Ana María Uribe H. Medicina Critica y Cuidado Intensivo Universidad de la Sabana Mayo/2013
Contenido Definiciones generales
MSSA
MRSA
Vancomicina resistente
IRT - BLEA – BLEE
AmpC
Herramienta: Analiza el patrón de susceptibilidad Predice el mecanismo subyacente Establece la probabilidad de éxito terapéutico
Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con dosis usuales
Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis máximas
Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico
Cualitativa: S / I / R
Cuantitativa: MIC
Menor concentración de antimicrobiano que inhibe crecimiento
Penicilina
Penicilinasa
Meticilina- Oxacilina
SAMR
Vancomicina
MSSA: <=2 Oxacilina
Penicilina: penicilinasas (Blactamasa clase A)
R Penicilina – R Ampicilina
Gen mecA: codifica PBP 2ª Baja afinidad por betalactamicos R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*,
carbapenemicos *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por PBP2a
mecA
Heterologo ▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina
Homologo
Heterologo
Homologo
Selección mutación
cromosómica
Mayor producción de
PBP2
BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus Cefoxitin
Resistente = mecA pos
Sensible = mecA neg
▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4
Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa resistencia a la
cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la
cefoxitina.
MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina
Resistencia: Inducible o constitutiva
a clindamicina (gen erm) codifica sistema MLSB
Resistencia a eritromicina por eflujo mediado por productos del gen mef
MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas
cMLSb: constitutiva
iMLSb: inducible
Modificacion de diana ARNr 23s
Metilasas por gen erm A
Resistencia inducible a clindamicina (erm)
MRSA Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacilina -R Penicillina -R Vancomicina -S
15-26mm POSITIVO
No hay inducción Resistencia a Eritromicina mediada por mef Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacillina -R Penicillina -R Vancomicina -S
RESISTENTE
Penicilinas Amoxicilina/ clav Ampicilina / Sulbactam Ticarcilina /clav Piperacilina / Taz Carbapenem
SOSPECHA DE RESISTENCIA
Aminoglicosidos Clindamicina Macrólidos Quinolonas Sulfas Tetraciclinas
PEN AMP PIP
CEFAZOLINA
OXACILINA
CLINDAMICINA
ERITROMICINA
TETRACICLINA
VANCOMICINA
CIPROFLOXACINA
RIFAMPICINA
TMP SMX
SAMS S/R S S S S S S S S S
SAMR AC R R R S S S S S S S
SAMR AH R R R R R R/S S R S/R S/R
MIC >2: resistente Pocos casos reportados VISA
1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8 mg/ml)
Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España
Homogenea (CMI 8–16mg/ml) Heterogenea (CMI1–4mg/ml).
VRSA:
Altamente resistentes a Vancomicina
Plásmidos que albergan el gen de Enterococo van A
VISA: Resistencia intermedia
a Vancomicina
Aumento del grosor de la pared celular
Hetero VISA Susceptibles a Vancomicina, pero con subpoblaciones con MIC en
un rango mas alto similar a VISA.
2002 USA Asia
S. epidermidis S. saprophyticus S. hominis S. haemolyticus S. capitis S. lugdunensis
Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de sensibilidad a vancomicina
Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a eritromicina?
Si es resistente a vancomicina: confirmación
Catalasa negativo
Hemólisis parcial
(alfa-hemólisis)
Hemólisis total
(beta-hemólisis)
Ausencia de hemólisis (gamma-hemólisis)
S. pneumoniae S. Grupo viridans
Grupo A S. pyogenes Grupo B S. agalactiae Grupo C y G S. equisimilis
Grupo D: S. bovis Enterococcus fecalis
A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml) C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <=0.5 mg/ml) D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml) E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI >=4mg/ml)
OXACILINA
Penicilina 2b Cafalosporinas PBP 1a, 2x
Catalasa negativo
Resistencia de tipo MLSB: Gen ermB
Gen ermA
Etest
S. Pyogenes SENSIBLE Penicilina
cefalosporinas carbapenemas
R S
AMPICILINA
Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a:
• Cefalosporinas, clindamicina, TMS/SMX
Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo)
El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP ó VAN se predice con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM)
Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método
La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a IMIPENEM
Enterococcus
Estudiar sensibilidad a: Linezolid Minociclina Tigeciclina Daptomicina
ENTEROCOCCUS FAECALIS
Sensible a Ampicilina No reportar vancomicina ni
otros antibióticos Ampicilina y Gentamicina
ENTEROCOCCUS FAECIUM
Vancomicina
A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL
B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies E. gallinarum (gen vanC-1) E. casseliflavus (gen vanC-2) E. flavescens (vanC-3)
La daptomicina es activa
El fenotipo VanA se: R vancomicina y teicoplanina El fenotipo VanB: R moderada o elevada a la vancomicina y
sensibilidad a la teicoplanina.
Ampicili
na
Amp/
sulbact
am
Cef. 1ª
Cef2ª
(cefamici
nas)
Cef 3ª Cef 4ªAztreo
nam
Carbap
enem
Bajo
TechoR
Alto
TechoR R
BLEA R R R
BLEE R S/R R S R R R
AmpC R R R R R S R
AmpC-R R R R R S S S
IRT
Penicilasas
Betalactamasas plasmidicas de clase A
▪ TEM 1
▪ TEM2
▪ SHV 1
IRT Inhibitor Resistent TEM Mutant
▪ TEM 1 , TEM2, SHV 1
▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible
▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas
BLEE Betalactamasa de espectro extendido
TEM 1 , TEM2, SHV 1
R todas las cefalosporinas, MENOS cefamicina
▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas
S a inhibidores y carbapenemicos
Penicilinas
Cefalosporinas (incluido cefepime)
Aztreonam
Piperacilina / Tazobactam
Cefoperazona/ Sulbactam
Resistencia cruzada con todas las cefalosporinas de TERCERA generación
ELECCIÓN: Carbapenemicos
Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase A: similar a BLEE BLEA??
Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase C y ampC plasmidicos R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos ampC extendido: TODAS las cefalosporinas
Carbapenemasas Betalactamasas que hidrolizan
carbapenemicos
A: KPC, mas S a imipenem, S a acido clavulanico
B: VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S aztreonam?
D: Oxacilinassa OXA - 48
Klebsiella Enterobacter E. coli
Sospecharla en toda EnterobacteriaR a carbapenem
Enterobacterias R a carbapenem
Hiperproducciónde AmpC
BLEE+ cierre de porinas
Hidroliza a TODOS los β-lactámicos incluyendolos carbapenems
Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos
Su capacidad hidrolítica depende: Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina) Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)
Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección
A
Penicilinasas
IRT
BLEE
Carbapenemasas
KPC
B
Metaloenzimas
C
AmpC
Clasificación Funcional Bush -Jacoby
Penicilinasas
AMPc
AMPCEs
Resistencia cefalosporinas de 3 generacion,
aztreonam, inhibidores de B-lactamasas
B lactamasas de espectro
extendido
Resistente a aztreonam,
cefalosporinas de 3era generacion
Sensible a carbapenem, clavulonato, tazobactam
Carbapenemasas
Tipo serina metaloproteasas
R a ceftazidime en ausencia de resistencia a cefoxitin: BLEE
R a ceftazidime: indicador de TEM –SHV
R a cefotaxime: presencia de CTX-M
Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K. cryocrescens
Acinetobacter Morganella Proteus – Providencia Citrobacter Enterobacter Serratia
Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin
Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a generación, betalactámicos + inhibidores de Betalactamasas
Uso de quinolonas, carbapenem