El tubo digestivo
Tono
ContracciónRelajación
Actividad química
Absorción
SecreciónDigestión
Actividad motora
Actividad sensitivaTan sensible para detectar y
“corregir” cualquier cambioTan insensible para no
hacernos conscientes de los procesos
DefiniciónDefinición• La colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), son conocidas
colectivamente como enfermedad inflamatoria intestinal (EII), son enfermedades crónicas caracterizadas por períodos de inflamación y remisión gastrointestinal (GI).
Espectro de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis Indeterminada
Friedman S, et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 1679–92
Colitis Ulcerosa
(CU)
Enfermedad
de Crohn (EC)
Aspectos ClínicosLa CU es una enfermedad inflamatoria crónica del colon con compromiso
mucoso continuo
• Enfermedad crónica causada por la interacción de factores genéticos y ambientales
• Observada en países desarrollados predominantemente
• Los pacientes pueden experimentar una considerable carga de síntomas a pesar del tratamiento médico
– 66% describen interferencias con el trabajo, y 73% con actividades recreativas ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23
Epidemiología y demografía● Incidencia
– 10–20 por 100,000 / año
● Prevalencia– 100–200 por 100,000 (vs CD: 50–100/100,000)– Judíos caucásicos > no- Judíos caucásicos > Negros >
Hispánicos > Asiáticos– Hombres = Mujeres
● Diagnóstico– Cualquier edad, pero más común 15–30 o 60–80 años– Por historia clínica y endoscopía o hallazgos radiográficos,
confirmado por biopsia
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23; Loftus CG, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254 –261; Friedman S, et al. Harrison’s 15th ed. 2001:1679–92; ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23
Curso de la enfermedad
• Remisión y recaída en síntomas– Sangrado rectal, diarrea, tenesmo, dolor abdominal
• Aproximadamente 50% de los pacientes estarán en remisión clínica en algún momento de cada año
• Sin embargo, la probabilidad acumulada de recaída luego de 25 años de seguimiento es 90%
• La actividad de la enfermedad en los primeros 2 años del diagnóstico indica (con probabilidad de 70–80%) una probabilidad aumentada de 5 años consecutivos de enfermedad activa
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23; Loftus CG, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254 –261; Friedman S, et al. Harrison’s 15th ed. 2001:1679–92; ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23
Solberg IC, et al. Scand J Gastroenerol 2009;44:431–40.
Act
ivid
ad
0 1010Años 0 Años
55% 6%
1% 37%
Aproximadamente la mitad de los pacientes con CU tendrán síntomas crónicos o recaídas
Resumen de EC y CU (1)CU EC
Localización Colon Tracto GI completo
Tipo de lesión Mucosa Transmural
Patrón de lesiones Compromiso continuo desde el recto
Areas discontinuas, habitualmente recto
sin compromiso
Signos/síntomas Diarrea sanguinolenta; diarrea frecuente de escaso volumen con
urgencia
Dolor abdominal, diarrea, malnutrición,
masa abdominal, enfermedad perianal
Friedman S, et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 1679–92; Bernstein CN, et al. Inflamm Bowel Dis 2010;16:112–24.
Resumen de EC y CU (2)
14
CU EC
Cirugía reconocida por muchos profesionales como curativa Cirugía no curativa
Pacientes muy resistentes a la cirugía debido a las implicancias en la vida cotidiana de la misma
Pacientes no tan resistentes a la cirugía porque generalmente mantiene la función intestinal previa
Enfermedad de la mucosa intestinal
Enfermedad de toda la pared intestinal
Mayor riesgo de muerte cuando es severa debido a pancolitis y riesgo de septicemia
A menudo No implica riesgo de muerte
Menos progresiva que la EC Progresiva
Estricturas verdaderas poco comunes Estricturas comunes
Decision Resources 2010
CDEISCDEIS
Mary JY, et al. Gut. 1989;30:983-989.Scores range from 0-44 (higher = more severe)
Recto
Sigmoide y Colon
izquierdo
Colon transverso
Colon Derecho Ileon Total
Las ulceraciones profundas (12 si presenta, 0 si ausente en el segmento)
______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 1+
Las ulceraciones superficiales (6 si presenta, 0 si ausente en el segmento)
______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 2+
La superficie implicada por la enfermedad (cm) ______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 3+
La superficie implicada por ulceraciones (cm) ______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 4=
Total A
El número de segmentos totalmente o parcialmente explorado (1-5) n
Total A/n = Total B
Si estenosis ulcerado es presente agrega dondequiera 3 = C
Si estenosis no ulcerado es presente agrega dondequiera 3 = D
TOTAL B + C + D = CDEIS
La Actividad de la enfermedad: El Índice de la La Actividad de la enfermedad: El Índice de la Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)
Clínico o Variable de Laboratorio Factor de aumento
El número heces líquidas cada día durante siete días x 2El dolor abdominal (de 0-3 en la severidad) cada día durante siete días x 5
Estado General bueno , subjetivamente valorado de 0 (bien) a 4 (terrible) cada día durante siete días x 7
La presencia de complicaciones* x 20Tomar Lomotil o las opiáceos para la diarrea x 30La presencia de una masa abdominal (0 como ninguno, 2 como dudoso, 5 como definido) x 10
Hematocrito de <0.47 en hombres y <0.42 en mujeres x 6La desviación del porcentaje del peso estándar x 1
* Un punto es agregado cada uno para cada conjunto de complicaciones: presencia de dolores conjuntos (arthralgia) o artritis franca; inflamación del iris o uveitis; presencia de nodosum de eritema, de gangrenosum de pyoderma, o de úlceras
de aphthous; fisuras anales, las fístulas o los abscesos; otras fístulas; fiebre durante la semana anterior.
