KPC en inmunosuprimidos
Isabel Ramírez S.
Medicina Interna
Enfermedades Infecciosas
Grupos de riesgo para infección por enterobacteriasproductoras de carbapenemasa
Trasplante hepático
Trasplante renal
Trasplante progenitores hematopoyéticos
Neutropenia
Cáncer sólido
Trasplante otros órganos sólidos
Enfermedad de órgano terminal
Enfermedades autoinmunes
Factores de riesgo
• son compartidos
• uso previo de antimicrobianos
• dispositivos invasivos
• estancia hospitalaria en sala y UCI prolongada
• escalas de gravedad de enfermedad altos
Duin D. Am J Transpl 2013;13:31-41
La infección es variable según la población
Trasplante renal-Infección del sitio operatorio-Infección urinaria- Bacteriemia
Trasplante hepático- Infección del sitio operatorio- Ascitis infectada- Bacteriemia
Cáncer sólido- Infección en el sitio tumoral- Bacteriemia
HematológicosBacteriemia
Infección
Trasplante de órgano sólido
• Los datos de prevalencia son limitados y altamente variables según
la región geográfica
• La mayoría son series de casos de zonas con alta endemia
• La infección es predictor de muerte HR 4.9 KPNKPC a 1 año
• mortalidad a 30 días : 42% con la mayoría de muertes atribuibles a
la infección.
• Riesgo de muerte 10 veces mayor
Duin D. Am J Transpl 2013;13:31-41
Derivados del injerto
Derivados del donante
Asociados al cuidado de la
saludOportunistas Comunitarias
• Infección en el sitio operatorio• Neumonía• Bacteriemia • Ascitis infectada/infección
intraabdominal• Infección urinaria
1 mes
colonizados
Pouche S. Virulence 2016;28:1-12
Kalpoe J. Liver Transpl 2012;18:468-474Freire MP. Infection 2015 Jun;43(3):315-23
Trasplante renalTrasplante hepático
Mortalidad
Al.Hasan MN.. Am J Transpl 2009;9:835-43
Trasplante hepático
• incidencia post-trasplante en zonas endémicas 3 - 5%
• ocurre temprano: mediana 12-24 días
• 55% son intraabdominales
• 2/3 involucran bacteriemia
• infecciones necrosantes letales
• la mortalidad es 5 veces mayor comparados sin KPC
Pereira M. Liver Transpl 2015;21:1511-19
Infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos
Rana MM: Transpl Infect Dis 2013;15:157-163
Rana MM: Transpl Infect Dis 2013;15:157-163
Mazza E. Transpl Proceed 2017;49:677-681
Mazza E. Transpl Proceed 2017;49:677-681
Impacta la colonización pre- trasplante?
Lübbert C. Infection 2014;42(2):309-16Giannella M. Liver Transpl 2014; 20:531-33
Colonización 7.2% (10 pacientes) (italia)6 de 20 pacientes se colonizaron en la hospitalización4 infectados, todos precedidos de colonización2 murieron
9 colonizados: (alemania)8 (89%) se infectaron5 (56%) bacteriemia: todos murieron
Datos locales
Estudio de cohorte retrospectiva, colonizados/infectados por KPC en HPTU233 TOH 2008-2014:
25 pacientes con exposición a KPC19 colonizados14 infectados: 71% estaban colonizados previamente- bacteriemia (6/14)- infección urinaria (6/14)- peritonitis bacteriana (6/14)
Cómo identificarlos temprano?
Giannella M. Am J Transpl 2015;15:1708-1715
237 trasplantados- 41 identificados como portadores 11 al toh y 30 después- 20 desarrollaron infección, 18 bacteriemia, 2 neumonía
Infección en no colonizados: 2%, colonizado al toh 18 y colonizado pos-tx 46%
Giannella M. Am J Transpl 2015;15:1708-1715
Trasplante renalel problema de la bacteriuria…………….
• incidencia 13% real ITU?
• diálisis post-trasplante, obstrucción urinaria
• en segundo lugar la infección del sitio operatorio
• sólo 11% tiene bacteriemia simultánea
• 81% cura microbiológica
• 38% bacteriuria recurrente
• mala función del injerto por nefrotoxicidad de medicamentos
Pouch SM. Transpl Infect Dis 2015;17:800-809
• Múltiples órganos OR 4.7 (IC
95% 1.1-20.4)
• Injerto cadavérico OR 5.9
(1.3-26.8)
• Infección o colonización pre-
trasplante OR 18.3 (2-170)
• DM 2.8 (1-7.8)
• Antibióticos 2.8 (1.6-11)
• Mortalidad 30%, no falla del
injerto
• No depura 83 s 97% vs
CSKP
• Recurre 50 vs 22% vs. CSKP
Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55
Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55
Freire MP. Infection 2015 Jun;43(3):315-23
Y el resultado?
Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55
Qué pasa con el injerto colonizado?
Ariza-Heredia EJ. Transpl Infect Dis 2012Giani t. J Clin Microbiol 2014
• El riesgo depende de donde esté la infección• Donante con meningitis por KPC post-traumática, sin bacteriemia,
emplearon órganos: • Tx combinado hígado – riñón, al día 10 dolor abdominal con ascitis
infectada por KPC – KPN, al día 24 colección aún positiva, tto por 4 semanas exitoso.
• Injerto vascular en TOH con donante vivo, sin complicaciones• Tx renal sin infección• Tx corazón sin complicaciones
• Trasplante pulmonar , desarrolló neumonía 4 semanas post-tx y
murió prese a profilaxis con colistina
• 4 ptes recibieron órganos con tigeciclina perioperatoria, hígado y
riñón desarrollaron peritonitis y hematoma infectado por KPC, con
identificación genética igual al donante, tratamiento exitoso.
Ariza-Heredia EJ. Transpl Infect Dis 2012Giani t. J Clin Microbiol 2014
injerto renal, bacteriemia e ISO, requirió nefrectomía
injerto hepático, colangitis y bacteriemia, respondió
Giani T. J Clin Microbiol 2014;52(7):2702-05
Qué pasa con el injerto colonizado?
• El resultado es variable
• Alto riesgo de infección
• Utilizar profilaxis dirigida a la colonización
Cáncer
Freire MP. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:277-286
• Cáncer sólido 77% : LNH, gastrointestinal
• Malignidad hematológica 22%
• Sólo 12% neutropenia
Cáncer
Freire MP. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:277-286
• Mortalidad global 48%
• Bacteriemia mortalidad 73%
• 27% antes de recibir terapia adecuada
• Los que reciben terapia adecuada mueren :
• SOFA alto y falla renal a 30 d
Malignidad hematológica y trasplante hematopoyético
• Mucositis gastrointestinal y traslocación
• hospitalización y neutropenia prolongada
• uso de antibióticos de amplio espectro
• terapia empírica usualmente inadecuada
• mueren antes de conocer la susceptibilidad
• mortalidad del 53%
Bacteriemia en neutropenia
• Zonas endémicas como Italia, Israel U.S, bacteriemia por CRE 16-24%
• 5-6% de todas las bacteriemias por BGN
• la mayoría son KPC, pero también OXA-48 y NDM
• post-trasplante 2.9% en Italia vs aspergilosis 1.6 y candidiasis 1.1%
• mortalidad a 30 días 52-63%
Satlin MJ. Virulence 2016
Satlin MJ. Virulence 2016
Girmenia C. Bone Marrow Transplant 2015;50:282-8
La terapia empírica es importante
Girmenia C. Bone Marrow Transplant 2015;50:282-8
Colistina empírica para todos?
el problema de la resistencia a colistina
Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106
Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106
Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106
Mortalidad tan alta como del 51% vs 39%centro con resistencia a colistina hasta del 19% en los aislamientos de bacteriemia
Terapia empírica eficaz
• Previamente colonizado con alta sospecha de infección
• Colonizado con evidencia de infección por bacilos gramnegativos
• Neutropénico febril colonizado ?
• Estratificar el riesgo
El futuro
• oscuro
• pocos antibióticos realmente eficaces
• inhibidores de carbapenemasa………
Qué hacer
Identificación rápida de colonizados o infectados
Tumbarello M. Antimicrob Agent Chemother 2014; 58(6):3514
1. Cultivos de vigilancia (rectal) semanal
2. Precauciones de contacto en colonizados
1. Terapia temprana en colonizados con neutropenia febril
1. Forcina A. Bone Marrow Transpl 2016; 1-6
Prevención
Identificación rápida de colonizados
Escalas de riesgo de potencial colonizado
Higiene de manos
Minimizar dispositivos invasivos
Precauciones de contacto / cohortización
Educación y compromiso
Stewardship
Establecer grupos de riesgo para terapia empírica