LESIONES MENISCALESLESIONES MENISCALES
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRALHOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRALSERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍASERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
SECCIÓN RODILLA Y ARTROSCOPÍASECCIÓN RODILLA Y ARTROSCOPÍA
OBJETIVOS
• Micro y Macroanatomía
• Función
• Clasificación de lesiones
• Tratamiento
• El futuro en lesiones meniscales
ANATOMÍA
Micro anatomía
Agua (74% del peso total)
Colágeno tipo I (55 - 65% del peso seco)
GAG (1 - 2% del peso seco)
Franja de líquido sinovial 1-3 mm sobre las superficies articulares
•Fibrocondrocitos
•Matriz Extracelular
Rodkey WG. Basic biology of the meniscus and response to injury. Instr Course Lect. 2000;49:189-93.
MICROANATOMÍA
• Tres capas identificables
-Superficial (malla de fibras finas)Superficial (malla de fibras finas)
- Media (colágeno en haces irregulares)Media (colágeno en haces irregulares)
- Profunda (colágeno en disposición paralela y Profunda (colágeno en disposición paralela y circunferencial)circunferencial)
MENISCO INTERNO
•Forma de C abiertaForma de C abierta
•inserción en LLI profundo y inserción en LLI profundo y
cápsula posterior: menos móvilcápsula posterior: menos móvil
•Es de mayor tamañoEs de mayor tamaño
•Es más delgado en la perif.Es más delgado en la perif.
•El cuerpo es más angostoEl cuerpo es más angosto
•Forma de C cerradaForma de C cerrada
•Es de menor tamañoEs de menor tamaño
•Es más grueso en la Es más grueso en la
periferiaperiferia
•Es más móvilEs más móvil
•El cuerpo es más anchoEl cuerpo es más ancho
MENISCO EXTERNO
VASCULARIZACIÓN
• Genicular media
- irriga a cuernos
• Genicular inferior
- Irriga a cápsula
- Plexo capilar perimeniscal
orígen sinovial y capsular
VASCULARIZACIÓN MENISCOS
• Medial
- 10- 30% periférico
- aporte sinovial
- cuernos + vascularizados
• Lateral
- 10- 25% periférico
- vascular excepto a
nivel del poplíteo
- cuernos + vascularizados
100% VASCULARIZADO al nacer
Arnoczky SP and Warren Microvasculature of the Arnoczky SP and Warren Microvasculature of the human Meniscus AJSM 10:90,1982human Meniscus AJSM 10:90,1982
Arnoczky SP and Warren. Microvasculature of the human Arnoczky SP and Warren. Microvasculature of the human Meniscus AJSM 10:90,1982Meniscus AJSM 10:90,1982
ZONAS VASCULARES
De Miller MD, Warner JJP, Harner Cd: Meniscal reapair. Knee De Miller MD, Warner JJP, Harner Cd: Meniscal reapair. Knee Surgery William & Wilkins, 1994, p616Surgery William & Wilkins, 1994, p616
> 5 mm avascular Blanco- Blanco
3-5 mm Rojo-Blanco
0 -3 mm vascular Rojo-rojo
• LubricaciónLubricación
• Nutrición del cartilagoNutrición del cartilago
• Congruencia articularCongruencia articular
• Absorción de carga
• Transmisión de carga
• EstabilidadEstabilidad
• Limita extremos de flexión y extensiónLimita extremos de flexión y extensión
Funciones Meniscales
- Baratz- Fu 1986:Baratz- Fu 1986:
• AUMENTA 235% fuerzas de AUMENTA 235% fuerzas de contactocontacto
Transmisión de carga
•Meniscal Tears: The effects of meniscectomy and of repairs on intrarticular contacts areas and stress in the human knee, a preliminary report AJSM14:270,1986
• DISMINUYE 75% sup. de contactoDISMINUYE 75% sup. de contacto
MENISCECTOMÍAMENISCECTOMÍA
Markolf 1976Markolf 1976
Ruptura de LCA + Ruptura de LCA + Meniscectomía Meniscectomía
Estabilidad
AUMENTA 30% AUMENTA 30% (inestabilidad)(inestabilidad)
LESIONES MENISCALES
TRAUMÁTICASTRAUMÁTICAS
- JovenesJovenes
-TraumaTrauma
-Vertical – long ++Vertical – long ++
- Radial +Radial +
DEGENERATIVASDEGENERATIVAS
- > 40 años> 40 años
- No traumaNo trauma
- HorizontalesHorizontales
- FlapFlap
- ComplejasComplejas
La lesión más frecuente: Desgarro longitudinal cuerno posterior menisco interno
• Flexión brusca de rodilla, pie fijo yFlexión brusca de rodilla, pie fijo y
rotación interna/externa del fémur rotación interna/externa del fémur
y valgo/varo forzado de pierna y valgo/varo forzado de pierna
• Un traumatismo directo aún intensoUn traumatismo directo aún intenso
no produce lesiones meniscales no produce lesiones meniscales
aisladas aisladas
MECANISMO DE LESION
DESGARROS MENISCALES
Desgarro estable
- Longitud menor de 10 mm- Se desplaza menos de 3 mm
CURACIÓNCURACIÓN
90- 100% con LCA asociado
30-70% en rodillas inestables.