Best WR, et al. Gastroenterol. 1976:70:439-444.
Score de Mayo• Utilizado en estudios para definir severidad de la enfermedad y evaluar
respuesta al tratamiento• Score compuesto (0–12 pts) basado en 4 variables:
– Frecuencia de deposiciones (0–3 pts)– Sangrado rectal (0–3 pts)– Hallazgos endoscópicos (0–3 pts)– PGA (Evaluación global del médico) (0–3 pts)
• Incorpora la evaluación funcional del paciente que incluye dolor abdominal y desempeño
• Score basado en los peores subscores reportados 3 días previos a la visita• Endpoints clínicos de remisión y respuesta basados en score de Mayo
parcial y completo
19
Schroeder KW, et al. N Engl J Med 1987;317:1625–9.
20
Score de Mayo
Adapted from Schroeder KW, et al. N Engl J Med. 1987;317:1625–9.
ParámetroScore
0 1 2 3
Frecuencia de deposiciones
Normalpara el pte
1–2 más que normal
3–4 más que normal
≥5 más que normal
Sangrado rectal AusenteTrazas más del 50% del
tiempo
Sangre evidente la mayoría del
tiempo
Sangre sola
Hallazgos endoscópicos
Normal/inactivo Leve Moderada Severa
PGA Normal Leve Moderada Severa
Vigilancia más allá de Síntomas: Vigilancia más allá de Síntomas: ImágenesImágenesLas herramientas
• MRI
• CT
• Ultrasonido intestino delgado
Evaluación
• Extensión de la Enfermedad del Intestino Delgado
• Actividad inflamatoria
• Complicaciones de la enfermedad (estenosis, fístulas, abscesos)
29
Estudio de ImágenesEstudio de Imágenes• La comprobación de la ubicación de la enfermedad y la
conducta
» Las úlceras profundas, colon distal o , la presencia de estenosis / masa inflamatoria. La Colonoscopia
• Lesiones pequeñas de intestino
» MRI, SBE, US, CE
• Masa abdominal
» CT
• Enfermedad perianal
» MRI/US
• Daño/mucosa
» Escala de Lèmann
Hombre, 36 Años de Edad: ileítis con Hombre, 36 Años de Edad: ileítis con episodios obstructivosepisodios obstructivos
Segmento 1
Estenosis lesión: grado 3
Penetrante lesión: grado 0
Segmento 2
Estenosis lesión: grado 3
Lesión Penetrante lesión: grado 0
Los marcadores biológicos de laboratorio de InflamaciónLos marcadores biológicos de laboratorio de Inflamación
Tamboli CP, et al. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:127-140;Judd TA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:1493-1499; Li X, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:5115-5124.
Los marcadores serológicos Marcadores Fecales
Proteína C-reactiva (CRP) Calprotectina (S100 A8/A9)
albúmina α1-antitripsina
β2 microglobulina Calgranulina C (S100 A12)
Velocidad de sedimentación globular (VSG) Proteína catiónica de eosinófilos
leucocitos La proteína eosinófila X
Nuevos anticuerpos anti-glicanos lactoferrina
orosomucoide lisozima
osteoprotegerina Piruvato quinasa M2
recuento de plaquetas mieloperoxidasa
Procalcitonina serica Polimorfonucleares de la elastasa de neutrófilos
Los compuestos orgánicos volátiles Factor de necrosis tumoral-α
Papel de la determinación de la PCR en el Monitoreo CDPapel de la determinación de la PCR en el Monitoreo CD• La PCR es útil para el seguimiento CD sintomáticos y asintomáticos
• PCR puede proporcionar una medida objetiva de la inflamación y tomar decisiones de tratamiento
• PCR puede ayudar a determinar la necesidad de la endoscopia
• En la línea base en todos los pacientes (<3 meses de inicio de los síntomas)
• En los pacientes asintomáticos: a intervalos regulares, cada 4 semanas
• En pacientes sintomáticos que reciben terapia de inducción y aquellos con enfermedad fistulizante: cada 4 semanas
• Existen pocos datos para apoyar el monitoreo de la PCR en pacientes postoperatorios
• El valor de continuar el tratamiento con PCR normal o de iniciar el tratamiento basado en la PCR está en evaluación
Calprotectina fecalCalprotectina fecal• Correlación con lesiones endoscópica
• Coeficiente de correlación = 0.42-0.73; Sensibilidad 70% -100% y especificidad 44% -100% para la enfermedad activa, en función de los umbrales de 50-200 mg / g)
• Predicción de recaída 1-7
• Sensibilidad 43% -90% y una especificidad del 43% -88% para la predicción de la recaída, en función de los umbrales de 130-400 g / g
• Respuesta a tratamiento
• uso práctico
• Muestreo de heces es un inconveniente
• Estabilidad del marcador, pequeña cantidad de heces se requiere, y el desarrollo de pruebas de diagnóstico rápido evaluación.
