras la
aplicación de la anestesia los podremos agrupar dentro de si el fallo del
material, del operador o del paciente.
Aplicado a la odontología, la anestesia de la pulpa cuesta más de alcanzar que
la del periodonto, lo cual se explica porque el calibre de las fibras pulpares es
mayor que el de las fibras de la membrana periodontal.
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AGENTES ANESTESICOS: DE USO INYECTABLE
Presentan un grupo alcohol: a mayor longitud de dicho radical, mayor toxicidad
y mayor potencia.
Podemos distinguir dos tipos:
Esteres:
Más primitivos
Procaína, Cocaína, Terracaína, Benzocaína, Piperocaína, Ciclometicaína
Amidas:
Menos tóxicos
Lidocaína, Prilocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Dibucaína, Carticaína
Tienen carácter ácido, pero la forma activa es la forma básica: cada año que
pasa desde su fabricación sube un punto de pH, por tanto, no usar con más de
2 años de antigüedad
Todos tienen carácter vasodilatador, por eso se asocian a adrenalina
(1:200.000) o (noradrenalina 1:100.000), lo cual pueden dar lugar a efectos
indeseables si se produce una inyección intravenosa.
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FARMACOCINÉTICA
Periodo de latencia: Llegada del fármaco al nervio y comienzo de su acción.
Periodo clínico de anestesia: La anestesia conseguida permite la realización de la intervención.
Periodo de difusión: El individuo elimina el fármaco y la anestesia desaparece.
TECNICAS ANESTESICAS NO TRONCULARES DE USO EN MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
Técnicas infiltrativas
Anestesia Paraapical Supraperióstica
El término de supraperióstica indica que el depósito de la solución anestésica
se hace entre la mucosa y el periostio, mientras que el de paraapical -mejor
que periapical- hace mención al nivel que se pretende conseguir. Es la técnica
más empleada en Odontología, y muchas veces se la denomina simple y
equivocamente "infiltrativa".
Así pues, el anestésico local tiene que sobrepasar el periostio, la cortical
externa y parte de la medular ósea del maxilar, hasta llegar a efectuar sus
efectos a nivel de los fi1ctes nerviosos que penetran por el foramen apical del
diente.
Papilar
Se trata de una técnica en la cual se inyecta la solución anestésica
directamente con la papila interdentaria. Sus objetivos suelen ser muy
específicos, es decir sobre la propia papila, sea por la necesidad de retraerla o
de extirparla; en algunos casos llega a proporcionar la analgesia suficiente
como para extraer un diente temporal que sea móvil. Casi siempre se utiliza
para procedimientos muy puntuales -limitados a una o dos papilas- ya que en
casos donde se requiera la anestesia de un mayor número de papilas será
preferible emplear otra técnica que proporcione los mismos efectos sin
necesidad de tantas punciones -no olvidar que en la mayoría de casos hay que
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anestesiar no sólo la papila vestibular sino también la lingual o palatina- como
puede ser una infiltrátiva supraperióstica o un bloqueo nervioso.
Subperióstica
En esta variante el anestésico local se deposita entre el periostio y la cortical
externa del maxilar. La lógica distensión del periostio hace que sea una técnica
dolorosa y a la vez no recomendable ya que no representa ninguna ventaja
substancial respecto a la supraperióstica.
Intraligamentosa
Significa que la solución anestésica es inyectada a nivel del espacio
periodontal; se trata de una técnica que tiene tantos partidarios como
detractores, y que, introducida en los años 20, parece que ha vuelto a ser
recuperada de nuevo en los años 80. También se la conoce con otros nombres
como inyección o infiltración intralveolar, intraperiodontal, del ligamento
periodontal, transligamentosa, etc. En este caso, se hace pasar la aguja entre
la superficie radicular y el hueso intercrestal; el liquido tiene que penetrar contra
una fuerte resistencia dentro del espacio periodontal. Obviamente se necesita
bien poca cantidad de solución anestésica. Clásicamente se ha admitido que la
solución anestésica difundiria por el espacio periodontal hasta llegar al ápice,
lugar donde ejerceria su acción.
