Lupus eritematoso sistémico
• Prototipo de enfermedad autoinmune.• Formación de autoanticuerpos, presencia de
complejos inmunes y desarrollo de una reacción inflamatoria.
• Poco frecuente, prevalencia: 1:1000 a 1:1600.• Predomina mujeres jóvenes (20-30 años), 7 M :
1 H. • Principales órganos blanco: piel, riñón, serosas,
SNC.• Exacerbaciones y remisiones.
Lupus eritematoso sistémico: Etiología
• Genética: HLA, déficit genéticos de componentes del complemento o del sistema inmune.– Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%).– 5-12% parientes puede tener LES.
• Factores hormonales:– Aumento de la conversión de estrógeno y de estradiol a
metabolitos con actividad estrogénica mantenida que estimulan el sistema inmune.
• Factores ambientales:– Drogas que causan LES símil.– Luz UV desencadena episodios de actividad en el LES.
Lupus eritematoso sistémico: Etiología
• Anormalidades inmunológicas: pérdida de la autotolerancia.– Disminución células T citotóxicas y T supresoras (que
son las que inhiben la respuesta inmune).– Aumento de células T helper CD4.– Activación policlonal de células B en etapas precoces
del LES..– Vida prolongada de células B (defectos apoptosis y/o
deficiencias del complemento ).– Defectos en las señales celulares de las células
inmunes (respuesta aumentada)
Potencial patogénico CI:
Las características del anticuerpo, como su especificidad, afinidad, carga y capacidad de activar complemento.
La naturaleza del antígeno, como su tamaño y carga.
Antígenos catiónicos pequeños cruzan fácilmente la membrana basal glomerular y se depositan en las células subepiteliales, antígenos grandes se depositan el mesangio.
Lupus eritematoso sistémico:
• Autoanticuerpos:– Principalmente contra componentes del
núcleo celular.
– Anticuerpo antinuclear: Sensible 95%, poco específico.
– AntiDNA de doble hebra: Específico del LES, títulos se correlacionan con la actividad del LES y sugieren riesgo de nefritis.
– Anti Sm: Específico del LES, no varía con la actividad del LES.
Criterios para la Clasificación del Lupus Eritematoso Generalizado
1.Eritema malar
2.Eritema discoide
3.Fotosensibilidad
4.Ulceras orales
5.Artritis
6.Serositis
a.pleuritis
b.pericarditis
7.Renal:
a.proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++
b.cilin
8.Neurológicos:
a.convulsiones
b.psicosis
9.Hematológicos:
a.Anemia hemolítica con reticulocitosis
b.Leucocitopenia < 4.000 por dos veces
c.Linfocitopenia < 1.500 por dos veces
d.Trombocitopenia < 100.000
10. Inmunológicos:
a) Anti-DNA elevado
b) Anti-Sm
c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante
lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses.
11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)
Alteraciones de la piel
• Lesiones cutáneas: patrón reacción liquenoide– Deterioro de la capa de células basales de la
epidermis• Cambios vacuolares (edema y formación de vacuolas
intracelulares)• Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos)• Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte expulsados a la dermis
papilar)• Incontinencia de melanina (muerte de células en el estrato
basal y alteración de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos)
• Infiltrado celular inflamatorio en dermis
Clasificación lupus piel
• Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico(LECC)
• Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED)• Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas)• Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica)
• Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo(LECSA)
• Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Eritematoso Agudo
Lupus Eritematoso Discoide (LED)
• Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC)
• Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares.
• Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y EE.SS.
• Generalmente deja cicatriz.
Lupus Eritematoso Discoide (LED)
• 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen lesiones discoides.
• Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%.– Más riesgo con anticuerpos antinucleares,
ancticuerpos anti-DNA y anti-Ro/SSA positivos.
Histopatología LED
• Atrofia epidérmica (aplanamiento de papilas) y focos hiperqueratosis con células cornificadas que taponan el infundíbulo folicular y lo dilatan (clavos córneos).
• Alteración vacuolar en unión dermo-epidérmica y cuerpos de Civatte
• Infiltrado predominantemente linfocitario perivascular superficial y profundo y alrededor de los folículos pilosebáceos.
• Dermis papilar: telangiectasias y melanófagos.• Engrosamiento de la menbrana basal (lesiones
antiguas).• Mucina (PAS y Azul alcian +) en dermis reticular
Lupus Profundo o Paniculitis Lúpica
• Paniculitis crónica (compromiso tejido subcutáneo), recidivante con predilección extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda.
• 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide).