Predicción de la recaída por Niveles Predicción de la recaída por Niveles calprotectina fecalcalprotectina fecal
Tibble JA, et al. Gastroenterol. 2000;119:15-22.
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
sin
reca
ídas
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (Mensual)
Calprotectina <50 mg/LCalprotectina >50 mg/L
53
Objetivos del tratamiento médico
• Inducir y mantener la remisión de los síntomas y la inflamación mucosa para mejorar la calidad de vida
• Reducir el riesgo de complicaciones
• Evitar la necesidad de cirugía
• Mejorar la sobrevida31
Feagan BG. Am J Gastroenterol. 2003;98(12 Suppl):S6–17.Moum S. Eur J Intern Med. 2000;11:197–203.
Metas del TratamientoMetas del TratamientoObjetivosObjetivos Parámetros Parámetros
ClínicosClínicos ResultadosResultados
Sostenido
Remisión profundaRemisión profunda
RemisiónRemisión
RespuestaRespuesta Mejora de síntomasMejora de síntomas
Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio NormalesNormales
Endoscopía NormalEndoscopía Normal Mínima incapacidadMínima incapacidad
Evitar cirugíasEvitar cirugías
Menos Menos hospitalizaciónhospitalización
Mejoría Calidad de Mejoría Calidad de VidaVida
Definición de Remisión ProfundaDefinición de Remisión Profunda
En términos generales, para la remisión profunda (DR) maneja la enfermedad más allá del control de síntomas
• En pacientes sin daño de intestinos ni incapacidadsin daño de intestinos ni incapacidad, el DR es la resolución de 1 o más medidas objetivas de inflamación (endoscopia, marcadores, e imágenes) Y la resolución de los síntomas.
» Para prevenir daño e incapacidad
• En pacientes con daño existente de intestinos e incapacidadcon daño existente de intestinos e incapacidad, el DR es la resolución de 1 o más medidas objetivas de inflamación (endoscopia, marcadores, e imagénes) Y la mejora mejora de síntomas si es posible
» Para prevenir daño e incapacidad adicionales, y revertir la enfermedad.
Opciones terapéuticasTratamiento convencional:• Agentes anti-inflamatorios (aminosalicilatos, corticosteroides)
– 5-ASA mucho más eficaz en CU que en EC• Inmunosupresores (azatioprina / 6-MP, ciclosporina)
Otras opciones:• Nutrición enteral/parenteral• Probióticos• Cirugía
Biológicos:• Infliximab – aprobado para CU desde 2005 (US)• Adalimumab – aprobado para CU desde 2012 (EU)
34
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23.
NEW!!