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TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR SUPERIOR
Anestesia troncular o regional
Actúa a nivel del tronco nervioso sensitivo (troncular) o de sus ramas
secundarias (regional). Se emplea fundamentalmente en la mandíbula por ser
un hueso más compacto que dificulta la absorción y difusión del fármaco. Se
anestesia una zona extensa, lo que permite actuaciones en zonas inflamadas
(donde se contraindica la infiltrativa), intervenciones quirúrgicas diversas y
exodoncias o tratamiento conservador de varios dientes.
Técnicas anestésicas en el maxilar superior
Para realizar una exodoncia, generalmente, no es necesario utilizar técnicas
tronculares, ya que por su porosidad el hueso maxilar permite la fácil difusión
del anestésico con técnicas infiltrativas. Las técnicas tronculares se reservan
para tratar varios dientes a la vez o cuando existan procesos inflamatorios
vecinos que contraindiquen la inyección en la zona.
NERVIO DENTARIO ANTERIOR
Anatomía aplicada: La anestesia se practica a través del agujero infraorbitario,
que se sitúa a 7-10 mm. por debajo del reborde orbitario inferior, en una linea
vertical que, partiendo de la pupila, coincide con el eje del 2° premolar superior.
Su anestesia bloquea el grupo incisivo-canino homolateral y las estructuras
vestibulares. Igualmente, se anestesia el n. dentario medio cuando éste existe,
consiguiéndose, pues, la anestesia de premolares, raíz mesial del primer molar
y las ramas terminales.
El incisivo central recibe inervación cruzada, por lo que habrá que completarla
con una infiltrativa del otro central. En exodoncias hay que completar por
palatino.
Técnica: Con el dedo medio de la mano izquierda se busca el orificio
infraorbitario Y se levanta el labio con los dedos índice y pulgar hasta descubrir
el surco vestibular, donde se punciona dirigiendo la aguja oblicuamente desde
el incisivo central. El dedo medio colocado sobre el agujero controla la llegada
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del líquido, debiendo ser mínima la penetración en el conducto, ya que la
anestesia se obtiene por difusión al masajear la zona con el dedo.
Precauciones: Hay que ser cuidadoso, pues si se puncionan los vasos
infraorbitarios pueden aparecer extensos hematomas muy molestos. La
inyección profunda en el conducto puede originar diplopia y estrabismo al
penetrar el fármaco en la órbita.
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NERVIO DENTARIO MEDIO
La técnica de elección para este nervio es siempre la infiltrativa. En el caso de
que no fuese posible se puede intentar bloquear con la anestesia del agujero
infraorbitario.
NERVIO DENTARIO POSTERIOR
Anatomia aplicada: Se realiza en la región retrotuberositaria, a 2-3 cm. por
encima y detrás de los cordales superiores, anestesiándose los molares -
excepto la raíz mesial del primer molar cuando existe el dentario medio-, el
periodonto, la cortical ósea externa y la mucosa vestibular. Se reserva para
cuando la técnica infiltrativa no es posible.
Técnica: Se localiza la apófisis cigomática del maxilar y se inyecta en fondo de
vestíbulo justo por detrás de ella, a la altura de la raíz distal del 2° molar. Una
vez penetrada la aguja, se pide al paciente que cierre la boca y se avanza
formando un ángulo de 45° con el plano oclusal de los molares superiores,
penetrando hacia arriba, atrás y adentro contomeando la tuberosidad, sin
penetrar más de 2 cm.
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Precauciones: Evitar la punción del plexo venoso pterigoideo, de la maxilar
interna o de la bola de Bichat. Si se profundiza demasiado podemos anestesiar
el tronco maxilar superior completo o introducimos en la base del cráneo.
NERVIO NASOPALATINO
Anatomia aplicada: Se realiza a nivel del agujero palatino anteríor localizado en
el paladar, en la línea media justo por detrás de los centrales, coincidiendo con
la papila. Su bloqueo insensibiliza la mucosa palatina de la región incisiva y
canina, si bien la zona del canino tiene inervación cruzada con el nervio
palatino anterior
Técnica: La punción se realiza en la papila incisiva, siendo la punción lateral la
técnica más recomendable, ya que la directa es muy dolorosa. Para realizarla
se punciona lateralmente en la papila, soltando unas gotas del anestésico para
posteriormente variar la angulación de la aguja y penetrar directamente en ella
siguiendo el eje de los centrales y profundizando poco en el conducto.