25% en forma aislada
1.- Desgarros longitudinales1.- Desgarros longitudinales
2.- Desgarros transversales y oblicuos (degenerativos)2.- Desgarros transversales y oblicuos (degenerativos)
3.- Desgarros radiales3.- Desgarros radiales
4.- Combinación de desgarros: complejo ( longitudinal, 4.- Combinación de desgarros: complejo ( longitudinal, radial, flap y transverso)radial, flap y transverso)
5.- Desgarro asociado con menisco quistico5.- Desgarro asociado con menisco quistico
6.- Desgarro asociado con menisco discoide6.- Desgarro asociado con menisco discoide
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Flap Asa de balde
Longitudinal Longitudinal
CLASIFICACION
Flap Degenerativa
QUISTE PARA-MENISCAL
MENISCO DISCOIDEO
CLASIFICACION
M. Discoideo lesionado Meniscoplastia
DIAGNOSTICO
CLÍNICA Precision 70-80%
(Mas precision en menisco lateral)
Dolor en IA
Mc Murray
*Akseki. Arthroscopy. 2004
*Ege`s Test
RM
ARTROSCOPIAGold Standard 100%
Sensibilidad 88%Especificidad 94%(Mackenzie 1996)
DIAGNOSTICO
Zanetti. AJR 2003
-Lesiones degenerativas:60% = lesion en contralat. asint
-Sintomaticas ?
•Incruento
Reparación meniscal
•QuirúrgicoMeniscectomía total
parcial
Transplante meniscal
TRATAMIENTO
• Lesiones Parciales
• Lesiones Degenerativas Asintomáticas
• Sintomatología Tolerable
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Lesiones Estables < 3-5 mm movimiento
longitudinales < 1 cm
TRATAMIENTO ARTROSCOPICO
• CONSERVADOR
MENISCECTOMIA PARCIAL
Principios de la reseccion
ResecarResecar todo el tejido meniscal dañado, todo el tejido meniscal dañado,
anormal e inestable, anormal e inestable, preservandopreservando la la
mayor cantidad de meniscomayor cantidad de menisco
normal que sea posiblenormal que sea posible
BALANCEAR
BALANCEAR
BALANCEAR
CONSECUENCIAS• ↑ Proceso degenerativo
Factores Predisponentes
Cantidad Resección (reborde!!)
Lesiones asociadasAlineación
Paciente: > 35 años, No Dep-
Burks, RT. Arthroscopy. 1997
Lesiones degenerativas
Englund, M. Arthritis Rheum. 2003.
REPARACION MENISCAL
• Es lo idealEs lo ideal
• Distintas técnicas Distintas técnicas
Adentro – afueraAdentro – afuera
Afuera – adentroAfuera – adentro
Todo adentroTodo adentro
REPARACION MENISCAL
Indicaciones • Lesiones: agudas o < 3 m
longitudinalesperiféricasInestables
• Tejido viable (R-R O R-B)
Newman AP, daniels AU, Burks RT: Principles and decision making in meniscal surgery.Arthroscopy 9:33,1993.
• Rod Estable o estabilizable
REPARACION MENISCAL
No reparar
• Lesiones degenerativas• Lesiones complejas• Lesiones < 5-7mm• Lesiones incompletas• Infecciones, AR, colagenopatías
REPARACION MENISCAL
• Sin fijación Abierto
Artroscópico
Inside-outside
Outside-inside
All-inside
• Con fijación
TÉCNICAS
SIN FIJACION
• Técnicas de neovascularización
1. Abrasión Sinovial
2. Perforaciones
3. Parche de fibrina
• Adhesivos biológicos (experimentales)1. Naphthalimides + laser (animales)2. PRP
(Lesiones estables asociadas a LCA )
MEJORAR LA CICATRIZACIÓNMEJORAR LA CICATRIZACIÓN
• Abrasión sinovialAbrasión sinovial
• Canales de acceso vascularCanales de acceso vascular
• Coágulo de fibrina (cuando no se repara el LCA)Coágulo de fibrina (cuando no se repara el LCA)
• Experimentales SintéticosExperimentales Sintéticos Factores de crecimientoFactores de crecimiento
ArcnozkyArcnozky et Al. meniscal repair usin an exogenous fibrin clot et Al. meniscal repair usin an exogenous fibrin clot an experimental study in dogs. JBJS 70:1209, 1988an experimental study in dogs. JBJS 70:1209, 1988..HeningHening CE:Arthroscopic meniscal repair usin an exogenous fibrin clot CE:Arthroscopic meniscal repair usin an exogenous fibrin clotClin Orthop1990Clin Orthop1990
Técnica Inside - Out
Ventajas Casi todas las lesiones Fijación capsular
Desventajas Incisiones accesorias Lesiones
vasculonerviosas
Gold Standard ?
