OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL DESPERTAR
AMBIENTE SEGURO ENFERMERAS EXPERTAS
MONITORIZACIONEQUIPO DE REANIMACION
ANESTESIOLOGODE RECUPERACION
(24 HORAS)VENTILACION
DESPERTAR
HOMEOSTASISPREANESTESICA
ENFOQUE TERAPEUTICO
Dosis por kg.Tiempos de comienzoEfecto máximo y declinaciónBiodisponibilidad por la vía de
administración.
Enfoque TerapeuticoLOESER “Aros de cebolla”
Nocicepción DolorSufrimientoComportamiento ante el dolor
Los protocolos del dolor agudo pueden condicionar complicaciones más graves, pues no consideran el estado general del paciente que podría alterar la farmacocinética de las drogas.
EL USO DE LA DROGA ELEGIDA Y LA DOSIS ESTA DETERMINADA POR:
1. Condición respiratoria.
2. Condición hemodinámica.
3. Condición neurológica
4. Medio interno
5. Temperatura
∴ Magnificación de efectos adversos
Planificación de la analgesia postoperatoria
Los objetivos y medios deben ser claramente definidos e individualizados.
Lo que es bueno para un paciente puede no serlo para otro.
La decisión sobre el control del dolor postoperatorio debe hacerse con total comprensión del procedimiento quirúrgico y convalecencia esperada.
Planificación de la analgesia postoperatoriaDebe considerarse:
Tipo y lugar de la cirugía. Habilidad manual del cirujano. Severidad de la injuria tisular. Severidad del dolor esperado. Enfermedades y medicación asociadas Características psicológicas en el pre y
postoperatorio.
Planificación de la analgesia postoperatoria Estado hemodinámico y ventilatorio en el
preoperatorio. Entorno médico y auxiliar al cuidado del
paciente en el postoperatorio. Efectos adversos asociados a la técnica a
utilizar. Características del ambiente
postoperatorio.
REGLA DE YOUNGDOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS (Para niños mayores de 2 años)Edad en añosDosis del adulto x = dosis niñoEdad en años +12Pej: 100mg x 8/20= 40.00 mg
Opciones analgésicas
1. Uso de opioides.
2. Bloqueos regionales con anestésicos locales.
3. Bloqueos anestésicos con opióides y otras drogas.
4. Uso de daine.
AINEProducen analgesia a nivel periférico
y posiblemente a nivel central por mecanismos aún no bien conocidos.
El ácido ariquidónico al nivel del receptor N-metil aspartato y sobre las protasglandinas a nivel medular.
Ventajas: no depresión respiratoria, ni depresión de conciencia.
Mecanismos bioquímicos de la acción central
Los analgésicos no morfínicos interfieren con los sistemas inhibitorios monoaminérgicos y endomorfínicos.
Las vías noradrenérgicas median una parte del efecto analgésico central de los DAINES.
El paracetamol, la aspirina, podrían actuar vía controles inhibitorios descendentes.
La naloxona no antagoniza efectos analgésicos de los DAINES.
Mecanismos bioquímicos de la acción central
Los DAINE utilizados en el dolor agudo: Diclofenaco (efecto hematológico y
agranulocitosis) Dipirona Ketorolaco
Efecto adverso: renal, gastrointestinal, alergia.
Ketorolaco Tiene actividad antiinflamatoria Antipirética Analgésica Más potente que la aspirina,
fenilbutazona, naproxeno, o indometacina. Previene la síntesis de prostaglandina
(inhibición de la ciclooxigenasa). No se fija a los receptores de opiáceos.
Ketorolaco No tiene efecto alguno sobre la PCO2
ventilatoria final, ni en la curva de dióxido de carbono.
Produce aumento mínimo en la PCO2 arterial (vía i.m. ).
No tiene efecto alguno sobre la presión arterial media, gasto cardiaco y resistencia vascular general.
No hay diferencias significativas entre la morfina y el ketorolaco.
Efectos adversos
1. Somnolencia2. Nausea3. Vómito4. Resequedad de la boca5. Sudación6. Palpitaciones7. Dolor mínimo en la inyección8. Dosis prolongada: erosión de mucosa
gástrica y duodenal.sangrado.
Uso de Morfínicos Preferencia de técnicas de administración
acorde a las necesidades analgésicas de la cirugía.
Evitar al máximo la aparición de complicaciones y de efectos secundarios.
La analgesia debe ser realizada en forma sistemática.
Uso de MorfínicosA tomar en cuenta: Depresión respiratoria potencial Efectos secundarios (nauseas, vómitos,
prurito, retención urinaria) Sobre la hemodinámica: disminución
de gasto cardiaco, hipotensión arterial. Sobre el SNC: disminución del sensorio,
nivel de conciencia, potenciación de efecto anestésico.
OPIODES Fentanil, se debe ajustar la dosis en cada
paciente en forma particular. Los efectos adversos deben anticiparse La potencia del fentanil es 100 veces mayor
que la morfina. Es depresor respiratorio. Disminuye el gasto cardiaco, la P.A. Potencia el efecto residual de los
anestésicos. Exigencia de monitoreo.
OPIODES En el paciente hipovolémico o hipotenso
se retrasa la absorción. El personal médico y de enfermería debe
estar informado del uso durante el operatorio para tomar medidas pertinentes
La hipotermia disminuye el metabolismo de estas drogas.
La vía intravenosa tiene rápido comienzo de acción.