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Precauciones: La inyección profunda provoca el paso de anestésico a la
cavidad nasal con posibilidad de hemorragias.
NERVIO PALATINO ANTERIOR
Anatomia aplicada: Se practica a nivel del agujero palatino posterior, situado en
el paladar a nível de la raíz palatina del 2° molar, equidistante de la línea media
y el reborde gingival. La zona anestesiada es la fibromucosa y encía palatina
hasta el rafe medio, llegando hasta la región canína donde se anastomosa con
el nasopalatino. Le acompaña la arteria palatina descendente.
Técnica: Tras localizar la posible ubicación del orificio se punciona con aguja
corta, dirigiéndola perpendicularmente desde la comisura bucal opuesta y tras
aspirar se inyecta suavemente, depositando unas gotas del anestésico, sin
penetrar más allá del bisel. Dado que el nervio se extiende desde el orificio
hacia adelante se puede conseguir el mismo 21 resultado puncionando por
deiante del orificio, bloqueando ei nervio sin riesgos y con menos molestias.
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De igual forma, se puede conseguir ia anestesia de un territorio aislado del
nervio realizando la punción a nivel de un molar determinado, en el punto
medio entre el festón gingival y el rafe medio, con lo que se anestesia lo
situado por deiante del punto de inyección. Si sólo se quiere anestesiar la encía
palatina que rodea a un diente determinado puede utilizarse la anestesia de
encia marginal a ese nivel.
Precauciones: La punción en el orificio es muy dolorosa, por lo que hay que
proceder con cuidado. Si se penetra en el conducto se anestesia el velo del
paladar, con las consiguientes molestias deglutorias, fonatorias y respiratorias.
A la aitura del canino, debido a la inervación cruzada, es necesaria ia punción a
su mismo nivel.
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TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR INFERIOR
Por las peculiaridades anatómicas del hueso mandibular son fundamentales
aquí las técnicas tronculares, aunque también se utilizan las infiltratívas en
determinados zonas. Por ello es objetivo fundamental de la práctica el
adiestrarse especialmente en la técnica troncular del dentario inferior,
queentraña mayor dificultad que las infiltrativas, y que es práctica cotidiana en
el ejercicio de la CirugiaBucal. Las técnicas que se comentarán son las que
siguen.
NERVIO DENTARIO INFERIOR
Anatomía aplicada: Se practica a nivel del orificio del conducto dentario inferior,
situado' en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Este orificio
tiene forma triangular y su borde anterior tiene forma de lingula y se conoce
como espina de Spix. Se encuentra situado a unos 10 mm. porencima del
plano oclusal de molares y a 18 mm. del borde anterior de dicha rama. Las
referencias anatómicas a considerar de fuera a dentro son:
-El borde anterior del músculo masetero.
-El borde anterior de la rama de la mandíbula (filo óseo). El trígono retromolar
(zona blanda depresible).
-Ligamento pterigomandibular (banda fibrosa que se tensa ai abrir la boca).
Con su bloqueo se anestesian todas las estructuras óseas y dentarias, periostio
y mucosa de la hemimandíbula, excepto la mucosa vestibular de los molares
(inervada por el n. bucal) y la mucosa lingual (inervada por el n. lingual).
Técnica: En esta práctica se describirá la técnica intrabucal directa, por ser la
más sencilla y utilizada. Existen descritas técnicas indirectas, pero no son de
elección por implicar desplazamientos de la aguja con el consiguiente trauma
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para los tejidos y por la posibilidad de fractura de la aguja, además de ser de
ejecución más engorrosa.
Para realizar la técnica directa se coloca al paciente con la cabeza en ligera
hiperextensión, la boca enmáxima apertura y el plano ociusal mandibular
paralelo al suelo. El profesional se sitúa a la derecha y delante del paciente.