Infecciones Entéricas
Pueden simular actividad de IBD tanto clínica como endoscópica o contribuir con recaídas de la enfermedad
Clostridium difficile (Prevalencia del 28% en IBD), Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 y Aeromonas
CMV (colitis es una manifestación frecuente en el paciente inmunocomprometido)
Dosis Optimas de tratamiento en CUCI
Sulfazalazina 4 – 6 g/día dividido en 4 dosis VO
Mesalamina 2 a 4.8 g/día dividido en 3 dosis VO
Efecto terapéutico dentro de las primeras 2-4 semanas
La combinación con mesalamina tópica es superior a la monoterapia, aun en pacientes con pancolitis
Dosis Optimas de tratamiento en CUCI
Azatioprina 1.5 – 2.5 mg/kg/día
Infliximab 5 o 10 mg/kg semana 0, 2, 6 y c/8 semanas IV
(la combinación con AZA resulta en tasas de remisión libres de esteroides significativamente mayores que la monoterapia estudio SUCCESS
CUCI severo no obstante prednisona oral 40-60 mg/día + 4.8 g/día de mesalamina + tratamiento tópico
hidrocortisona 300 mg/día o metilprednisolona 60 mg/día IV
Fallo en 3 – 5 días
Colectomia Infliximab
Dosis Optimas de tratamiento en Crohn
Budesonida oral 9 mg/día (efectiva en actividad leve a moderada que compromete íleon terminal y colon derecho)
Enfermedad moderada a severa:
Prednisona 40-60 mg/día hasta la resolución de la sintomatología (7 – 28 días)
Infliximab 5 mg/kg semana 0, 2, 6 y c/8 semanas IV
Adalimumab 160 mg SC semana 0, 80 mg semana 2 y 40 mg semana de por medio
Certolizumab pegol (400 mg SC semana 0, 400 mg semana 3 y c/ 4 semanas)
Anti TNF - Inmunogenicidad
Estrategias potenciales para evitar resistencia
1.Combinación con AZA
2.Administración de la dosis de inducción
3. Pre medicación con hidrocortisona 200 mg IV (infliximab)
Niveles séricos de anti TNF e inmunogenicidad
Paciente en recaída con:
1. Niveles de anti TNF bajos y ausencia de Anticuerpos anti TNF: mejor respuesta si aumentamos la dosis
2. Niveles de anti TNF bajos y títulos bajos de Anticuerpos anti TNF: mejor respuesta si incrementamos el intervalo de la dosis
3. Niveles de anti TNF bajos y títulos altos de Anticuerpos anti TNF: no responden al incremento de la dosis o del intervalo
Adherencia al tratamiento
Prevalencia de no adherencia en IBD 40 – 60%
Factores de riesgo:
•Sexo masculino
•Enfermedad psiquiátrica
•Múltiples medicaciones
•Intervalos de dosificación frecuentes
•Efectos secundarios
•Costo
En Crohn siempre investigar tabaquismo
Infliximab (Remicade ®) por vía intravenosa
Inducción: 5 mg / kg en las semanas 0, 2 y 6
Mantenimiento: 5mg/kg cada 8 semanas
Requiere hospitalizaciones
El adalimumab (Humira ®) sub-cut.
Inducción: 160 mg en la semana 0 y 80 mg en la semana 2
Mantenimiento: 40 mg cada 2 semanas
ambulatoria
La Era de los Biologicos
Anti TNF
STORI: Índice de recaídaSTORI: Índice de recaída
La Curva de Kaplan-Meier de Recaída
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Prop
orci
ón
0 3 6 9 12 15 18Meses Desde Inclusión
21 24
100 74 55 31N=
(n=45/115 – 7 las recaídas) El seguimiento de la media 12 ± 1 meses (IQR: 8–18 meses)
93%
79%64%
57%
Louis E, et al. Gastroenterol. 2009;136:A146.
STORI: Los Factores predictivos en el Análisis de UnivariadoSTORI: Los Factores predictivos en el Análisis de Univariado
La asociación con tiempo a recaída en el análisis de univariado (P-VALOR)
Historia y Características clínicas P -Valor Resultados y Variables Biológicas P-Valor
Edad .79 CDAI >20 .021
Duración de enfermedad .85 CDEIS ≥2 .001
Fumador actual .014 CDEIS >0 .028
Cirugía Anterior .08 ANA .63
Ubicación de enfermedad .37 ATI .55
Enfermedad A-P .19 Calprotectin fecal≥300 μg/g .0001
Fístula .12 US CRP ≥5 mg/L .0002
Estenosis .56 IFX nivel ≥2 μg/mL .27
Tratamiento anterior de esteroides .044 ESR >16 .19
IS-naïve .44
IS tipo .44 WBC .32
IS duración .62 Hemoglobina ≤14.5 g/dL .008
IFX duración .96
IFX planificó desde el comienzo .84
La frecuencia de IFX últimos 6 meses .21
Louis E, et al. Gastroenterol. 2009;136:A146.
Paradigma actual de tratamiento
5-ASA
Escalar a CE orales
Colitis ulcerosa
5-ASA alta dosis CE orales
Escalar aazatioprina o
anti-TNF
Hospitaliz.CE IV
Escalar aciclosporina
anti-TNF
Colectomía
Leve Moderada/severa Severa / fulminante
Respuesta y dismin. Manten. con 5-ASA
Falla
Algoritmo para UC moderada: step care acelerado
Moderada
Prednisona
16‒24 semanas
CE-dependencia
AZA x 12‒16 semanas
2‒4 semanas
CE-refractarios
Anti-TNF+/-
Inmunomoduladores
Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.
Algoritmo para UC moderada: step care acelerado
Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.
Primer o segundo brote
Moderada
Prednisona
16‒24 semanas
CE-depend.