Consideraciones especiales El fentanil comienza a actuar a los 2
minutos, su efecto máximo a los 5 minutos (depresión respiratoria), su duración es de 25-30 minutos.
La morfina tiene un comienzo de acción de 15 a 30 minutos (liposoluble), su efecto máximo tarda 30 a 40 minutos y su duración de efecto es de 30 a 150 minutos (depresión respiratoria), meperidina, nalbufina.
Consideraciones especialesLos DAINES (ketorolaco, diclofenaco,
dipirona). Ketorolaco, inicio de efecto de 5 a 10
minutos, efecto máximo 30 a 40 minutos. Diclofenaco, inicio de efecto de 5 a 10
minutos, efecto máximo de 60 a 90 minutos.
Dipirona, inicio de efecto de 10 minutos y dura de 30 a 40 minutos.
No deprimen la respiración.
Consideraciones especiales
El tramadol actúa sobre los neurotrasmisores serotonina, endorfina, n-d-metil aspartato.
Como efecto adverso produce nauseas y cierta irritación por vía endovenosa.
Dosis recomendadas de DAINE para el dolor postoperatorio
Diclofenaco
Dipirona
Ibuprofeno
Ketorolaco
0,5- 1 mg
10-15
4-20
0.5-1
4 a 6
4 a 6
6 a 8
6-8
60-100
60
40
3
Droga Mg/kg/dosis Intervalo Máximo
(Hs) diario
Dosis de Opiaceos
Morfina
Meperidina
TramadolPropoxifenclorhidrato
0.2-0.5 vía oral0.02-0.1 vía IV0.05-0.1 (carga)
+0.025-0.05 bolos)0.01-0.04 mg/kg/h
0.2-1 vía IV0.1-0.25 mg/kg/h
0.5-17-10
4 hrs.2-4 hrs
Lock out 15 min.
Infusion IV2 hrs
Infusion IV4-66-8
Droga Mg/kg/dosis Intervalo
Dosis de Opiaceos
Propoxifen
Fentanilo
Nalbufina
Codeina
1-2 vía oral
1-3mcgr/kg/h
0.1-0.4
0.5-1 vía oral
6-8 hrs
Infusión IV
4
4-6
Droga Mg/kg/dosis Intervalo
TRATAMIENTO DE DOLOR EN LA SRATRATAMIENTO DE DOLOR EN LA SRA
GRADO DE FARMACOS DOSIS
DOLORModerado a Morfina: 0.1-0.2 mg/kg I.V.
Intenso Demerol: 1-2 mg/kg I.V.
Fentanil: 1-2 mg/kg I.V.
Codeina: 0.5-1.0 mg/kg I.V.
TECNICAS DE ADMINISTRACION
Empezar con un ¼ de dosis y dosificar según el efecto
Observar al niño durante 30’Administrar 1-2 mg/kg de naloxona para
la depresion respiratoria y observar por lo menos 1 hora antes de dar el alta
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA SRA
Moderado - Paracetamol 0 -3 meses 40 mgrs
4-11 meses 80 mgrs 12-24 meses 120 mgrs >24 meses 5-10mg/kg7dosis
- Ketorolaco 1-2 mg/kgKetorolaco 1-2 mg/kg - Clonixinato de lisina >10 años- Clonixinato de lisina >10 años
- Metamizol >5 kgrs- Metamizol >5 kgrs - Solo vía I.M. Hasta el año
- Velocidad de inyección lenta - Shock
TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS
Droperidol 60-100 ug/kg IV/IM
Difenhidramina 0.75-1.0 mg/kg IV/IM
Prometacina 0.25-0.5 mg/kg IM
Metoclopramida 0.1-0.15 mg/kg IV
PROBLEMAS COMUNES EN LA SRA
Hipoxia: Oxigenoterapia oximetro, intubación ? Corrección de factores
predisponentes
Hipercapnia: Hipoventilacion, paciente agitado o | hipertermia, estimular al niño
Ventilación asistida reintubar.
Problemas CV: Bradicardia, taquicardia, hipotensión hipertensión.
Hipotermia
CRITERIOS DE ALTA
Puntuación Aldrete Puntuación Steward Reflejos vías respiratorias Estabilidad hemodinámica Dolor controlado Nivel de conciencia Control de naúseas y vómitos
Anestesicos LocalesEl manejo de dolor postoperatorio
contempla el uso de anestésicos.Lidocaina al 1%-2% es el de elección.Bupivacaina al 0.5%diluida al
50%,especialmente para manejo en cirugía toráccica.
Catéteres:epidural,toráccicos,.Bloqueos,e infiltraciones.
Consideraciones especiales Se debe prescribir el analgèsico
evaluando riesgo beneficio. El uso de Ketorolaco en lactantes y niños
menores de 5 años no se recomienda,una alternativa en nuestro medio es el Clonixinato de lisina.acetoaminofén,
Personal informado y adiestrado en U.R. Pacientes que toman anlgésicos previo a
cirugia deben suspenderse de 24-48 hrs (ketorolaco) aspirina 3 semanas antes(tromboxane)
Aplicación de primera dosis en sala de operaciones.
Anestesicos localesEl procedimiento de bloqueo e
infiltracion permiten un mejor despertar y recuperación del paciente pediátrico.
Permite mejor control del dolor.Potencia el efecto de analgesia al iniciar
el analgésico endovenoso o intramuscular.