Realizaremos los siguientes tiempos:
1. Localización del punto exacto de la punción. Se obtiene por la intersección
de los planos horizontal y vertical.
El plano vertical o altura se obtiene colocando el dedo indice de la mano
izquierda apoyando su cara externa o radial sobre el plano oclusal inferior de
molares, de modo que el pulpejo contacte con el trígono retromolar Y la uña
mire hacia la lengua. La altura de la inyección la marca una línea imaginaria
que, dividiendo la uña en dos mitades, continuara en la dirección del dedo
hacia delante. Esta maniobra corresponde al lado derecho; en el lado izquierdo
el dedo indice se apoya en el plano oclusal por su cara interna o cubital. En el
desdentado se coloca el dedo sobre la cresta alveolar y se punciona en la parte
superior de la uña; en los niños se punciona en la parte más declive de la uña.
El punto de punción en el plano horizontal viene dado por el ligamento
pterigomandibular, que se tensa al abrir la boca, de forma que justo por fuera y
delante del ligamento se forma una depresión que será el lugar de punción a la
altura antes mencionada.
2. Colocación de la jeringa. La jeringa, y por tanto la aguja, se colocarán
siguiendo una línea imaginaria que va desde la cara oclusal de los premolares
inferiores del lado contrario hasta el punto identificadoen el plano vertical. En
ramas muy inclinadas hacia atrás y afuera es necesario apoyar la jeringa en los
molares contralaterales.
3. Punción Y penetración de la aguja. Tras la punción se va penetrando unos 2
cm. hasta tocar hueso, el cual, si hemos realizado correctamente la maniobra,
corresponderá a los alrededores del orificio.Entonces retiramos 1 mm. la aguja,
aspiramos e inyectamos lentamente el anestésico.
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4. Confirmación de la eficacia de la anestesia. A partir de los dos minutos el
paciente debe comenzar a sentir los efectos de la anestesia, notando
sensación de hormigueo o acorchamiento y falta de sensibilidad en el hemilabio
correspondiente, abarcando hasta la región mentoniana. Esta sensación se
acompaña habitualmente de hormigueo en la punta y borde homolateral de la
lengua, pues al anestesiar el dentario se bloquea en la mayor parte de los
casos el nervio lingua!. Se debe preguntar al paciente por estos sintomas antes
de realizar ninguna intervención, de forma que si en diez minutos no tiene las
sensaciones descritas consideraremos que ha fracasado la técnica y
deberemos repetirla.
Precauciones: Los fracasos suelen deberse a una mala técnica, de ahí la
importancia de aprenderla correctamente. Debemos evitar la inyección en
parótida que provoca la aparición de una parálisis facial pasajera, la punción
muscular -pterigoideo interno o temporal- con aparición de trismus y dolor
postoperatorio, o la inyección en el espacio parafaringeo.
NERVIO MENTONIANO
Anatomía aplicada: La técnica se realiza a nivel del agujero mentoniano, una
vez que el dentario inferior se ha dividido en el nervio mentoniano -que emerge
por dicho orificio- y el nervio incisivo. Se obtiene anestesia de mucosa y piel de
labio y mentón (nervio mentoniano), de incisivos y caninos (nervio incisivo) y de
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los premolares (por difusión intraconducto hasta el dentario). El agujero
mentoniano seencuentra habitualmente a la altura del ápice del segundo
premolar o entre los ápices del primer y segundo premolares.
Técnica: No es una técnica que se use habitualmente, pues se prefiere el
dentario o la infiltración enfondo vestibular. Para anestesiarlo se separa el labio
y con la boca semicerrada se punciona a la mitad de distancia entre el margen
gingival y la basal mandibular. Dado que el conducto se dirige de dentro a
fuera, de delante atrás y de abajo arriba, la aguja se dirigirá en sentido
contrario a éste, es decir, de fuera a dentro, de atrás adelante y de arriba abajo.
Se depositan primero unas gotas de anestésico, se espera su efecto y luego se
penetra un poco en el conducto (4-5 mm).