AZA x 12‒16 semanas
Anti-TNF+/-
Inmunomoduladores
49
*Clinical remission defined as CDAI <150
All patients received adalimumab 80/40mg induction therapy, before responders (70 decrease in CDAI by Week 4) randomised to adalimumab 40mg either eow or ew or to placebo
Data for randomised responders; 58% of all treated patients achieved a response to adalimumab
42% of randomised responders received corticosteroids at baseline
eow: every other week, ew: every week Colombel JF, et al. Gastroenterol 2007;132:52–65
PlaceboAdalimumab 40mg eowAdalimumab 40mg ew
CHARM: clinical remission* rates with CHARM: clinical remission* rates with adalimumab at 56 weeksadalimumab at 56 weeks
12
3641
0
10
20
30
40
50
62/172 65/15720/170
Patie
nts
incl
inic
al re
mis
sion
* (%
)
p<0.001 vs placebo in both adalimumab arms
CHARM / ADHERE: clinical remission* rates over 3 years, in patients CHARM / ADHERE: clinical remission* rates over 3 years, in patients in clinical remission at 1 yearin clinical remission at 1 year
ADHERE
Panaccione R, et al. J Crohn’s Colitis 2009:3;S69: P148 at ECCO 2009
*Clinical remission defined as CDAI <150
Data for patients randomised to adalimumab and in remission at Week 56 of CHARM, who enrolled inADHERE (ITT n=145); overall 467 patients enrolled in ADHERE
The use of adalimumab in Crohn’s disease beyond 1 year has not been evaluated in controlled clinical studies
CDAI: Crohn’s disease activity index; ITT: intention-to-treat; LOCF: last observation carried forward; NRI: non-responder imputation
All adalimumab, NRIAll adalimumab, LOCF
Patie
nts
incl
inic
al re
mis
sion
* (%
)
77 72 6485 84 8378 81
0
20
40
60
80
100
Week 56CHARM
Week 24ADHERE
Week 48ADHERE
Week 60
ADHERE
Week 108
ADHERE
100 100
111/145 105/145 93/145123/145 122/145 120/145113/145 118/145145 145
Baseline 26w 56w 48w 108w
CHARM (open label extension)
5 1
CHARM: disease duration and clinical CHARM: disease duration and clinical remission* ratesremission* rates
Schreiber S, et al. Gastroenterol 2007;132(Suppl 2):A147
*Clinical remission defined as CDAI <150
All patients received adalimumab 80/40mg induction therapy, before responders (70 decrease in CDAI by Week 4) randomised to adalimumab 40mg either eow or ew or to placebo
Data for randomised responders
CDAI: Crohn’s disease activity index; ew: every week; eow: every other week
0
20
40
60
Patie
nts
in c
linic
alre
mis
sion
* at W
eek
56 (%
)
4/23 20/39
<2 years
17
51
4/36 25/57
2 to <5 years
11
44
12/111 82/233
≥5 years
11
35
Placebo All adalimumab
Disease duration
La endoscopia Es la Mejor Prueba de Valorar La endoscopia Es la Mejor Prueba de Valorar la Curación de Mucosala Curación de Mucosa
T.I.
S/C
Antes Anti-TNF Después Anti-TNF
26
53
Cuándo se realiza cirugía en CU?
Electiva• Enfermedad difícil de tratar o manejar• Efectos adversos de la medicación intolerable• Falta de respuesta a terapia médica• Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)• Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida• Displasia o malignidad
Emergencia• Perforaciones• Obstrucciones• Megacolon tóxico• Hemorragia
54
La dependencia a esteroides y la cirugía ocurren en cerca de la mitad de los pacientes que requieren un primer curso de esteroides
Pacientes en Olmsted County, Minnesota, diagnosticados con CU 1970–1993 y tratados con CE sistémicos
Rta a 30 días(n=63)
Resultados a 1 año(n=63)
Remisión completa(n=34)
Remisión parcial(n=19)
No Rta(n=10) Rta
prolongada(n=31)
Depend. a esteroides
(n=14)
Cirugía(n=18)
54%30%
16%
49%
22%
29%
Based on Faubion WA Jr, et al. Gastroenterol 2001;121:255–60.
Plan de VigilanciaPlan de Vigilancia
Anti-TNF inducción
remisión sintomática
Tratar de dirigir
• CRP cada 4 semanas
• F-Calp cada 4 semanas
• Colonoscopía semanas 12, 52
• CEUS semanas 12, 24, 52
No hay evidencia de inflamación -
continuar el mantenimiento
programado
La inflamación continua -
intensificar la terapia
Sin remisión sintomática
Línea de base de evaluación: CRP, F-Calp, CEUS, CT enterografía, la colonoscopia
Valoración
• CRP
• F-Calp
• CEUS
• Colonoscopia
Inflamación activa -
modificar o cambiar
CEUS, contrast-enhanced ultrasonography;CRP, C-reactive protein; F-CalP, fecal calprotectin
59Company Confidential© 2011 Abbott
Cuándo se realiza cirugía en CU?