Técnica Outside - In
Principalmente para cuerno anterior y cuerpo
Sutura reabsorbibles (PDS) o no reabsorvibles (Ethibond)
Menor incidencia de lesiones vasculonerviosas
Mejor sutura para asa de balde
Falla: 10-15% con ACL
35-40% sin ACL
Lee, GP. AJSM 2005
RESULTADOS
SUTURA MENISCALAfuera-dentro
Sutura vertical: Mayor resistencia (in vitro)
RM: Asa de balde
Luxado Reduccion
ASA DE BALDE
ASA DE BALDE
Sutura meniscal Plástica de LCA
Técnica All Inside (1ºy 2° generación) No lesiones menisco capsulares
No se pueden modificar
Complicaciones
Lesiones cartilaginosas
Ruptura
Migración periférica
Reacciones a cuerpo extraño
Falla: 20-30% con ACL Kurzwieil et. al, Arthroscopy 200542% sin ACL Lee, GP. AJSM 2005
RESULTADOS
Técnica All Inside (3° generación)
No necesitan portal accesorio Inserción mas fácil Lesiones cuerno posterior
Falla: 10% con ACL
Quinby, JS AJSM 2006
Mejor resultado: antes de 3 meses lesion vertical menor de 2 cm
RESULTADOS
Técnica All Inside (3º generación)
•Plastica
LCA HTH
Técnica: Afuera-dentro
1 2
3 4
SUTURA MENISCALAfuera-dentro
5
COMPLICACIONES
• Potencial + frecuentePotencial + frecuente
“ “NeurovascularNeurovascular” (0.06%)” (0.06%)
Rama sensitiva del N. safeno interno +++Rama sensitiva del N. safeno interno +++
CPE, art. poplítea -CPE, art. poplítea -
La + frecuente de la reparación La + frecuente de la reparación
““fallo de la reparación”fallo de la reparación” 5-30% 5-30%
CONCLUSIONES
• Se debe tratar siempre de ser posible la Se debe tratar siempre de ser posible la
reparación meniscal.reparación meniscal.
• Se requieren investigaciones futuras para mejorar Se requieren investigaciones futuras para mejorar
la tasa de curación meniscal e intentar ampliar la la tasa de curación meniscal e intentar ampliar la
curación a zonas avasculares del menisco.curación a zonas avasculares del menisco.
Transplante meniscal
• Meniscectomía total o subtotal
Indicaciones
• Dolor interlínea articular• Cambios condrales tempranos (I o II) • Rodilla estable o estabilizable
• menor de 55 años • BMI > 35
• Rodilla con buen eje u osteotomia
Transplante meniscal
• Selección injerto frescos frescos-congelados criopreservados
• Selección tamaño 5% del receptor método de Pollard (Rx)
Pollard ME, Kang Q, Berg EE. Radiographic sizing for meniscal transplantation. Arthroscopy. 1995 Dec;11(6):684-7.
Técnica quirúrgica
Menisco Interno
Tarugos Óseos Sutura Meniscal
Transplante meniscal
Técnica quirúrgica
Menisco Externo
Tarugo Óseo (Riel) Sutura Meniscal
Transplante meniscal
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Se aconsejan tratamientos encaminados a conservar el Se aconsejan tratamientos encaminados a conservar el
menisco lesionado en forma parcial o totalmenisco lesionado en forma parcial o total
• Se realiza sutura meniscal cuando hay desinscerción Se realiza sutura meniscal cuando hay desinscerción
capsular o rotura en 1/3 externo. (R-R, R-W).capsular o rotura en 1/3 externo. (R-R, R-W).
• Se debe seguir estudiando el transplante meniscal.Se debe seguir estudiando el transplante meniscal.
Futuro en Patología Meniscal
•Adhesivos biológicos y no biológicos
•Factores ricos en plaquetas
•Terapia génica con fibrocondrocitos
•Matrices extracelulares