Precauciones: La sensación de acorchamiento del labio es la primera en
aparecer, pero no indica obligatoriamente que estén anestesiados los incisivos
o premolares. Recordar que existe inervación cruzada en el sector anterior.
NERVIO LlNGUAL
Anatomia aplicada: Recoge la sensibilidad de la mucosa y encía de la cara
interna del maxilar inferior, suelo de la boca y dos tercios anteriores de la
lengua. Desciende justo por delante del n. dentario inferior, localizándose entre
el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna rnandibular, y continúa
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hacia abajo y adelante, colocándose en dicha cara interna a la altura del cordal,
desde donde se dirige hacia el suelo de boca.
Técnica: Normalmente se anestesia al bloquear el nervio dentario inferior por
difusión del anestésico, por lo que sólo se anestesiará específicamente cuando
esta difusión fracase o si la intervención sólo precisa la anestesia del n. lingual.
En tales casos se puede obtener por varios métodos:
1. Cuando a la vez que anestesiamos el dentario queremos bloquear más
eficazmente el lingual, podemos hacerlo al retirar la aguja 1 cm., tras inyectar
en la espina de Spix, colocando la jeringa de manera que quede paralela a la
cara vestibular de los rnolares e inyectando por dentro de la línea oblicua
interna.
2. Infiltrando subrnucosamente unos milimetros por debajo y detrás de la cara
lingual del cordal inferior, si está erupcionado, o de su teórica ubicación cuando
falta.
3. Infiltrando la encía lingual justo por distal de la zona a intervenir.
Precauciones: Es suficiente con depositar 0,5 mI., y debe tenerse cuidado por
la posibilidad de inducir procesos infecciosos en suelo de boca.
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NERVIO BUCAL
Anatomía aplicada: Se le puede localizar a la altura del borde anterior del
masetero, a la altura oclusal del cordal, desde donde se dirige hacia el
vestíbulo de los molares. Su bloqueo afecta a la mucosa y periostio de la región
vestibular de los molares inferiores. Normalmente se anestesia como
complemento del dentario para exodoncia de los molares inferiores.
Técnica: Lo más frecuente es bloquearlo con técnica infiltrativa en fondo de
vestíbulo del diente o zona a tratar, anestesiando lo que queda por delante del
punto de inyección. También puede hacerse por delante del borde anterior de
la rama ascendente, puncionando en el trígono retromolar. Otra alternativa es
puncionar en la mejilla 1 cm. por detrás y debajo del conducto de Stenon,
deslizando la aguja buscando el borde anterior de la rama.
Precauciones: En cualquiera de las técnicas es suficiente con 0,5 mI., debiendo
evitarse las infiltraciones vestibulares en presencia de procesos infecciosos.
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ANESTESIA REGIONAL
Significa la interrupción mediante un bloqueo fisicoquímico de los impulsos de
la sensibilidad dolorosa en cualquier punto de la vía nerviosa en su curso por
nervios periféricos. La anestesia regional entraña la supresión de todos los
impulsos nerviosos, incluidos los de la sensibilidad dolorosa, las funciones
autónomas, la temperatura, la motilidad, la sensibilidad y el tacto. Son también
sinónimos de este concepto las denominaciones anestesia periférica, bloqueo
nervioso, bloqueo analgésico y bloqueo de conducción.
TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL
Anestesia superficial
o tópica
Anestesia por
infiltración
Anestesia troncular
Spray Dérmica o
subdérmica
Para maxilar
Jalea Mucosa o submucosa Para mandíbula
Pellets Subperióstica Plexo cervical
Intraósea
Intraseptal
1) Anestesia superficial (tópica): Es el bloque de las fibras sensitivas
terminales de la mucosa o de la piel por la aplicación de un anestésico local,
en forma de pincelada o chorro.
2) Anestesia por infiltración o infiltrativa: Es la que se obtiene por la
infiltración de un anestésico en la zona quirúrgica. Interrupción de la vía
sensitiva mediante la inyección de la solución anestésica. Es la propia de los
receptores sensitivos terminales (<<Anestesia terminal>> según Braun).