Electiva• Enfermedad difícil de tratar o manejar• Efectos adversos de la medicación intolerables• Falta de respuesta a terapia médica• Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)• Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida• Displasia o malignidad
Emergencia• Perforaciones• Obstrucciones• Megacolon tóxico• Hemorragia
Proctocolectomía con ileostomía permanente
60
• Cura la enfermedad del tracto GI
• Remoción del colon, recto y ano completos
• Se crea un estoma (el ID se sutura a una apertura en la pared abdominal para permitir el pasaje de heces)
Protocolectomía con IPAA
61
• Remoción del colon y recto• Ano conservado• Parte del ID se remodela para
formar un “pouch” dentro del cuerpo, el pouch funciona como un recto, almacenando las heces hasta la deposición
• Puede requerir una ileostomía temporaria mientras el intestino cicatriza (requiriendo 2 cirugías separadas)
62
Complicaciones de la cirugía• Mortalidad (<0.5%)1
• Patrón intestinal anormal: 3–10 depos./24 hrs1
• Impotencia (1.5%)2
• Pouchitis (10–60%)1
• Obstrucción de ID (20%)1
• Compromiso en la fertilidad femenina (56–98%)3-5
• Fístula pouch-vaginal (4%)1
1. Sagar PM, Pemberton JH. In Satsangi J, et al. eds. Inflammatory Bowel Diseases. Spain: Elsevier Limited; 2003:491–511.
2. Pemberton JH, et al. Ann. Surg. 1987;206(4):504–13.3. Olsen, KO, et al. Gastroenterology. 2002;122:15–9.
4. Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47;1119–26.5. Gorgun E, et al. Surgery. 2004;136(4):795–803.
MANEJO DE LA SALUD INTEGRAL DEL PACIENTE
CON IBD
Manejo Integral en IBD
Las enfermedades oportunistas son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Gut 2008;57 (4):549-58
Manejo Integral en IBD • Definición de Inmunosupresión :
– Uso de prednisona ( equivalente) a dosis mayor de 20 mg por día por mas de 2 semanas. ( 3 meses)
– Azatioprina ó 6 Mercaptopurina– Metotrexato– Tratamiento Biológico– Desnutrición proteico calórica de moderada a
severa
Manejo Integral en IBD • Importancia de la vacunación temprana en los
pacientes con IBD donde se planea iniciar terapia de inmunosupresión:– Prevenir el eventual desarrollo de infecciones
oportunistas– Las vacunas vivas atenuadas ( varicela, influenza)
no se pueden utilizar si el paciente ya se encuentra inmunosuprimido
Manejo Integral en IBD • Importancia de la vacunación temprana en los
pacientes con IBD donde se planea iniciar terapia de inmunosupresión:– Las vacunas inactivas ( Hepatitis A y B,
neumococo, ) son mucho menos efectivas al ser aplicadas cuando el paciente ya se encuentra bajo inmunosupresión
Vaccine 2012 Feb 14;30(8):1413-24
Manejo Integral en IBD Vacunas Inactivas: pueden ser aplicadas
aunque el paciente se encuentre inmunosuprimido Hepatitis A y B ( serología ) Meningococo Neumococo Virus Papiloma Humano Influenza ( IM, intradérmica) Difteria, Tosferina, Tétanos
Manejo Integral en IBD • Vacunas atenuadas
– Por ningún motivo se deben utilizar en pacientes inmunosupresos
– Deben de ser aplicadas por lo menos 12 semanas antes de iniciar la inmunosupresión
– Se debe valorar la vacunación a familiares que convivan con el paciente ( antes de las 12 semanas)
• Vacunas atenuadas– Varicela Zoster ( serología)– Influenza ( nasal)– SRP ( Sarampión, Rubeola, Paperas)– Polio oral– Fiebre Amarilla– Vacuna Tifoidea oral
Manejo Integral en IBD
Manejo Integral en IBD Tamizaje de cáncer de piel
El uso de inmunosupresión con azatioprina ó 6 mercaptopurina por mas de un año se asocia con un riesgo mas elevado de desarrollar cáncer de piel (epidermoide , basocelular) y el riesgo es mucho mayor si se combina con terapia biológica
Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8(3):268-74
Manejo Integral en IBD Tamizaje de cáncer cervical
El virus del papiloma humano subtipo 16 -18 está relacionado con el 70% de las neoplasias cervicales
La inmunosupresión crónica se asocia a mayor riesgo de displasia cervical
Gastroenterology 2009;136(2):451-8
Manejo Integral en IBD • Tamizaje de cáncer cervical
– Siempre se debe solicitar una citología cervical previo al inicio de la inmunosupresión
– Si existe evidencia de infección por el virus papiloma humano y displasia cervical se debe solicitar la valoración de ginecología previo a iniciar medicamentos inmunosupresores
– Se debe recomendar la vacunación a todas las mujeres jóvenes ( GO, tabaquismo, promiscuidad)
Manejo Integral en IBD • Tamizaje de Osteoporosis
– Existe mayor riesgo de osteopenia y osteoporosis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
Gastroenterology 2003;124(3):795-841
Manejo Integral en IBD • Tamizaje de Osteoporosis