• Nódulos subcutáneos o placas induradas
Histopatología paniculitis lúpica
• 50% casos: Dermatitis liquenoide en epidermis y dermis.
• Hipodermis:– Paniculitis lobulillar con un infiltrado
linfocitario marcado, degeneración de linfocitos (polvo nuclear) y formación de folículos linfoides.
– Necrosis de adipositos y fibrosis de septos. • Mucina en dermis reticular y grasa subcutánea.
Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA)
• Placas pequeñas múltiples, eritematosas, descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos.
• Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas.• Cara, cuello, región superior del tronco y
superficie extensora de los brazos.• Pacientes generalmente tienen una
enfermedad sistémica leve a moderada (alteraciones serológicas y síntomas músculo-esqueléticos), sin compromiso visceral grave.
• No dejan cicatriz. Pueden dejar hipopigmentación.
Histopatología lupus eritematoso subagudo
• Difiere del LECC, solo en la cuantía de los hallazgos:
• Mayor atrofia epidérmica, alteración vacuolar de la basal, edema dérmico y depósito de mucina.
• Menor hiperqueratosis, cantidad de tapones córneos, queratinocitos necróticos, engrosamiento de la membrana basal e infiltrado celular.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo
• Eritema transitorio y placas levemente induradas con sólo una pequeña escama.
• Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas)
• Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas.
• Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz.• 15% presenta lesiones discoides típicas con
cicatrización atrófica.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo
• Expresiones cutáneas en LES:
o Fotosensibilidad,o Úlceras Orales,o Alopecia,o Urticaria,o Vasculitis,o Lesiones vesículo-
bulosas,o Alteraciones acrales,o Calcinosis cutis.
Histopatología lupus eritematoso sistémico
• Lesiones eritematosas y edematosas iniciales del LES: cambios leves o inespecíficos, mínima alteración vacuolar.
• Las lesiones más desarrolladas semejan un LECSA:– Cambios vacuolares, escasos cuerpos de Civatte.– Edema, microhemorragias y leve inflamación
dérmica.
• Puede haber depósitos de fibrina y en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica.
Inmunofluorescencia Directa
• Depósito lineal y granular de IgM, IgG, IgA, Fibrina y C3 en Unión Dermo-Epidérmica,
(Test Banda Lúpica +).
Inmunofluorescencia Directa
• LES: Test Banda Lúpica (+) en casi 100% de casos de piel lesional.60-90% en piel sana fotoexpuesta y 30-50% en piel sana fotoprotegida.
• LECSA: Test de Banda Lúpica (+) en 50% de piel lesional.30% en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida.
• LECC: Test de Banda Lúpica es (+) en 75-100% de casos de piel lesional.Siempre negativo en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida.
� Piel Sana Fotoexpuesta: Cara ventral antebrazo.
Riñón
• El compromiso renal del LES no es específico y siempre requiere una adecuada correlación clínico-patológica.
• Afecta predominantemente el glomérulo.• Biopsia renal:
– Estudio de microscopía de luz, ideal 10 glomérulos (ML). PAS, plata, Tricrómico Masson.
– Inmunofluorescencia (C3,C4, C1q, IgG, IgM y fibrina).
– Microscopía electrónica.
Lesiones glomerulares
• Glomérulo con aumento celularidad.• Ensanchamiento del mesangio.
• Proliferaciones celulares endocapilares:– Zona delimitada por la membrana basal.– Producen estenosis y oclusión de lúmenes capilares.
• Proliferaciones celulares extracapilares:– Se producen fuera de la membrana basal (podocitos,
espacio urinario y epitelio parietal de Bowman).– Se conocen como medias lunas o crecientes.
Un glomérulo
Global: compromiso de todo el glomérulo.
Segmentaria: compromiso de parte del glomérulo.
Varios glomérulos
Difusa: Compromiso de todos los glomérulos o del 80%.
Focal: Compromiso sólo de algunos glomérulos.
Inmunofluorescencia
• IgG: 90%.• IgA e IgM: 60-70%.• C3 y C1q: 80%.• C4 ausente o débil.• Ubicación depósito: clase nefritis lúpica
(I a VI).
CARACTERÍSTICO
Nefropatía lúpica
• Clase I y II: menor daño glomerular• Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima.
– Glomérulos normales, microscopía de luz (ML).– Escasos depósitos mesangiales,
inmunofluorescencia (IN).– Depósitos densos mesangiales, microscopía
electrónica (ME).
• Excelente pronóstico. No requiere tto.
Nefropatía lúpica
• Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial.– Hipercelularidad mesangial leve (ML).– Depósitos evidentes mesangiales (IN).– Depósitos densos mesangiales y escasos y
aislados depósitos densos subendoteliales (ME).