Caben dos posibilidades de infiltración: partiendo de la superficie a la
profundidad o, a la inversa, de la profundidad a la superficie. Esta última la
más eficaz, puesto que en la anestesia romboidea de las capas profundas
del tejido del área correspondiente a una gran operación, la superficie se
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vuelve indolora a consecuencia de la anestesia de conducción, lo que
permite prescindir de la infiltración. Esta técnica se denomina en la
bibliografía estadounidense bloqueo de campo, y en la Alemana según
Hackenbruch, anestesia circular.
3) Anestesia Troncular: Se denomina anestesia troncular, la que se realiza
llevando la solución anestésica en contacto con el tronco o rama nerviosa.
La anestesia troncular es considerada como anestesia de tipo perineural.
ANESTESIA SUPERFICIAL O TÓPICA
Muchos profesionales en su práctica diaria difieren de esta técnica anestésica,
ya que opinan que es poca efectiva para el paciente. La punción anestésica
siempre es dolorosa si no se toman las medidas que sugerimos a continuación.
En nuestro servicio la anestesia terminal se emplea en el área a anestesiar, en
forma de spray, jalea, ungüento o pellets, antes de la punción en el área
operatoria, logrando una mayor tranquilidad para el paciente y ausencia de
dolor en el momento de la punción.
ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O INFILTRATIVA
Dérmica o subdérmica.
Mucosa.
Submucosa (profunda o supraperiostica)
Subperióstica.
Supraperióstica.
Intraósea
Intraseptal
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ANESTESIA DÉRMICA
Se depositan lentamente cantidades adecuadas de solución anestésica en las
capas de la piel, a nivel del tejido celular subcutáneo o en planos más
profundos.
ANESTESIA MUCOSA
La mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente,
depositando sustancias anestésicas, su empleo fundamental es en la retirada
de quistes, frenillos, exéresis de tumores orales benignos, drenajes de
abscesos, exodoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y
otros maniobras odontológicas.
Hay dos tipos de anestesia submucosa: la que se realiza por debajo de la
mucosa oral como su nombre lo indica y la profunda o supraperiostica.
ANESTESIA SUBMUCOSA
Se realiza aplicando cantidades de sustancias anestésicas en las zonas
adyacentes de la mucosa oral. La solución anestésica en estas condiciones
tarda mucho tiempo en ser reabsorbido. Se debe realizar la punción en el fondo
del surco para bloquear las terminaciones nerviosas que llegan al ápice
dentario, al hueso, al periostio y a la encía.
ANESTESIA SUBPERIOSTICA
Consiste en llevar la solución anestésica por debajo del periostio, dura un
tiempo relativamente y asegura perfecta anestesia de la pulpa. Se elige el
punto de la punción, que estará dado entre el borde de la encía y la línea de los
ápices dentarios, se perfora el periostio perpendicular al hueso; el bisel de la
aguja dirigido hacia la estructura ósea, una vez perforado el periostio se
realizará una inclinación de la jeringuilla carpule de 45º a 90º, logrando el
mayor paralelismo a la tabla externa mandibular.
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SUPRAPERIÓSTICA
Consiste en llevar la solución anestésica por encima del periostio, dura un
tiempo relativo y asegura perfecta anestesia de la pulpa y de la mucosa
vestibular. Se elige el punto de la punción, que estará dado entre el borde de la
encía y la línea de los ápices dentarios, se realiza la punción de la mucosas y
el bisel de la aguja se coloca
por encima del periostio inclinado la jeringuilla carpule 450, logrado la anestesia
de la zona alrededor del sitio puncionado.
ANESTESIA INTRAÓSEA
Está técnica anestésica no es de uso frecuente, su aplicación se basa en
perforar la cortical externa del hueso utilizando una aguja gruesa o perforando
la cortical externa con una fresa creando una vía que permita el paso de la
aguja hacia el interior del tejido, en nuestro servicio no la empleamos por el
riesgo a fracturar la aguja.