– Factores de Riesgo:• Edad mayor de 60 años• IMC bajo• Tabaquismo• Mujeres postmenopáusicas• Grado de severidad de la enfermedad• Uso continuo de esteroides por 3 meses o más
Manejo Integral en IBD • Tamizaje de Osteoporosis
– Factores de riesgo • Requerimiento de uso frecuente de ciclos de
esteroides• Historia previa de fracturas• Sedentarismo• Alcoholismo• Raza caucásica
Manejo Integral en IBD • Tratamiento osteoporosis
– Valorar bifosfonatos, calcio y vitamina D según resultados de la densitometría ósea
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• A mayor grado de actividad inflamatoria , mayor riesgo de desarrollar displasia de alto grado y neoplasia colorectal
Gastroenterology 2007;133(4):1099-105
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Identificación de pacientes con alto riesgo de evolucionar a displasia intestinal:– Colangitis esclerosante asociada– Presencia de estenosis y/o pseudopólipos
colónicos– Antecedente de displasia previa– AHF de neoplasia colorectal
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBDPara poder prevenir, y a la vez poder
realizar diagnósticos tempranos se deben seguir dos estrategias:1) Control óptimo de la inflamación intestinal
(derivados 5 ASA, tiopurinas, terapia biológica) J Clin Invest 2008;118(2):560-70
2) Adecuada vigilancia endoscópica
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• ¿Cómo optimizar las estrategias de vigilancia endoscópica en pacientes con IBD?
– Identificar los pacientes con alto riesgo de evolucionar a displasia intestinal
– La utilización sistemática de la cromoendoscopía en este grupo de pacientes
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Identificación de pacientes con alto riesgo de evolucionar a displasia intestinal:– Duración de enfermedad mayor de 8 a 10 años– Género masculino– Colitis inflamatoria con compromiso colónico
extenso– Biopsias intestinales con alto grado de inflamación
en forma persistente
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD Ventajas de la Cromoendoscopía:
Permite una mejor valoración de las lesiones elevadas
Permite visualizar patrones celulares característicos de la displasia intestinal
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Requisitos de la Cromoendoscopía
– Idealmente realizarla cuando la enfermedad inflamatoria intestinal se encuentre en remisión
– Preparación intestinal óptima– Utilización de tinta china para marcar los sitios
de resección ó toma de biopsias
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Manejo de la displasia de bajo grado:– Manejo endoscópico: en las lesiones elevadas,
también llamadas displasias polipoideas
• Se debe realizar resección completa • Dejar tatuaje con tinta china• Seguimiento endoscópico cada 3 -6 meses
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Manejo de la displasia de bajo grado:
• Manejo Quirúrgico en:– Lesiones planas– Zonas de displasia multifocal– Displasias recurrentes post- resección
endoscópica
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Manejo de la displasia de alto grado:
• El riesgo de neoplasia colorectal sincrónica y/o metacrónica es muy elevado, por lo que se recomienda manejo quirúrgico
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Recomendaciones del seguimiento endoscópico:– En pacientes con CUCI y algún factor de
riesgo(AHF,pancolitis,etc) : Colonoscopías anuales
– Después de dos estudios negativos por displasia, el intervalo se puede ampliar a 3 años
Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Recomendaciones del seguimiento endoscópico:– Idealmente se debe realizar en remisión – Si no existe disponibilidad de cromoendoscopía, se
deben tomar como mínimo 33 biopsias, que incluyan a cada uno de los segmentos colonicos (pancolitis)
EMBARAZO EN IBD• Mujeres con IBD sin remisión que inician un
embarazo : – 45% La actividad inflamatoria se incrementará
– 25% La actividad se mantendrá igual
– 25% La actividad inflamatoria va a disminuir
EMBARAZO EN IBD• Los embarazos de pacientes con IBD
presentan mayores complicaciones:– Prematuridad– Abortos espontáneos– Anomalías congénitas– Bajo peso al nacer– Cesáreas de emergencia
EMBARAZO EN IBD• La actividad inflamatoria no controlada es la
mayor determinante del daño fetal y no los medicamentos
• A diferencia de otros padecimientos inmunológicos, la enfermedad inflamatoria intestinal activa no se controla con el parto
EMBARAZO EN IBD
• Consideraciones con respecto al manejo del embarazo en IBD– Informar y educar a los futuros padres sobre
todos los riesgos del embarazo
– La paciente debe estar en remisión completa de la enfermedad por lo menos 6 meses antes de la concepción
EMBARAZO EN IBD• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD– El seguimiento se debe basar en la historia