• Enfermedad renal clínica leve. No requiere tto, a no ser que tenga un compromiso extrarrenal que lo amerite.
Nefropatía lúpica
• Clase III: Nefritis lúpica focal.– Lesiones focales y segmentarias endo y
extracapilares que comprometen menos del 50% del área glomerular total (ML, IN y ME).
– Distorsión de la arquitectura mesangio-capilar (ML, IN y ME).
– Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin).
• Pronóstico moderado (intermedio entre II y IV). Requiere tto. Puede progresar a tipo IV.
Nefropatía lúpica
• Clase IV: Nefritis lúpica difusa.
• Lesiones endo y extracapilares (ML, IN y ME).• Forma segmentaria:
– Más del 50% del área glomerular total• Forma global:
– Todos los glomérulos presentan lesiones.• Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de
Austin).• Peor pronóstico: mayor incidencia de insuficiencia renal
terminal. Requiere tto agresivo.
Nefropatía lúpica
• Clase V: Nefritis lúpica membranosa.– Depósitos glomerulares subepiteliales en al
menos un 50% de la superficie glomerular (ML, IN y ME).
– Depósitos densos mesangiales y subepiteliales (ML, IN y ME).
– Membranosa C1q orienta a un LES
• Poco frecuente. Síndrome nefrótico. Tto caso a caso.
Nefropatía lúpica
• Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada.– Por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis
global.– Estado avanzado de las clases III, IV y V.– Correlación clínica que determine un daño renal
por complejos inmunes.
• Mal pronóstico. Progresa a una insuficiencia renal terminal. No responde a tto
Nefropatía lúpica: frecuencia
• Clase I: 0,4-4%• Clase II: 20-22%• Clase III: 25-35%• Clase IV: 27-37%• Clase V: 13-15%• Clase VI: 0,7%
Nefropatía lúpica
• Alteraciones histopatológicas altamente sugerentes de Nefropatía lúpica:– Depósitos predominantemente de C1q (IN).– Estructuras microtubulares en el retículo endoplasma
rugosa de la célula endotelial (ME).– Cuerpos hematoxilínicos (fragmentos nucleares, ML)– Trombos hialinos y asas de alambre (ML y ME).– Depósitos densos con estructuras laminares
paralelas (huella digital, ME)
Serosas
• Pleuritis, pericarditis asociadas o no a derrame.• Fase aguda: inflamación fibrinosa inespecífica.• Fase crónica: inflamación fibrosante
Corazón
• Miocarditis inespecífica (inflamación mononuclear).• Endocarditis lúpica o de Libman-Sacks.• Endocarditis verrucosa atípica:
– Verrugas irregulares en tamaño (1-3 mm) y distribución.– Borde de cierre de las válvulas y también anillo de
inserción y en ambas caras de los velos.• No infecciosa.• Generalmente compromiso de válvula mitral y
tricúspide.• Riesgo de embolías (endocarditis) y de
alteraciones del sistema éxito-conductor (peri y miocarditis).
Corazón
• Arterioesclerosis coronaria precoz.• Riesgo de infartos.• Causa no aclarada:
– Complicaciones del Tto con corticoides: • Dislipidemias.• Hipertensión arterial
Bazo
• Esplenomegalia leve a moderada: 20%.• Engrosamiento de la cápsula. • Hiperplasia folicular (pulpa blanca)• Hiperplasia laminar concéntrica de las arterias
foliculares centrales (“capas de cebolla”)
Otros órganos
• Articulaciones: – Sinovitis no erosiva con escasa o nula deformidad.– Inflamación fibrinosa e infiltración mononuclear
intersticial inespecífica.• SNC: AVE, alteraciones cognitivas, psiquiátricas,
conductuales.– Causa: no aclarada– Vasculitis y trombosis.– Hiperplasia íntima y lesiones focales del endotelio.– Síndrome antifosfolípidos concomitante (15% LES).
Otros órganos
• Pulmón:– Fibrosis pulmonar intersticial con predominio en regiones
subpleurales de lóbulos inferiores y depósito intersticial de mucopolisacáridos ácidos.
• Vasos sanguíneos: vasculitis en cualquier órgano y tipo de vaso.– Arterias grandes: inflamación alterativa con depósitos de
mucopolisacáridos ácidos, menos frecuente la necrosis fibrinoide.
– Arterias medianas, pequeñas y microcirculación: inflamación exudativa con necrosis fibrinoide y microtrombos.
– Secuela: hiperplasia íntima, fibrosis y estenosis.