Según Durante Avellanal la anestesia intraósea esta indicada:
a) Extracciones dentales donde se dificulta realizar la anestesia regional.
b) En todos los casos de hiperestesia dentinaria, para realizar la preparación de
cavidades.
c) Pulpectomía inmediata.
d) Para la inyección con alcohol en el espacio retromolar, en el tratamiento de
la neuralgia del nervio dentario inferior.
ANESTESIA INTRASEPTAL
Se deposita la solución anestésica, entre los dientes, en el tejido óseo
esponjoso. La solución entra en contacto con las fibras nerviosas de la zona de
penetración en el foramen apical y la membrana periodontal.
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Recientemente se introdujo un control computarizado del sistema de liberación
de la anestesia local que permite y predice la dosificación de la anestesia
profunda pulpar de múltiples piezas dentarias del maxilar con una sola
inyección, usando una dosis mínima de anestesia y con anestesia no colateral,
sobrepasando estructuras faciales.
El equipo consiste en un sistema microprocessor/drive unit, foot control, and
ligtweight plastic disposable hanpiece.
A través de este equipo la anestesia se difunde en el sitio a lo largo del tejido
blando, periostio, y poros del hueso maxilar, resultando la anestesia de las
fibras nerviosas del diente en el lugar de la punción.
Se depositan de 0,6 ml a 0,9 ml con una duración aproximada de 45 a 90
minutos, la efectividad en el tejido blando es mínima.
TÉCNICA DE ANESTESIA REGIONAL
Para Maxilar
Agujero incisivo o nasopalatina.
Infraorbitaria o de los nervios dentarios anteriores.
Tuberosidad o del nervio maxilar superior.
Palatina mayor o del conducto palatino posterior.
Para mandíbula
Alveolar inferior
Mentoniana
Anestesia del plexo cervical superficial
La aplicación de las diferentes técnicas de anestesia troncular para maxilar y
mandíbula se podrán realizar por vía intrabucal o extrabucal.
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CONCLUSIONES
Cuando se produce el fracaso anestésico al aplicar una determinada técnica,
no hay que pensar sólo en un error del operador, sino en la presencia, en
algunos casos de una inervación accesoria de la zona, por lo que es necesario
recurrir a técnicas suplementarias con el fin de poder llevar a cabo nuestro
trabajo causándole el menor dolor posible al paciente.
Con la revisión de las técnicas descritas y los fundamentos anatómicos
respectivos, pretendemos proporcionar al odontólogo diferentes alternativas de
trabajo dentro de la práctica anestésica como una herramienta para desarrollar
en su quehacer diario en caso de que las técnicas anestésicas convencionales
fallen.
Existe diferencia en el bloqueo anestésico mandibular producido por las
técnicas troncular convencional y Gow-Gates en la exodoncia de molares
mandibulares, estableciendo ventajas para la técnica Gow-Gates.
Se obtuvo diferencia en el grado de dolor a la penetración e inyección
anestésica siendo menor en la técnica Gow-Gates, por lo que se puede afirmar
que esta técnica resulta menos dolorosa.
El tiempo de aparición de los primeros síntomas anestésicos entre ambas
técnicas es similar, no obstante el tiempo es menor en la técnica troncular
convencional directa.
El territorio anestesiado alcanzado por ambas técnicas a los 5, 10 y 15 minutos
es similar, siendo la técnica troncular convencional la que genera el efecto
anestésico en la totalidad del territorio en mayor porcentaje de pacientes a los 5
minutos, mientras que la técnica Gow-Gates lo es a los 10 y 15 minutos.
El índice de penetración intravascular en ambas técnicas no presenta
diferencias, pero se observó menor porcentaje en la técnica troncular
convencional directa.
La técnica troncular convencional directa anestesia el nervio bucal largo en el
7,4% de los casos, en tanto la técnica Gow-Gates lo hace en el 73,3%.
El resultado anestésico mayormente alcanzado por ambas técnicas fue
satisfactorio, la técnica Gow-Gates logró este resultado en mayor porcentaje de
pacientes, siendo satisfactoriamente mejor que la técnica troncular
convencional directa.
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bucal/cirugia_bucal/tema-9/page_02.htm. Esta obra se publica bajo una licencia
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