clínica y examen físicos sistemáticos
– Algunos parámetros de laboratorio pierden su utilidad por los cambios fisiológicos ( Hb, albúmina, VES, )
EMBARAZO EN IBD• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD– En casos de sospecha de una exacerbación de la
enfermedad inflamatoria, se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías propias del embarazo
• Hiperemesis• Patología péptica y biliar• Infecciones
EMBARAZO EN IBD• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD
– En casos donde no quede clara la etiología de un episodio de diarrea ó rectorragia, la rectosigmoidoscopía es una opción segura tanto para la madre como para el feto
EMBARAZO EN IBD• Derivados 5 – ASA
– Riesgo B – Asacol: contiene una resina acrílica que libera
sustancias potencialmente dañinas para el feto – Sulfasalacina: debido a su componente de
sulfapiridina se debe complementar con una dosis mas alta de ácido fólico ( 2 gr/ d)
EMBARAZO EN IBD• Antibióticos
– Riesgo C : Ciprofloxacina y Rifaximina
– Riesgo B : Metronidazol ( 2 y 3 trimestre)
EMBARAZO EN IBD• Azatioprina y 6 MP
– Riesgo D
– La biodisponibilidad por via oral es baja
– El hígado fetal durante el primer trimestre carece de la enzima inositol – pyrofosforilasa (efecto protector)
EMBARAZO EN IBD• Azatioprina y 6 MP
– No se relacionan con aumento de malformaciones fetales
– El riesgo con respecto a bajo peso al nacer y prematuridad es aún controversial
EMBARAZO EN IBD• Azatioprina y 6 MP
– En pacientes embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal con altos índices de severidad, es más seguro mantener la medicación con tiopurinas que suspenderla, debido al alto riesgo de exacerbaciones que puede poner en peligro la salud del feto y la madre
EMBARAZO EN IBD• Esteroides: posibles efectos secundarios en
embarazo– Hipernatremia– Sobrecarga de Líquidos– Hipokalemia– Ruptura prematura de membranas– Paladar hendido
EMBARAZO EN IBD• Esteroides: recomendaciones de manejo
– Utilizar de forma tópica – Restringir consumo de sal– Monitorización estricta de electrolitos– Control estricto de la presión arterial– Budesonida: no estudios clínicos
EMBARAZO EN IBD• Terapia Biológica
– Riesgo B– Los anticuerpos no logran cruzar la barrera
placentaria en el primer trimestre– Sin evidencia de inducir anomalías congénitas,
retardo del crecimiento intrauterino, parto pretérmino
EMBARAZO EN IBD• Terapia Biológica
– Los anticuerpos si logran cruzar eficientemente la placenta durante el tercer trimestre
– Se pueden detectar en el infante hasta seis meses después del parto
EMBARAZO EN IBD• Terapia Biológica: estrategias de manejo
– Dar la última dosis de infliximab a principios del tercer trimestre y la dosis subsecuente después del parto
– Monitorizar los niveles de anticuerpos en el infante hasta que sean indetectables para realizar la inmunización con vacunas atenuadas (SRP, Polio)
EMBARAZO EN IBD
• La cirugía por alguna complicación de la enfermedad inflamatoria intestinal conlleva una mortalidad fetal de 50 a 60%
Conclusiones
• La CU sigue un patrón fluctuante• El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social y
psíquico• Los objetivos de la terapia incluyen:
– Inducir y mantener la remisión de síntomas y curación mucosa– Reducir el riesgo de complicaciones– Evitar cirugías– Mejorar la sobrevida
• La cirugía presenta fracasos y altos índices de complicaciones• Quedan necesidades no cubiertas para alcanzar objetivos en el
tratamiento
Conclusiones• La CU es una enfermedad inflamatoria, crónica, recurrente, del
colon cuya etiología actualmente es desconocida. • La inflamación en la CU se limita a la mucosa del colon y siempre
compromete al recto. Los síntomas incluyen la ulceración de la mucosa, el sangrado rectal, la diarrea y el dolor abdominal.
• El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social y psíquico
• El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente, los síntomas clínicos, los exámenes de laboratorio, los hallazgos radiológicos y endoscópicos así como en las características histológicas.
Conclusiones• El manejo de la CU depende de la extensión y la severidad de la
enfermedad. • El tratamiento médico tiene como objetivo inducir y mantener la
remisión clínica e incluye 5-ASA como terapia de primera línea seguida por corticosteroides, inmunomoduladores (azatioprina, 6-MP), así como agentes anti-TNF para la enfermedad refractaria o crónica.
• La colectomía puede ser necesaria si la terapia médica falla o se desarrollan complicaciones.
• El TNF-α es una citoquina proinflamatoria clave que se encuentra en altas concentraciones en el tejido del colon y las heces de los pacientes con CU.